全膀胱切除護理查房

1、腹腔鏡下膀胱根治性切除護理查房,2017.8.22,1,,,概述,,,手術應用解剖,,,簡要手術步驟,,目錄,主要內(nèi)容,疾病相關知識,病例情況介紹,護理配合要點,,,,,全膀胱切除術在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側壁和血管的周圍組織（包括淋巴結和淋巴管）。,,概述,在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。,手術解剖結構,,膀胱

2、是儲存尿液的肌性囊狀器官，空虛時呈三棱錐體形，頂端尖細，朝向前上方，稱膀胱尖，并有臍正中韌帶與臍相連，底呈三角形，朝向后下方稱膀胱底，尖和底之間的大部分稱膀胱體，膀胱的下部變細，稱膀胱頸，在男性與前列腺相接觸，左右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間的區(qū)域稱膀胱三角。,手術解剖結構,,手術解剖結構,,手術解剖結構,,手術解剖結構,,病例情況介紹,病人姓名：何瑞華 性別：男 年齡：51 歲主訴：發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤20余天?，F(xiàn)病史：患者3年前在無明

3、顯誘因下出現(xiàn)全程肉眼血尿，血尿為淡紅色洗肉水樣,無長條形血凝塊排出。3年中，肉眼血尿反復出現(xiàn)，多飲水后消失。20天前住院檢查提示膀胱腫瘤。門診今擬“膀胱多發(fā)性腫瘤”收入院手術治療。體格檢查：T：36.5℃ P：84次/分 R：18次/分 BP：112/78mmHg ?？茩z查：神志清楚，皮膚完整無破損，雙腎區(qū)無隆起、無叩痛。雙側輸尿管行徑區(qū)無壓痛。恥骨上區(qū)無隆起，膀胱位于恥骨下，無壓痛。直腸指檢：括約肌緊張度正

4、常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄與壓痛，雙側睪丸及附睪未觸及異常，無壓痛，無陰囊腫脹。輔助檢查：CT及靜脈腎盂造影均考慮膀胱腫瘤,世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結腸癌之后，在女性惡性腫瘤亦排在十位以后。大部分膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉移性膀胱癌。

5、,疾病相關知識,疾病相關知識,致病的危險因素較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2-4倍。長期接觸工業(yè)化學產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的,疾病相關知識,,,,,腹部腫塊,,尿潴留、腎功能不全、貧血、尿路感染 等屬晚期癥狀,4,臨床表現(xiàn),,,血尿是膀胱癌最常見和最早

6、出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿,膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛,1,2,3,疾病相關知識,,膀胱癌的治療,根治性膀胱切除術保留膀胱治療,疾病相關知識,根治性膀胱切除術,基本手術指征為T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌。高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術無法控制的廣泛乳頭狀病變等挽救性膀胱全切除術的指征包括非手術治療無效、保留膀胱治

7、療后腫瘤復發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。,疾病相關知識,根治性膀胱切除術,輸尿管皮膚造口術,雙側輸尿管皮膚造口術,末端埋入皮下的輸尿管皮膚造口術,雙側輸尿管端端吻合的輸尿管皮膚造口術,,疾病相關知識,手術適應癥,肌層浸潤性膀胱移行細胞癌,復發(fā)性膀胱移行細胞癌,膀胱原位癌及膀胱非移行細胞癌,,疾病相關知識,,,手術禁忌癥,高?；颊甙閲乐匦姆渭膊?不能耐受手術的患者,疾病相關知識,手術并發(fā)癥,1.術后肺不張、低氧血癥2.心律失常3.皮下氣腫4

8、.吸入性肺炎,1.出血：背血管復合體出血、膀胱和前列腺側蒂出血、腹壁下動脈損傷出血2.直腸損傷、腸瘺3.閉孔神經(jīng)損傷4.海綿體損傷、血管損傷,與氣腹相關的并發(fā)癥,術中并發(fā)癥,簡要手術步驟,麻醉與體位：全身麻醉，氣管內(nèi)插管 體位：1、先膀胱截石位，行膀胱鏡檢查。2、20-30°頭低腳高位，雙手置于體側，乳頭上方寬膠帶固定，防止頭低腳高時患者向頭端下滑。臀部墊高，兩下肢稍分開。,簡要手術步驟,器械護士物品準備,常規(guī)物品

