【調(diào)查表】工貿(mào)企業(yè)春節(jié)后從外省市返回人員新型冠狀病毒疫情防控調(diào)查表

1、【調(diào)查表】工貿(mào)企業(yè)春節(jié)后從外省市返回人員新型冠狀病毒 疫情防控調(diào)查表一、返回人員基本信息姓 名 身份證號聯(lián)系電話 家庭地址春節(jié)之前在 XX 常住地址 XX 區(qū) 鎮(zhèn) 小區(qū)（村） 樓 號二、節(jié)前離滬旅程調(diào)查離崇日期 到達地址 省 市 縣 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）出發(fā)地 中轉(zhuǎn)地 交通工具中轉(zhuǎn)地 中轉(zhuǎn)地 交通工具中轉(zhuǎn)地 到達地 交通工具乘坐的交通工具是否經(jīng)過湖北等重點疫情地區(qū) □是 □否

2、離滬期間在公共場所是否佩戴了口罩等防護用品 □是 □否三、到達地區(qū)疫情及個人接觸情況調(diào)查到達地及你主要居住地（縣為單位）是否發(fā)生了確診病例 □是 □否是否接觸過疑似或確診患者 □是 □否是否接觸過醫(yī)學觀察的人員 □是 □否是否接觸過從湖北等重點疫區(qū)過來的人員 □是 □否除到達地之外是否走訪或停留過其他地區(qū)（縣為單位） □是 □否一起返鄉(xiāng)探親人員中是否有防疫疑問的人員 □是 □否本人或密切接觸者在近日內(nèi)是否有咳

3、嗽、發(fā)熱等情況 □是 □否四、回 XX 返工情況調(diào)查春預計節(jié)后返回公司時間 出發(fā)月 日 到達月 日出發(fā)地 中轉(zhuǎn)地 交通工具中轉(zhuǎn)地 中轉(zhuǎn)地 交通工具中轉(zhuǎn)地 到達地 交通工具回到 XX 后的居住地 XX 區(qū) 鎮(zhèn) 小區(qū)（村） 樓 號備注：1． 員工在節(jié)日走訪或停留過其他地區(qū)，請?zhí)顚懙竭_地（ ）； 2． 請員工填寫本調(diào)查表，在啟程返工