企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)信息采集表

1、企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)信息采集表企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)信息采集表一、基本信息一、基本信息單位名稱單位名稱行政區(qū)域行政區(qū)域市縣（區(qū)，市）縣（區(qū)，市）鎮(zhèn)（街）鎮(zhèn)（街）村（居）村（居）工商注冊(cè)號(hào)工商注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)地址注冊(cè)地址生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址辦公地址辦公地址郵政編碼郵政編碼法定代表人法定代表人手機(jī)電話手機(jī)電話成立日期成立日期注冊(cè)資本（萬(wàn)元）注冊(cè)資本（萬(wàn)元）經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)范圍從業(yè)人數(shù)從業(yè)人數(shù)（人）（人）年?duì)I業(yè)收年?duì)I業(yè)收入（萬(wàn)入（萬(wàn)元

2、）元）企業(yè)規(guī)模企業(yè)規(guī)?！醮笮汀醮笮汀踔行汀踔行汀跣⌒汀跣⌒汀跷⑿汀跷⑿退鶎傩袠I(yè)所屬行業(yè)行業(yè)行政主管部門行業(yè)行政主管部門注冊(cè)類型注冊(cè)類型生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2m2）本單位和上下本單位和上下級(jí)單位組織關(guān)級(jí)單位組織關(guān)系圖系圖（上傳文件）（上傳文件）本單位平面圖本單位平面圖和四周位置圖和四周位置圖（上傳文件）（上傳文件）二、安全生產(chǎn)管理信息二、安全生產(chǎn)管理信息（一）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（一）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)序號(hào)序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)名稱職

3、責(zé)職責(zé)成員成員12…（二）安全生產(chǎn)管理制度（二）安全生產(chǎn)管理制度序號(hào)序號(hào)制度文件名稱制度文件名稱上傳文件上傳文件12…（三）安全生產(chǎn)責(zé)任人（三）安全生產(chǎn)責(zé)任人序號(hào)序號(hào)責(zé)任劃分責(zé)任劃分姓名姓名職務(wù)職務(wù)職責(zé)職責(zé)聯(lián)系電話聯(lián)系電話持有的安全生產(chǎn)持有的安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書(shū)培訓(xùn)合格證書(shū)（證號(hào)和有效（證號(hào)和有效期）期）1主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人（第一負(fù)責(zé)（第一負(fù)責(zé)人）人）…（十）安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)信息（十）安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)信息序號(hào)序號(hào)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱執(zhí)行標(biāo)

4、準(zhǔn)名稱認(rèn)定等級(jí)認(rèn)定等級(jí)認(rèn)定期限認(rèn)定期限評(píng)審單位評(píng)審單位評(píng)審組織單位評(píng)審組織單位是否頒發(fā)證書(shū)牌匾是否頒發(fā)證書(shū)牌匾12…（十一）安全生產(chǎn)投入信息（十一）安全生產(chǎn)投入信息序號(hào)序號(hào)時(shí)間時(shí)間投入額度投入額度投入領(lǐng)域投入領(lǐng)域取得成效取得成效12…（十二）工傷保險(xiǎn)繳納信息（十二）工傷保險(xiǎn)繳納信息應(yīng)繳納員工人數(shù)應(yīng)繳納員工人數(shù)實(shí)際繳納員工人數(shù)實(shí)際繳納員工人數(shù)（十三）安全生產(chǎn)獲獎(jiǎng)信息（十三）安全生產(chǎn)獲獎(jiǎng)信息序號(hào)序號(hào)獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容頒獎(jiǎng)單位頒

5、獎(jiǎng)單位獲獎(jiǎng)時(shí)間獲獎(jiǎng)時(shí)間12…（十四）安全生產(chǎn)行政處罰信息（十四）安全生產(chǎn)行政處罰信息序號(hào)序號(hào)處罰事項(xiàng)處罰事項(xiàng)處罰內(nèi)容處罰內(nèi)容執(zhí)法主體執(zhí)法主體執(zhí)行結(jié)果執(zhí)行結(jié)果處罰時(shí)間處罰時(shí)間12…（十五）安全生產(chǎn)事故信息（十五）安全生產(chǎn)事故信息序號(hào)序號(hào)事故類別事故類別事故概述事故概述發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間事故處理結(jié)果事故處理結(jié)果12…三、礦山企業(yè)專屬信息三、礦山企業(yè)專屬信息以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)證號(hào)采礦許可