慢性創(chuàng)面治療新技術新材料進展

1、慢性創(chuàng)面治療新技術新材料進展 慢性創(chuàng)面治療新技術新材料進展人體正常組織在損傷后的恢復組織解剖與功能完整性是一個及時有序的連續(xù)過程。臨床上根據(jù)愈合時間的長短把創(chuàng)面分為急性創(chuàng)面與慢性創(chuàng)面。在慢性創(chuàng)面中，機體正常的愈合過程受到干擾，時間延長，最終導致解剖和功能上的缺陷，由于沒有確切的時間分界，而且創(chuàng)面的病因，大小，部位以及患者的生理條件等的不同，愈合時間常有變化，一般認為長達6周~8周尚未愈合的創(chuàng)面可稱作慢性創(chuàng)面[1]。我國慢性創(chuàng)面在外科住院

2、病人中占1.5%-3.0%，估計每年因治療各種慢性創(chuàng)面而住院的患者約為100-150萬人,加上由于各種大手術導致的創(chuàng)傷，估計全國每年需要進行創(chuàng)面治療的患者大約在1000-2000萬人左右。慢性創(chuàng)面的治療會消耗大量的時間和金錢，而且結果往往不如人愿，因此對于慢性創(chuàng)面的治療急需要新的技術以及新的材料的應用。1 慢性創(chuàng)面的病理生理 慢性創(chuàng)面的病理生理1.1 細菌負荷 慢性創(chuàng)面的一個典型的特點是大量的細菌在創(chuàng)面增殖，這可能與創(chuàng)面長期的血運障礙，

3、氧氣供應減少有關，而這種細菌定殖過程成為細菌負荷 [2]。大量的臨床證據(jù)表明，無論感染的細菌為何種類型，只要組織中微生物數(shù)目到達或超過 106/g 就會明顯影響創(chuàng)面組織的愈合。而細菌負荷又會給創(chuàng)面帶來感染，從而加重創(chuàng)面的難愈程度。目前對于大量細菌或者其它微生物存在時，創(chuàng)面愈合過程受損的具體機制仍不甚了解，一些人認為生物膜的存在可能是影響創(chuàng)面愈合的因素之一[3]。1.2 缺氧 慢性創(chuàng)面往往合并局創(chuàng)面組織的供血不足，如糖尿病足，壓力性潰瘍

4、等，從而導致創(chuàng)面組織的缺氧，這可能是慢性創(chuàng)面形成的早期啟動因素之一，缺氧會損傷人體對于細菌正常的抵抗系統(tǒng)，從而增加機體對于感染的易感性[4]。可以看出缺氧和感染是惡性循環(huán)的，兩者共同引起并加劇了慢性創(chuàng)面的發(fā)生發(fā)展。1.3 創(chuàng)面細胞的改變 創(chuàng)面的正常愈合過程需要經(jīng)歷幾個確定的階段，炎癥期、增生期、塑型期，但慢性創(chuàng)面的愈合似乎沒有確定的時間框架。越來越多的證據(jù)顯示，慢性創(chuàng)面細胞的表型發(fā)生改變從而損害了其增殖、遷移能力。細胞因子與生長因子是由

5、不同細胞分泌的小多肽物質，細胞因子可以刺激血管生成與細胞增殖，影響細胞外基質的產(chǎn)生和降解，是炎性細胞和巨噬細胞的化學趨化性物質，因而可以促進創(chuàng)面的愈合，而在慢性創(chuàng)面，創(chuàng)面細胞對于細胞因子和生長因子的反應性降低，從而影響了創(chuàng)面的愈合。1.4 創(chuàng)面角質細胞遷移創(chuàng)面上皮化是愈合中不可缺少的一環(huán)．殘存在表皮基底層的角質形成細胞是上皮化的主要源泉。這些細胞對于損傷反應產(chǎn)生一系列功能變化：分離、遷移、增殖、分化和分層，損壞任何一個步驟都會影響上皮化

6、的形成。慢性創(chuàng)面中上皮化受損的機制還不是很清楚。上皮化損害到什么程度將會對愈合產(chǎn)生影響在不同的創(chuàng)面中也是不同的。因此缺乏上皮化不應是角質形成細胞有絲分裂的損害所致。事實上這些細胞并沒有遷移越過良好的肉芽組織，這是一個普遍的現(xiàn)象。壓力性潰瘍通常缺乏結締組織基質．但一旦有良好的肉芽組織，上皮化是不困難的。1.5 其它因素 如生長因子捕獲（這是關于慢性創(chuàng)面愈合機制的一種假說，即某些大分子甚至生長因子被限定在或“捕獲”入組織中，導致創(chuàng)面愈合的某

