三起事故教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)分享剖析

1、集團(tuán)公司事故案例經(jīng)驗(yàn)分享,2013年3月,一、吉林油田分公司“1.22”亡人事故,吉林油田分公司“1.22”亡人事故,1、事故經(jīng)過(guò)---2012年12月1日起，吉林油田建設(shè)公司承擔(dān)XX天然氣管線(xiàn)敷設(shè)工程，施工過(guò)程中需要穿越油區(qū)輸油管線(xiàn)；---因工程設(shè)計(jì)中未能提供準(zhǔn)確穿越點(diǎn)且施工組織工序不合理，在新管線(xiàn)305-0137焊口附近需要再次切割管線(xiàn)后實(shí)施穿越，然后在溝內(nèi)組對(duì)焊接；---2013年1月22日8時(shí)30分，該公司安裝一隊(duì)二班

2、三名員工開(kāi)始作業(yè)，其中一人作業(yè)一人鋪設(shè)一人輔助。在沒(méi)有做好管線(xiàn)固定的情況下，焊工穆某開(kāi)始切割管線(xiàn)；---在切割完靠近管溝一側(cè)的管壁后跨過(guò)管線(xiàn)轉(zhuǎn)身切割另一側(cè)管壁，未注意到乙炔、氧氣軟管搭在管線(xiàn)上并對(duì)其形成纏繞，此時(shí)工程監(jiān)理不在現(xiàn)場(chǎng)，且同組負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的員工也未注意到此情況。---切斷后的管線(xiàn)因近處已埋地，管線(xiàn)在本體應(yīng)力作用下失去控制彈起，掛住纏繞在穆某身側(cè)的乙炔、氧氣管，將其帶入管溝，管線(xiàn)在繼續(xù)碰撞管溝壁后落下，砸在其頭部造成開(kāi)放性損傷，

3、致使其死亡。,吉林油田分公司“1.22”亡人事故,2、暴露出的問(wèn)題 典型違章作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不夠、作業(yè)前未制定完善的防護(hù)措施、未按照管道施工作業(yè)規(guī)范要求施工、作業(yè)中缺乏有效的監(jiān)管。3、整改措施及要求1）利用工作安全分析等風(fēng)險(xiǎn)分析工具和方法，仔細(xì)查擺身邊的工作風(fēng)險(xiǎn)，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)控制措施并逐一落實(shí)；2）各類(lèi)工程項(xiàng)目在設(shè)計(jì)時(shí)就要做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、提示、制定措施等內(nèi)容，防患于未然；3）做好各類(lèi)施工作業(yè)的兩書(shū)一表、作業(yè)

4、許可、特殊作業(yè)票等現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)控制文件的編制、執(zhí)行、關(guān)閉工作，將能量隔離、上鎖掛簽等工具方法用好，做到現(xiàn)場(chǎng)管理“細(xì)、準(zhǔn)、實(shí)”不落空；4）從本起事故的原因中分析尋找培訓(xùn)中的缺漏項(xiàng)，完善有關(guān)培訓(xùn)和能力評(píng)估內(nèi)容，提高實(shí)操技能，養(yǎng)成良好習(xí)慣；5）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，嚴(yán)格各項(xiàng)流程措施的執(zhí)行，督促工程監(jiān)理，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督負(fù)起責(zé)任；6）完善審核內(nèi)容和手段，深入基層尋找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找到管理流程中的缺陷，幫組基層單位和員工分析、解決問(wèn)題，做好咨詢(xún)指導(dǎo)工作。

5、,幾點(diǎn)思考與延伸,如果作業(yè)前認(rèn)真開(kāi)展工作安全分析？如果監(jiān)護(hù)人員盡職盡責(zé)、經(jīng)驗(yàn)豐富？作業(yè)人員本身的危害識(shí)別能力？安全管理沒(méi)有如果 … …,技術(shù)部的安全管理“紅線(xiàn)”（相關(guān)聯(lián)） :非常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)未開(kāi)展工作安全分析無(wú)監(jiān)護(hù)作業(yè)或作業(yè)人員擅離職守未對(duì)臨時(shí)承包商進(jìn)行三級(jí)培訓(xùn)及考核,二、遼陽(yáng)石化熱電廠(chǎng)“1.25”亡人事故,遼陽(yáng)石化熱電廠(chǎng)“1.25”亡人事故,1、事故裝置及工藝流程簡(jiǎn)介 遼陽(yáng)石化熱電廠(chǎng)是以供熱為主、發(fā)電為輔的企業(yè)自

