核技術(shù)利用單位輻射安全許可證核發(fā)-包頭市環(huán)境保護(hù)局

1、輻射安全許可證申請表申請文號：文號：申請單位（蓋章）申請日期國家環(huán)境保護(hù)總局制受理受理編號：號：受理日期：受理日期：年月日輻射工作單位基本情況申請單位名稱申請單位地址郵編名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人工作場所名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請活動的種類和范圍所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)

2、境影響評價(jià)文件；□3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；□4.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法