實(shí)踐技能6

1、30號(hào)題號(hào)題：患兒13歲，自幼發(fā)現(xiàn)“先天性心臟病――心房間隔缺損”，現(xiàn)來(lái)院進(jìn)一步診治（18分）。考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在心臟觸診和扣診檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意那些內(nèi)容？（3分）考生答：心臟觸診：應(yīng)注意心前區(qū)胸骨左緣有無(wú)抬舉樣搏動(dòng)（1分），有無(wú)震顫（1分）；心臟叩診：應(yīng)注意心界是否增大（1分）。（2）、考官令考生敘述心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容，正確描述并指出被檢查者心臟5個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置、名稱(chēng)，并做心臟聽(tīng)診順序演示（12分）。

2、A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、考生敘述心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（5分）心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、雜音（1分）、心包摩擦音（0.5分）和額外心音（0.5分）。C、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽(tīng)診區(qū)的名稱(chēng)及規(guī)范聽(tīng)診順序演示（5分）從二尖瓣區(qū)開(kāi)始（0.5分），位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，（又稱(chēng)心尖區(qū)）（0.5分）――肺動(dòng)脈區(qū)（0.5分），在胸骨左緣第二肋間（0.5分）――主動(dòng)脈瓣區(qū)（0.5分），位于胸骨右緣第二肋間

3、（0.5分）――主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（0.5分），在胸骨左緣第三肋間（0.5分）――三尖瓣區(qū)（0.5分），在胸骨左緣第45肋間（0.5分）。D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問(wèn)（3分）心尖區(qū)收縮期雜音記錄為“36”級(jí)是什么意思？能否判斷有器質(zhì)性心臟病？答：“36”分子“3”表示雜音響度為3級(jí)（1分），分母“6”級(jí)為雜音強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分級(jí)法（1分）?！?6”級(jí)雜音多為心臟有器質(zhì)性病變（1分）。31號(hào)題

4、號(hào)題：患者男性，35歲，15年前患過(guò)“感染性心內(nèi)膜炎”。近來(lái)，心悸頻發(fā)并出現(xiàn)胸痛，頭部、頸部覺(jué)血管跳動(dòng)。曾診斷為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”。今中午午睡起床突然暈厥一次，現(xiàn)來(lái)院急診（18分）?？荚嚺c評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在為患者做周?chē)荏w征檢查時(shí)，可能有那些體征發(fā)現(xiàn)？（3分）考生答：周?chē)荏w征：可能有頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯（0.5分）、有水沖脈（0.5分）及毛細(xì)血管搏動(dòng)周?chē)苷鳎?分）；股動(dòng)脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙

5、重雜音（1分）。（2）、考官指定考生做心濁音界叩診（在被檢查者人體上操作）（12分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（0.5分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心

6、尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始叩診（1分），由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)（1分）。并測(cè)量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人心濁音界基本相符?？忌穑孩俑共客庑危浩教埂枷葸€是膨?。?.5分）；腹式呼吸運(yùn)動(dòng)（0.5分）；腹壁靜脈有無(wú)充盈或曲張（0.5分）；胃腸型和蠕動(dòng)波（0.5分）；腹

7、壁其他情況（皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無(wú)蠕動(dòng)等，答出2項(xiàng)得1分）（2）、考生做腹部視診檢查（在被檢查者人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來(lái)源和其血流方向（邊操作演示邊口述）（12分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、視診方法正確（5分）；檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平

8、面同水平（1分），自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）。C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確（5分）考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上（1分），然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約34cm）放松該手指（1分），另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），則可看出血流方向。D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(

9、3)提問(wèn)（3分）門(mén)脈高壓顯著時(shí)，腹部可見(jiàn)怎樣的腹壁靜脈曲張？并可常在此聽(tīng)到什么聲音？答：腹部可見(jiàn)一簇以臍為中心向四周放射曲張靜脈，有人形容為“水母頭”（2分）。常在此可聽(tīng)到靜脈血管雜音（1分）。34號(hào)題號(hào)題：患者男性，65歲，近一周來(lái)漸覺(jué)腹脹、腹痛，三天無(wú)便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進(jìn)食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來(lái)院就診。（18分）考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問(wèn)：你作為接診該病人的醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)

10、容？（3分）考生答：腹部觸診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度（1分），有無(wú)壓痛、反跳痛（1分），有無(wú)腹部包塊（1分）。（2）、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診（觸診注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、腹部觸診（淺部觸診）（6分）?檢查手法正確（5分）；檢查者立于被檢查者的右側(cè)（1分），檢查者應(yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短（1分），前

11、臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診（1分）。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）。?腹部觸診檢查順序正確（1分）；一般先從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位C、腹部包塊觸診（4分）?深部滑行觸診法（2分）檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