6、備電廠(chǎng)，下設(shè)除灰車(chē)間，主要承擔(dān)電廠(chǎng)的排渣、除灰、脫硫除塵任務(wù)，事故發(fā)生地點(diǎn)為除灰車(chē)間3#煙氣脫硫裝置。,3#煙氣脫硫裝置流程圖,,事故點(diǎn)：布袋除塵器,遼陽(yáng)石化熱電廠(chǎng)“1.25”亡人事故,2、事故經(jīng)過(guò)---2013年1月24日17時(shí)，除灰車(chē)間脫硫運(yùn)行四班正常進(jìn)行交接班，裝置運(yùn)行正常；---19時(shí)30分--20時(shí)，鍋爐車(chē)間反映3#鍋爐爐膛壓力略有波動(dòng)，3#爐主操和當(dāng)班值長(zhǎng)分別打電話(huà)詢(xún)問(wèn)3#脫硫裝置是否有異常，3#脫硫裝置主操認(rèn)真檢查后，

7、確認(rèn)無(wú)異常，及時(shí)回復(fù)并告知班長(zhǎng)石春輝；---1月25日0時(shí)45分，除灰脫硫運(yùn)行5班班長(zhǎng)孫大海交接班時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)四班班長(zhǎng)石春輝；---3時(shí)40分，發(fā)現(xiàn)石春輝躺在后除塵器人孔內(nèi)，經(jīng)遼化醫(yī)院確認(rèn)已經(jīng)死亡；事故原因正在調(diào)查中……,可能原因分析：違章作業(yè)，受限空間未執(zhí)行作業(yè)許可程序，未進(jìn)行氣體檢測(cè)，死亡原因?yàn)橹舷ⅰ?,,幾點(diǎn)思考與延伸,油田公司保命條款第一條：未經(jīng)許可進(jìn)入受限空間油田公司保命條款第四條：未執(zhí)行上鎖掛簽程序

8、 （受限空間的門(mén)沒(méi)有上鎖隔離）單人巡檢或值班：不能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)操作崗位員工對(duì)屬地內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防范控制措施不清楚工作班成員之間的相互關(guān)照、相互提醒的氛圍,三、四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,1、事故經(jīng)過(guò)---10：30分生產(chǎn)一部操作員鄭永菁與雷強(qiáng)，到距地面13.2米的三層平臺(tái)上做氣密性實(shí)驗(yàn)，鄭永菁蹲在右圖所示的作業(yè)點(diǎn)，用F扳手操作左圖所示的閥門(mén)（

9、此閥門(mén)手輪中心距平臺(tái)外邊緣0.6米，手輪中心低于平臺(tái)0.2米），在操作過(guò)程中扳手滑落，防護(hù)欄護(hù)帶一端外傾，防護(hù)失效，鄭永菁沖出了護(hù)欄，經(jīng)底側(cè)閥蓋外彈后，砸在底層8.35米平臺(tái)的護(hù)欄上，將護(hù)欄一端扁鐵砸開(kāi)，墜至地面；---10:40分救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將傷者送至醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,,墜落處,,落地點(diǎn),四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,2、原因分析1）設(shè)計(jì)單位沒(méi)有按照設(shè)計(jì)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)

