咳血

1、咳血,任丘市人民醫(yī)院 急診科 —楊大雍,咳血：,占呼吸內(nèi)科門診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥之一,5%的咯血來自肺動脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大?？┭淖畛Ｒ娫蚴歉腥?，占60%-70% 美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、 結(jié)核8% 南非：感染性支氣管炎73%,一

2、、咳血的定義,喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。,● 大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致● 咯血量與病變的嚴重程度并不完全一致● 病情輕重需結(jié)合基礎疾病和臨床其他表現(xiàn),“痰” 顏色與性狀： 鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴張、 支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 粉紅色： 急性左心功能不全。 暗紅色： 肺梗塞。 鐵銹色： 肺炎（肺炎雙球菌性肺炎）。 磚紅色膠凍樣：肺炎（克

3、雷白桿菌肺炎）。,根據(jù)咳血量的多少：,痰中帶血：（絲、片、點、小塊狀） 血痰：（血與痰融合） 咳血：（主要為血液成分）,咳血量：,小量： <100ml/24小時 中等量：100-500ml/24小時 大量：標準不一，常用標準：500ml/24小時以上或一次咳血100—500ml,伴隨癥狀： 1、咳血伴發(fā)熱多見肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫，流行性出血熱，肺出血型鉤端螺旋體病，支氣管肺癌等

4、 2、咳血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎，肺結(jié)核，廢酸噻，支氣管肺癌等 3、咳血伴嗆咳多見于支氣管肺癌，支原體肺炎等 4、咳血伴濃痰多見于支氣管擴張、肺膿腫，空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等 5、咳血伴杵狀指多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等 6、咳血伴黃疸需注意鉤端螺旋體病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等,二、咳血的常見病因,（一）呼吸系統(tǒng)疾病： 1. 氣管、支氣管疾病

5、 氣管、支氣管腫瘤 支氣管異物 （良性或惡性） 支氣管擴張 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤 急、慢性支氣管炎 支氣管囊腫,2.肺部疾病： 肺結(jié)核 肺隔離癥 肺膿腫 肺曲菌病 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺挫傷 肺炎 特發(fā)性含

6、鐵血黃素沉著癥 塵肺 肺吸蟲病 肺血吸蟲病,,（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?肺栓塞 左房粘液瘤 原發(fā)性肺動脈高壓 纖維性縱膈炎伴肺靜 肺動靜脈瘺 脈阻塞 急性左心功能衰竭 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 二尖瓣狹窄 高血壓,常見病

7、因,（三）其他疾病： 血小板減少 Wegener肉芽腫 白血病 遺傳性毛細血管擴張癥 再生障礙性貧血 白塞病 血友病 子宮內(nèi)膜異位癥 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑使用過量 流行性出血熱 肺出血性鉤端螺旋體病 肺出血-腎炎綜合癥,年

8、齡： ● 青年人：肺結(jié)核、支氣管擴張、 肺膿腫、風心病。 ● 老年人：多考慮支氣管肺癌。,,三、咳血的機制： 支氣管疾病： 結(jié)核 支氣管擴張 支氣管癌 炎癥病變 侵蝕大血管壁

9、鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動脈瘤 咯血,,,,,,,,機制,肺部疾?。?肺結(jié)核 肺膿腫 肺癌 侵蝕、破壞血管（小動脈） 空洞內(nèi)假性動脈瘤

10、 咳血,,,,,,,機制,心血管疾?。?二尖瓣狹窄、左心衰 肺栓塞 肺靜脈壓力升高 肺動脈高壓 靜脈曲張破裂 支氣管動脈擴張、破裂 咳血,,,,,,,四、咳血的病因診斷,1、病史 、癥狀（伴隨癥狀）：2、體檢：

11、3、輔助檢查：,咯血需要進行的基本實驗室檢查,外周血細胞計數(shù)、分類計數(shù)、血小板計凝血功能測定：凝血酶原時間、部分凝血活原時間、 國際標準化比值尿常規(guī)痰細菌、真菌培養(yǎng)、痰病理細胞檢測PPD血氣分析胸部X線、胸部CT纖維支氣管鏡,（1）胸部X線,為診斷咳血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。 ▲ 常規(guī)胸片▲ 胸部高千伏攝影▲ 氣管、支氣管體層攝影,（2）

12、胸部CT 檢查技術：,1. 常規(guī)CT掃描 2. 高分辨率CT掃描（HRCT） 3. 螺旋CT掃描 4. 超高速CT掃描,常規(guī)CT掃描：,適應癥： ▲ 常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進一步定位、定性診斷 ▲ 常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內(nèi)病變者 ▲ 有助于選擇活檢部位，引導穿刺活檢 增強掃描：靜脈注射造影劑，增加對比度，有利于 血管和非血管組織或病變的

