員工商業(yè)保險

1、XXXXX員工商業(yè)保險服務(wù)宣導(dǎo),XXXXX保險有限公司2010,,基本保障介紹,2016 員工商業(yè)保險簡介,客服、理賠介紹,注意事項(xiàng),保險服務(wù),注：本課件有效期同保險期限，如有紕漏以合同協(xié)議為準(zhǔn)。,,保險服務(wù)簡介,,專業(yè)簡單快捷,多層級服務(wù)渠道,保險項(xiàng)目查詢、咨詢,登錄華潤保： www.XXXXX.com使用企業(yè)員工認(rèn)證注冊為會員，即可查詢到個人團(tuán)體保障項(xiàng)目。技術(shù)支持熱線：400-00000000,微信客服公眾號：XXXXX

2、（掃描二維碼）,,基本保障介紹,2016 員工商業(yè)保險簡介,客服、理賠介紹,注意事項(xiàng),保障方案：,險種介紹,保障人群：正式在崗職工及其家屬（連帶被保險人為20－75周歲能正常工作和生活的主被保險人的配偶、父母以及出生滿30天以上子女，嬰兒出生需滿30天并已健康出院）。,,門/急診醫(yī)療,住院津貼,重大疾病,疾病身故,意外傷殘,住院醫(yī)療,意外身故,交通工具保險,員工保險方案,基本保障介紹-家屬保險方案,基本保障介紹-重大疾病種類,基本保障介

3、紹-就診注意點(diǎn),醫(yī)療保險在就診時需注意：,1.公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診（建議二級及二級以上）,2.建議持卡就診（無論醫(yī)?？▊€人賬戶是否有余額）,,,除外醫(yī)院/除外醫(yī)院區(qū)域：外賓病區(qū)、特需門診、特診病區(qū)、特診病房和高干病房或其同類病區(qū)及病房，康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、非醫(yī)保定點(diǎn)的民辦醫(yī)院、私人診所、按摩醫(yī)院、醫(yī)院掛床等相關(guān)費(fèi)用。,,基本保障介紹,2016 員工商業(yè)保險簡介,客服、理賠介紹,注意事項(xiàng),客服人員聯(lián)絡(luò),注：XXXX,理賠報銷流程介紹-理

4、賠服務(wù)方式及頻率,服務(wù)方式：各大區(qū)/項(xiàng)目的人力資源部定期通知員工，統(tǒng)一安排客服人員前往指定地點(diǎn)進(jìn)行保險咨詢、收取理賠資料。郵寄服務(wù)：可直接郵寄至保險公司 ： 地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 郵編：XXXXXXXX 公司名稱：XXXXXX養(yǎng)老保險股份有限公司江蘇分公司聯(lián)系人：陳XXXX聯(lián)系電話：010-XXXXX遠(yuǎn)程自助理賠：員工掃碼下載理賠自助軟件，在手機(jī)端完成理

5、賠。（500元以下理賠案件，免提交任何資料。500元以上案件手機(jī)端仍然可受理，但是需提交醫(yī)療票據(jù)原件后進(jìn)行賠付。）,理賠報銷流程介紹-理賠申請書模板,理賠報銷流程介紹-發(fā)票示例,報銷部分：個人帳戶支付+個人支付金額統(tǒng)籌支付及全額自費(fèi)不屬于醫(yī)療理賠范圍（其它未說明的以協(xié)議為準(zhǔn)）,理賠報銷流程介紹-理賠流程,持醫(yī)?？ㄇ巴付ㄡt(yī)院就醫(yī),遞交理賠材料,等待保險公司反饋,申請審核通過,材料遺漏補(bǔ)全,申請不符要求,15個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)賬,補(bǔ)充材料