9、準備：輸尿管手術包、剖腹包、剖腹單、手術衣、小碗、臺毯、方巾、長吸引器皮管、短吸引器皮管、電刀頭、Lc套、石蠟油棉球、16號硅膠導尿管、引流袋、腹腔引流管、負壓球、黑導絲、病人粘貼褲、Y型沖洗管。特殊物品準備：30°鏡頭、Lc器械、后腹腔鏡附件、按壓式吸引器頭、分離鉗、金色結扎夾鉗、腔鏡下雙極電凝頭、長超刀、 12mm穿刺器*3、7號單極管、0/2倒刺線、0/4薇橋線、 3000ml生理鹽水液袋、膀胱鏡檢查器械、膀胱鏡0 &

10、#176;鏡頭。儀器準備：攝像系統(tǒng)、電刀、超聲刀,簡要手術步驟,簡要手術步驟,1．消毒、鋪單，連接好各種光源線、電凝線、建立氣腹，腹腔探查，放置穿刺器。,穿刺器放置位置鏡頭孔A：臍上緣10mm 穿刺器 操作孔B：麥氏點12mm穿刺器 操作孔C：反麥氏點12mm穿刺器 操作孔D：左側髂前上棘內(nèi)側3cm置入12mm穿刺器,簡要手術步驟,2、游離輸尿管及清掃雙側盆腔淋巴結：輸尿管跨髂血管處打開后腹膜，髂外動脈內(nèi)側游離輸尿管至膀胱入口

11、處，用無損傷抓鉗、超聲刀依次游離并切除左右髂內(nèi)外淋巴結和閉孔淋巴結，用取石鉗取出。,簡要手術步驟,3.游離膀胱兩側壁及底壁，游離出雙側輸精管及精囊，離斷輸精管，分離膀胱底部進入狄氏間隙，向下推開直腸，直至前列腺尖部。 4. 游離膀胱側韌帶及前列腺韌帶，離斷尿道，切除前列腺：用超刀離斷，切開膀胱頂部腹膜至恥骨后前列腺前間隙，打開盆底筋膜，游離前列腺尖部后， 2-0倒刺線縫合陰莖背靜脈復合體，離斷前列腺尖部及尿道，完整切除全膀胱。,簡要

12、手術步驟,,簡要手術步驟,,簡要手術步驟,,簡要手術步驟,,簡要手術步驟,,簡要手術步驟,,5.標本取出：臍下切口，縱行切開腹壁各層進入腹腔，取出切除的全膀胱。,簡要手術步驟,6．輸尿管腹壁造口：游離乙狀結腸系膜，將左側輸尿管從乙狀結腸后方穿過，雙側輸尿管內(nèi)分別插入F7單J管，造口0/4薇蕎線固定。,簡要手術步驟,,7．清點物品，縫合切口：盆腔放置乳膠管，清點器械紗布無誤，縫合切口。,護理配合要點,,,,,,,,,配合要點,,術中要嚴密

13、觀察患者各項生命體征，建立氣腹后（人工氣腹壓力不超過15mmHg），注意有無呼吸、循環(huán)異常和皮下氣腫的發(fā)生。,手術過程中巡回護士正確安置體位確保病人安全舒適，防止神經(jīng)損傷及壓瘡，隨時做好中轉開放手術準備。,術前訪視患者，評估患者情況，制定個性化護理。,麻醉前、切皮前、關閉腹腔前嚴格執(zhí)行三方核查制度。,檢查各項儀器設備，保證性能完好，手術間合理布局,護理配合要點,,,,,,,,,配合要點,攝像頭妥善放置，冷光源、電凝導索避免扭曲折壓。冷光