機(jī)構(gòu)自我聲明書entityself-certification

1、機(jī)構(gòu)自我聲明書機(jī)構(gòu)自我聲明書EntitySelfCertification(所有數(shù)據(jù)必須填寫Allinfmationmustbecompleted)第一部分第一部分Section1中文名稱ChineseName英文名稱EnglishName公司注冊(cè)地Placeofincpation注冊(cè)辦事處地址RegisteredOfficeAddress公司營(yíng)運(yùn)地址BusinessAddress商業(yè)登記證公司注冊(cè)證明書號(hào)碼BusinessRegist

2、rationCertificateofIncpationNo.第二部分第二部分Section2美國(guó)外國(guó)賬戶稅務(wù)合規(guī)法案分類USFeignAccountTaxComplianceAct(“FATCA”)classification□美國(guó)機(jī)構(gòu)美國(guó)機(jī)構(gòu)U.S.Entity(W900)該機(jī)構(gòu)在美國(guó)注冊(cè)或是根據(jù)美國(guó)法例成立TheEntityisregisteredintheU.S.establishedunderlawsoftheU.S.貴公司是

3、否豁免于FATCA申報(bào)是Yes否NoIstheCompanyanexemptfromFATCArepting□(W901)□(W900)請(qǐng)?zhí)峁┰摍C(jī)構(gòu)之美國(guó)納稅人編號(hào)PleaseprovidetheEntity’sUSTaxpayerIdentificationNumber(TIN)□非美國(guó)金融機(jī)構(gòu)非美國(guó)金融機(jī)構(gòu)NonU.S.FinancialInstitution(FFI)該機(jī)構(gòu)為美國(guó)以外地區(qū)成立之金融機(jī)構(gòu)TheEntityisafin

4、ancialinstitutionregisteredestablishedoutsidetheU.S.請(qǐng)?zhí)峁┰摍C(jī)構(gòu)之全球中介人編號(hào)(W801)PleaseprovidetheEntity’sGlobalIntermediaryIdentificationNumber(GIIN)如未能提供全球中介人編號(hào)，請(qǐng)?zhí)峁┰撛騃ftheEntitydoesnothaveaGIINpleaseprovidethereason□該機(jī)構(gòu)已向美國(guó)國(guó)稅局注

5、冊(cè)，但目前未收到全球中介人編號(hào)(W801InputGIINlater)TheEntityhasbeenregisteredwiththeInternalRevenueServicebuttheGIINisnotyetreceived□該機(jī)構(gòu)為認(rèn)證視為合規(guī)的非美國(guó)金融機(jī)構(gòu)(W802)TheEntityisaCertifieddeemedcompliantFFI□該機(jī)構(gòu)為不參與的非美國(guó)金融機(jī)構(gòu)(W803)TheEntityisaNonpar

6、ticipatingFFI□該機(jī)構(gòu)為記錄擁有人的非美國(guó)金融機(jī)構(gòu)(注1)(W804)TheEntityisanOwnerDocumentedFFI(Note1)□該機(jī)構(gòu)為豁免受益人(W806)TheEntityisanExemptBeneficialOwner□其他(請(qǐng)列明)(depends)Other(Pleasespecify)：CLMF012(082017)保單編號(hào)PolicyNumber(s)致:中銀集團(tuán)人壽保險(xiǎn)有限公司To:BO

7、CGroupLifeAssuranceCompanyLimited我們確認(rèn)以上所提供的數(shù)據(jù)是真實(shí)、準(zhǔn)確以及完整。Weherebyconfirmtheinfmationprovidedaboveistrueaccuratecomplete.我們同意貴公司可使用及披露我們的資料(不論是在上述提供的或由貴公司于之前或?qū)?lái)獲得的)，以遵守任何適用法律或規(guī)例及其任何須承擔(dān)或獲施加與本地或海外之法定、監(jiān)管、政府、稅務(wù)、執(zhí)法或其他機(jī)構(gòu)或金融服務(wù)提供者

8、之自律監(jiān)管或行業(yè)團(tuán)體或組織之間的現(xiàn)有或?qū)?lái)之任何合約承諾或其他承諾(「承諾」)。WeconsenttotheCompanyusingdisclosingourdata(whetherprovidedaboveotherwiseobtainedbytheCompanypreviouslyinthefuture)fcompliancewithanyapplicablelawregulationanypresentfuturecontract

9、ualothercommitmentwithlocalfeignlegalregulatygovernmentaltaxlawenfcementotherauthitiesselfregulatyindustrybodiesassociationsoffinancialservicesproviders(“Commitment”).我們進(jìn)一步聲明，就我們向貴公司提供的資料之相關(guān)人士（下稱「該人士」），我們獲該人士授權(quán)確認(rèn)其同意貴公司可使

10、用及披露其個(gè)人資料(不論是在上述提供的或由貴公司于之前或?qū)?lái)獲得的)(「?jìng)€(gè)人資料」)作載于貴公司最新近的「資料政策通告」上的用途以遵守其任何須承擔(dān)或獲施加與的承諾。WefurtherdeclarethatwearedulyauthizedbytheindividualsregardingwhomwehaveprovidedinfmationtotheCompany(the“Individuals”eachan“Individual”)t

11、oconfirmthateachIndividualconsentstotheCompanyusingdisclosinghisherpersonaldata(whetherprovidedaboveotherwiseobtainedbytheCompanypreviouslyinthefuture)(“PersonalData”)fthepurpose(s)asshownintheCompany’slatest“DataPolicyN

12、otice”fcompliancewiththeCommitment.我們明白如不給予以上同意，可能會(huì)導(dǎo)致貴公司無(wú)法向我們提供服務(wù)。WeunderstthattheCompanymaybepreventedfromprovidinguswithserviceswithouttheaboveconsent.我們同意貴公司可按適用的法律、法規(guī)、指令和承諾在我們的保單中扣留相關(guān)所須的金額款項(xiàng)。WeagreethattheCompanymayw

13、ithholdfromourpolicy(ies)suchamountsasmayberequiredaccdingtoapplicablelawsregulationsdirectivesCommitment.我們保證我們向貴公司提供的任何數(shù)據(jù)如有變更，我們會(huì)于三十日內(nèi)通知貴公司。WeundertaketonotifytheCompanywithin30calendardaysifthereisanychangeintheinfmat

14、ionwhichwehaveprovidedtotheCompany.本人代表Fonbehalfof(機(jī)構(gòu)名稱NameofEntity)簽署及公司蓋印SignaturewithCompanyChop(由獨(dú)資經(jīng)營(yíng)者、合伙人、注冊(cè)司理人或被授權(quán)人簽署。請(qǐng)以留存本公司的印鑒式樣簽署)(Signedbysoleproprietpartnerregisteredmanagerauthizedsignaty.Pleasesigninthesamef