7、些關鍵性因子失活或分布異常），基質蛋白減少，部分蛋白降解酶活性增加等等。2 慢性創(chuàng)面的分類 慢性創(chuàng)面的分類 疾病、營養(yǎng)狀況以及用藥情況的評估，創(chuàng)面滲出物及位置的評估，創(chuàng)面感染情況的評估等等，根據(jù)評估的結果選擇正確的清創(chuàng)方法。3.2 封閉負壓引流技術封閉負壓引流技術（VAC）又稱真空輔助閉合療法，是近幾年來興起的一種促進創(chuàng)面愈合的前沿技術。該技術是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負壓狀態(tài)，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽生長

8、，減少細菌定植和繁殖，保持傷口環(huán)境濕潤，從而達到治療創(chuàng)面的目的。VAC 在慢性創(chuàng)面中應用目的是獲得清潔、新鮮的肉芽床，為用皮片、皮瓣覆蓋創(chuàng)造條件；在急性創(chuàng)面中應用則是縮小創(chuàng)面，獲得足量的肉芽組織，用簡單的皮片覆蓋或直接縫合．也可使小而淺在的創(chuàng)面直接達到愈合。1993 年, Fleischmann[5]首次將 VAC 技術應用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療，通過對 152 例開放性骨折中的 15 例采用 VAC 治療，結果發(fā)現(xiàn)這 15 例創(chuàng)面水腫

9、消退明顯，肉芽生長顯著，且感染率極低，從而使該技術很快應用于臨床。后來 Morykwas[6]通過動物實驗證實 VAC 能夠促進創(chuàng)面組織的肉芽組織生長，降低感染率，從而有利于創(chuàng)面的愈合。隨后，Mullner[7]等通過臨床觀察，報告了 VAC 應用于褥瘡，慢性創(chuàng)面等的治療經(jīng)驗，從而使 VAC 的使用指征進一步擴大。國內(nèi)的許多學者[8-11]通過大量的實驗進一步來闡明 VAC 促進創(chuàng)面愈合的機理，如促進創(chuàng)面組織毛細血管生長，提高慢性刨面創(chuàng)

10、周組織中血小板衍化生長因子及轉化生長因子的表達，上調急性創(chuàng)面?zhèn)谥車砥そ琴|形成細胞的尿激酶型纖溶酶激活劑和尿激酶型纖溶酶激活劑受體的表達來減少細胞外基質的降解等，從而進一步指導 VAC 在臨床慢性創(chuàng)面治療中的應用。VAC 在臨床中應用時應注意其適應癥，如嚴重軟組織挫傷，開放性骨折合并感染者，急性骨髓炎需要開窗者，關節(jié)腔感染需要引流者，體表膿腫和化膿性感染者等[12]。使用中應注意聯(lián)合抗感染藥物的應用；當吸引管道在連續(xù)負壓吸引后發(fā)生塌陷

11、或因漏氣導致負壓丟失，應及時更新管道或重新封閉，以免影響治療效果 ；定期更換生物膜，防止生物膜作用減弱從而影響創(chuàng)面愈合；注意加強患者營養(yǎng)，防止發(fā)生負氮平衡等。在臨床中合理的應用 VAC 可以通過促進創(chuàng)面的血液循環(huán)，減少感染，抑制創(chuàng)面細菌生長，促進各種生長因子的表達等作用而起到促進創(chuàng)面愈合的作用。3.3 敷料治療皮膚是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和防止為生物入侵的屏障，當皮膚受到損傷形成創(chuàng)面的時候，就需要恢復和重建皮膚的功能，敷料治療就是為機體提供

12、一個性能優(yōu)良的創(chuàng)面覆蓋物可暫時起到皮膚屏障功能的部分作用，提供一個有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境，等待創(chuàng)面上皮化或過渡到重建永久性皮膚屏障。隨著人們對創(chuàng)面治療需求的提升和科技的發(fā)展，創(chuàng)面敷料產(chǎn)品呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化的趨勢，根據(jù)不同創(chuàng)面類型、創(chuàng)面愈合階段和創(chuàng)面部位開發(fā)出不同的產(chǎn)品，如慢性創(chuàng)面敷料產(chǎn)品、針對高滲出創(chuàng)面的治療產(chǎn)品、解決感染問題的創(chuàng)面保護產(chǎn)品、用于急救的創(chuàng)面護理產(chǎn)品、解決愈后瘢痕問題的創(chuàng)面護理產(chǎn)品等等，極大程度地提高了創(chuàng)面的臨床治療與康復水

13、平。敷料治療具有悠久的歷史，而敷料根據(jù)材料的來源可分為：天然材料和人工材料；根據(jù)敷料的性質可分為：水膠體和水凝膠敷料、可吸收敷料、含藥性敷料；根據(jù)敷料的功能可分為：吸液敷料、不粘敷料，封閉與半封閉敷料；根據(jù)結構可分為：膜片性、網(wǎng)狀、海綿狀、單層、復層。傳統(tǒng)輔料如紗布，棉墊等是臨床上使用的主要敷料，至今仍在廣泛使用，其對創(chuàng)面有保護作用，但一般不認為它對創(chuàng)面的愈合有促進作用，且傳統(tǒng)敷料具有吸收能力有限，細菌容易穿透，黏著傷口使更換敷料時損傷