6、后重新提交,拒賠，退還材料,情況1,情況2,情況3,理賠報銷流程介紹-傳統(tǒng)模式,優(yōu)勢：現(xiàn)場溝通，一次通知，快速賠付，及時獲知,理賠報銷流程介紹-自助理賠,自助理賠APP下載：,自助理賠申請：,理賠報銷流程介紹-投訴途徑,（1） XXXX專項(xiàng)投訴熱線：我公司向員工提供全國服務(wù)XXXXX投訴熱線，投訴事項(xiàng)轉(zhuǎn)交我公司專設(shè)部門專人處理；（2）理賠現(xiàn)場溝通會：我公司將不定期舉辦理賠現(xiàn)場溝通會，收集員工投訴意見，并根據(jù)投訴意見給出解決方案；（3

7、）投訴爭議處理：在接到投訴案件后由專人聯(lián)系投訴人，具體了解投訴事項(xiàng)出提出解決方案。（4）XXXX保險經(jīng)紀(jì)熱線：4008888888,,基本保障介紹,2016 員工商業(yè)保險簡介,客服、理賠介紹,注意事項(xiàng),因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人意外身故、傷殘的及疾病身故、重大疾病的保險人不承擔(dān)保險責(zé)任：投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；

8、被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車（機(jī)動車沒有按時進(jìn)行年檢的情況除外）；戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；被保險人因妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩（含剖宮產(chǎn)）導(dǎo)致的傷害；被保險人因醫(yī)療事故、藥物過敏或精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》確定）導(dǎo)致的傷害；被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但

9、按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動(事故發(fā)生在合規(guī)經(jīng)營場所除外)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病（經(jīng)輸血導(dǎo)致的除外）；遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常；,除外責(zé)任,因下列情形之一，造成被保險人綜合醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導(dǎo)致的；精神病或精神分裂及

10、其他先天性缺陷或疾病；被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床等治療；皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項(xiàng)目的治療；矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項(xiàng)目；如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目：如體檢、疾病普查等項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)

11、或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如足部反射推拿療法、健身按摩等項(xiàng)目；驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器；弱視、斜視、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；各種不孕不育癥、性功能障礙；不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥（若有女性生育責(zé)任另有約定參照則以其為準(zhǔn)）； 整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故所致的相關(guān)；被保險人在非保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；被保險人出

12、險日在保險協(xié)議有效期外而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在中國境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；非本協(xié)議約定的急診情況在急診治療的費(fèi)用；代配藥、外配藥；無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；索賠時未同時提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價格處方的。,除外責(zé)任,理賠注意事項(xiàng),保障區(qū)域： 疾病住院費(fèi)用醫(yī)療保險責(zé)任、疾病門診費(fèi)用醫(yī)療保險責(zé)任保險區(qū)域?yàn)橹腥A人民共和國境內(nèi)（不含香港、澳門和臺灣

13、地區(qū)）； 就診醫(yī)院： 疾病門急診、疾病住院保障就醫(yī)范圍：中國大陸（不含港、澳、臺）社保定點(diǎn)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院、社康中心），不 包括診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 意外醫(yī)療：中國大陸（含港、澳、臺）定點(diǎn)醫(yī)院 就醫(yī)要求： 員工住院就診時盡量使用社?？ň驮\，未使用社保住院的員工先行至社保中心分割后提交資料申請補(bǔ)充住院醫(yī)療費(fèi)用報銷責(zé)任；報案時效要求： 對于員工發(fā)生重大疾病

14、、傷殘及身故的，需要在5個自然日內(nèi)通過我公司95511熱線進(jìn)行報案，或通知華潤保險經(jīng)紀(jì),理賠注意事項(xiàng),慢性病、特殊病種的員工：需先辦理門慢、門特手續(xù)。就診費(fèi)用需先進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，再進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷。非醫(yī)保所在地就醫(yī)（例如轉(zhuǎn)外就醫(yī)或長期駐外）：需要獲得所在地醫(yī)保部門批準(zhǔn)。異地費(fèi)用需先進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，再進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷。 單次就診用藥量（最多）：急診：3天；一般門診：7天；門診慢性病：14天；出院、出差帶藥：14天。對部分慢性?。ㄈ?/p>