10、，閥門(mén)的操作與設(shè)計(jì)的平臺(tái)不匹配，對(duì)操作員起不到保護(hù)作用；2）施工單位沒(méi)有按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行施工，操作平臺(tái)的護(hù)欄不完善，護(hù)欄虛搭，不能起到安全防護(hù)作用；3）四川石化對(duì)“三查四定”時(shí)發(fā)現(xiàn)的平臺(tái)設(shè)置問(wèn)題，與設(shè)計(jì)院溝通后，沒(méi)有及時(shí)跟蹤問(wèn)題徹底完成整改；4）操作人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，為了完成任務(wù)，高處臨邊作業(yè)未采取有效防護(hù)措施3、暴露出的問(wèn)題（人為、管理因素） 企業(yè)管理存在死角，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)隱患排除不全不細(xì)，員工安全意識(shí)不

11、夠，對(duì)本崗位的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在現(xiàn)場(chǎng)操作中存在違章的僥幸心理等。,四川石化生產(chǎn)一部“1.28”高空墜落事故,4、糾正措施及工作要求1）及時(shí)消除設(shè)計(jì)和施工隱患；2）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，深入排查隱患；3）嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)規(guī)章制度；4）加強(qiáng)基層班組管理；5）深化車(chē)間和班組安全教育；6）強(qiáng)化偏遠(yuǎn)崗位和輔助系統(tǒng)的管控；7）深入開(kāi)展HSE審核和問(wèn)題整改。,幾點(diǎn)思考與延伸,工藝安全管理要素之一：設(shè)計(jì)與施工工藝安全管理要素之二：質(zhì)量保證油田公

12、司保命條款第一條：未經(jīng)許可進(jìn)入受限空間油田公司保命條款第三條：無(wú)防護(hù)進(jìn)行高處作業(yè)（作業(yè)時(shí)重心越過(guò)護(hù)欄，護(hù)欄失去防護(hù)作用，應(yīng)采取防護(hù)進(jìn)行邊緣限制或使用安全帶限制）作業(yè)人員本身的危害識(shí)別能力考慮：這樣的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)是否需要監(jiān)護(hù)人？提示：發(fā)電隊(duì)也存在多處身體跨越護(hù)欄操作閥門(mén) 測(cè)試作業(yè)隊(duì)井上平臺(tái)作業(yè)偶爾也存在身體跨越護(hù)欄的行為,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估與防范措施？,溫故而知新,油田公司保命條款1. 未經(jīng)許可進(jìn)入受限空間 2. 未經(jīng)檢測(cè)

13、進(jìn)行動(dòng)火作業(yè) 3. 無(wú)防護(hù)進(jìn)行高處作業(yè) 4. 未執(zhí)行上鎖掛簽程序 5. 酒后駕車(chē)和不系安全帶 6. 發(fā)現(xiàn)溢流未立即關(guān)井， 懷疑溢流未關(guān)井檢查,油田公司安全理念安全以人為本安全源于基礎(chǔ)安全始于真相安全沒(méi)有借口安全不分內(nèi)外安全永無(wú)止境,技術(shù)部十二條安全管理“紅線(xiàn)”,違反上述安全管理“紅線(xiàn)”者，單位取消全年HSE相關(guān)的先進(jìn)評(píng)選資格，年度HSE考核成績(jī)扣2分；承包商單位記不良HSE記錄一次；個(gè)人取消安全資質(zhì)證，重新培訓(xùn)

14、取證。觸犯油田安全禁令或相關(guān)條款，執(zhí)行油田考核處罰規(guī)定。,違反HSE管理原則、反違章禁令、保命條款及交通安全三準(zhǔn)則；未對(duì)承包商進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)及考核；非常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)未開(kāi)展工作安全分析；工作票簽發(fā)人未到現(xiàn)場(chǎng)簽發(fā)；無(wú)監(jiān)護(hù)作業(yè)或?qū)Ｘ?zé)監(jiān)護(hù)人擅離職守；未經(jīng)許可擴(kuò)大工作范圍或變更安全措施；未經(jīng)許可擅自解鎖或其它能量隔離設(shè)施；未經(jīng)授權(quán)擔(dān)任電力系統(tǒng)“三種人”；未執(zhí)行“唱票復(fù)誦”制度；安全工護(hù)具未經(jīng)檢驗(yàn)或使用前未檢查；電源反饋點(diǎn)未進(jìn)行