13、鑒別。,螺旋CT掃描：,1、檢查時間短，適用于急危重 2、對氣管、支氣管樹及管腔有清楚的顯示 3、對于微小病和轉(zhuǎn)移病有較好的發(fā)現(xiàn) 4、減少造影劑的用量 5、展現(xiàn)出病變的立體方位、深淺度便于定 位和手術,（3）纖維支氣管鏡： 明確出血的部位和出血的原因,★ 在咯血減少或少量咯血可隨時實行，大 量咯血時一般不宜進行檢查。 ★ 止血后1周內(nèi)進行，時

14、間太長不利于確定 出血部位。,纖維支氣管鏡檢查的作用：,＊ 可確定病灶及出血部位。＊ 對早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價值。＊ 對肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片 或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊ 對一些少見病有重要價值，如支氣管異物、 支氣管內(nèi)血管瘤等。＊ 治療。,纖維支氣管鏡檢查： 高度懷疑有肺

15、癌可能的及早行檢查,男性 年齡大于40歲 胸片或CT上有異常 有40年以上的吸煙史 每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上,五、鑒別診斷,與嘔血的鑒別,咳血和嘔血的鑒別要點,咳血 嘔血病史 呼吸道、肺或心臟病史 胃病、肝疾病史癥狀 咯血前有喉癢感、異物感， 嘔血前常感上腹不適 伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰 伴

16、嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式 咳出 嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì) 呈鮮紅色，常帶泡沫， 呈暗紅色?；煊惺澄?有痰液混合，呈堿性 呈酸性糞便顏色 一般正常，當咯血咽下時 嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便 有便,六、咳血的治療:,一般治療 藥物治療 非藥物治療 大咯血并發(fā)癥的治療,一般治療,1.臥床休息：避免搬動、

17、顛簸、患側(cè)臥位 2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥 3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加強護理：觀察出血量、生命體征、預防 大咯血的并發(fā)癥 5.吸氧：低流量吸氧,藥物治療： 1. 垂體后葉素 2. 血管擴張劑 3. 促凝血(止血)及抗纖溶藥,垂體后葉素：,是大咳血的首選藥物，療效迅速而顯著，故

18、有“內(nèi)科止血鉗”之稱。,用法：,大咳血： 25%葡萄糖液20～40ml 垂體后葉素6～12U 緩慢靜注咯血持續(xù): 5%葡萄糖液200～500m1反復咳血: 垂體后葉素12～24U 緩慢靜滴 ★ 用藥的速度根據(jù)臨床情況適當?shù)恼{(diào)整,副作用： 頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。 禁忌癥： 對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴重副反

19、應的患者應慎用或忌用。,血管擴張劑：,普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥 、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。,促凝血(止血)及抗纖溶藥:,血凝酶 魚精蛋白 酚磺乙胺 維生素K1 氨基己酸 對羧基芐胺 腎上腺色腙 中藥(三七、云南白藥)等。,外科治療：,適應癥： ① 24小時咳血量超過600m1，經(jīng)內(nèi)科治療無效 ② 反復大咳血，有發(fā)生窒息可能的患者　　 ③ 病變局限于一側(cè)肺，而

20、另一側(cè)肺無病灶或病 灶穩(wěn)定的患者　　 ④ 一般狀態(tài)可接受手術治療 ⑤ 有明確的出血部位 禁忌證: ①出血部位不能確定　　　　　 ②全身有出血傾向　　　　 ③全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活 量＜40% ，F(xiàn)EV1＜ 40 ％ 。,大咯血并發(fā)癥的治療：,咳血并休克的搶救咳血窒息的搶救咳血后肺不張的搶救,咳血并休克的搶救：,建立靜脈通路檢查血型、配血對于大咯血

21、病人即刻使用垂體后葉素等藥物治療補充血容量 輔助應用升壓藥物對有發(fā)生咯血休克危險的病人，早期考慮其它有效的止血措施，如手術治療、支氣管動脈栓塞等治療措施。,咳血窒息的搶救：,排除積血、保持呼吸道通暢 應用阿托品預防咯血窒息 吸氧 人工呼吸 呼吸興奮劑 加強止血治療,咳血后肺不張的搶救：,鼓勵病人咳嗽及體位引流。 霧化吸人支氣管擴張劑與化痰劑，以促進積 血排除。 同時行支氣管鏡檢查，并吸引排血，此法效