15、高血壓、糖尿病、心臟?。┰\斷明確、病情穩(wěn)定，長期服用同一類藥物者，門診可酌情限1個月內(nèi)用量。中藥需依據(jù)醫(yī)保規(guī)定開藥?？床『蟊M快提交報銷材料：門急診建議在就診30天內(nèi)遞交，便于及時查漏補(bǔ)缺。 罹患重疾的員工，若要使用重疾醫(yī)療保額，需提前提交相關(guān)重疾確診材料,理賠常見問題,哪些是急診情況？急診的定義是由社會醫(yī)療保險制定的。急診指發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)：1）高熱（成人38.5度，小兒39.0度）；2）急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；3）

16、急性過敏性疾??；4）各種原因的休克、昏迷；癲癇發(fā)作；5）嚴(yán)重喘息、呼吸困難；6）急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；7）高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；8）各種原因所致急性出血；9）急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；10）各種急性中毒（如食物或者藥物中毒）；11）腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；12）各種有毒動物、昆蟲咬傷；13）五官及呼吸道食入異物；14）急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；15）兩個

17、月內(nèi)嬰兒疾患；16）其他危、急、重病。部隊(duì)醫(yī)院就診，可以理賠嗎？公立社保定點(diǎn)醫(yī)院即可。補(bǔ)充醫(yī)保報銷的藥品和治療涵蓋哪些范圍？補(bǔ)充醫(yī)療保險涵蓋醫(yī)保甲類和乙類(包括乙類自付部分）藥品和治療。具體種類可咨詢所在地市醫(yī)保管理部門。,理賠常見問題,中藥費(fèi)用是否能理賠？在符合補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)院就診，產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的中藥費(fèi)用可以理賠。特需門診和特殊門診的醫(yī)療費(fèi)用是不是能夠獲賠？ 特需門診指在一些醫(yī)院里，能夠享受優(yōu)先預(yù)約、獲得

18、較好服務(wù)但需要支付高于常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的門診。特需門診、特需住院的醫(yī)療費(fèi)用均不在補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠償范圍內(nèi)。 特殊門診是指為了充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險作用，滿足長期患慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的基本醫(yī)療需求，對符合規(guī)定的大病、慢性病，不需要住院且醫(yī)療費(fèi)用較高的大病和慢性病的人員在門診進(jìn)行診療的方式。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門辦理門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入手續(xù)后，特殊門診的醫(yī)療費(fèi)用包含在補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠償范圍內(nèi)，且賠償額度和賠償比例按照住院標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算。,理

19、賠常見問題,員工個人購買過商業(yè)保險，是否仍然能夠獲得補(bǔ)充醫(yī)療保險賠償？在醫(yī)療費(fèi)用報銷方面，補(bǔ)充醫(yī)療保險將按照約定比例報銷個人保險賠付后的剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用。理賠時請?zhí)峁┌l(fā)票復(fù)印件、上家保險公司理賠分割單及其他要求的理賠材料。異地就診，如何理賠？無論是轉(zhuǎn)外就醫(yī)還是長期駐外，均需報送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。完成備案手續(xù)后在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，首先到醫(yī)保所在地的醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算完成后持醫(yī)保結(jié)算分割單、發(fā)票復(fù)印件與其他理賠材料，一并提交給

20、補(bǔ)充醫(yī)保的保險公司進(jìn)行理賠。短期外出如在外地突發(fā)疾病或意外需要急診治療，治療結(jié)束后先回醫(yī)保所在地的醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，再遞交補(bǔ)充醫(yī)保保險公司進(jìn)行理賠。醫(yī)?？▊€人賬戶沒有錢了，也需要刷卡就診么？刷醫(yī)保要卡就診，一方面是保護(hù)員工利益，保障用藥和診療的正規(guī)性；二是只有刷過醫(yī)?？ǖ木驮\記錄和費(fèi)用，才可獲得補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付。所在城市門診醫(yī)生不寫病歷，怎么理賠？大部分正規(guī)醫(yī)院都要求帶病歷本就診，并且要求醫(yī)生在病歷上寫明病因、癥狀、檢查、初