校舍建筑安全排查信息表

1、校舍建筑安全排查信息表 校舍建筑安全排查信息表 5學(xué)校名稱： 學(xué)校代碼： 建筑物名稱： 建筑物編號： 排查日期： 年 月 日□發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)安全有問題的校舍；□老舊校舍，特別是接近或超過原設(shè)計使用年限的校舍；□違章違規(guī)建造、加層或拆改結(jié)構(gòu)的校舍；□位于地震烈度 7 度及以上地區(qū)和地震重點

2、監(jiān)視防御區(qū)，未進行抗震設(shè)防或按照《工業(yè)與民用建筑抗震設(shè)計規(guī)范》設(shè)計，且未做抗震加固的校舍；□位于蓄滯洪、洪泛區(qū)和易洪易澇區(qū)和山洪災(zāi)害高易發(fā)區(qū)，以及病險庫、淤地壩、堰塞湖、蓄水池、尾礦壩或儲灰?guī)煜掠蔚男Ｉ幔?□耐火等級、安全疏散和消防設(shè)施等不符合相關(guān)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的校舍；□設(shè)計建造后當(dāng)?shù)卦O(shè)防烈度（地震動參數(shù)）提高了的校舍；□缺少勘察、設(shè)計或工程驗收文件的校舍；一、是否屬于重點排查并優(yōu)先安排鑒定的 校舍□原勘察、設(shè)計、施工單位資質(zhì)不符合要

3、求的校舍。勘察資料 □完整 □不完整 □沒有設(shè)計文件 □完整 □不完整 □沒有施工資料 □完整 □不完整 □沒有檢測文件 □完整 □不完整 □沒有二、文件情況竣工資料 □完整 □不完整 □沒有耐火等級 □一級 □二級 □三級 □四級 耐火等級 是否 符合規(guī)范 要求□是 □否 配套消防 設(shè)施

4、 是否完好 有效□是 □否 消防安全 疏散是否 符合規(guī)范 要求□是 □否 是 否有 威脅使用的防災(zāi)標(biāo)準(zhǔn) 使用的防災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)歷史 歷史受災(zāi) 受災(zāi) 情況 情況地震□ 是 □ 否 洪水□ 是 □ 否 臺風(fēng)□是 □ 否 三、綜合防災(zāi) 情況雷擊□ 是 □鑒定單位單位資質(zhì) 鑒定結(jié)論 □A 級 □B 級 □C 級 □D 級鑒定報告編號鑒定報告日期鑒定組成員責(zé)任人校舍安全鑒定鑒定費用元鑒定單位單位資質(zhì) 自保措施 □有 □無預(yù)

5、警避險措施 □有 □無鑒定結(jié)論 □符合要求 □不符合要求 鑒定報告編號鑒定報告日期鑒定組成員責(zé)任人抗淹沒抗洪水沖擊鑒定鑒定費用元鑒定單位單位資質(zhì) 鑒定結(jié)論 □符合要求 □不符合要求 鑒定報告編號鑒定報告日期鑒定組成員責(zé)任人抗風(fēng)能力驗算鑒定費用元鑒定名稱鑒定單位單位資質(zhì) 鑒定結(jié)論 □符合要求 □不符合要求 鑒定報告編號鑒定報告日期鑒定組成員責(zé)任人其他鑒定鑒定費用元校舍綜合防災(zāi)鑒定綜合防災(zāi)評價□安全 后續(xù)使用年限：

6、 年□不安全 處理意見： □加固改造 □拆除 綜合鑒定結(jié)論 其他建議：全部鑒定費用 __________ 元填表人： 填表日期： 審核人： 審核日期：注：此表由地方政府委托的具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定單位或校安辦填寫，每棟單體建筑物填寫一張。校舍場址安全排查信息表

7、 校舍場址安全排查信息表 1學(xué)校名稱：王城鎮(zhèn)中心學(xué)校 學(xué)校代碼：420683014002 排查日期：2009 年 7 月 22 日 地形地貌 □平原 □高原 ■丘陵 □山區(qū) □庫區(qū) □海島 □其他學(xué)校中心點GPS 信息-84 坐標(biāo)經(jīng)度: 緯度: 海拔高度: GPS 采集儀器型號： 采集方法：□實地采集 ■地圖讀取 □其他所在地區(qū)抗震設(shè)防烈度：

8、 □5 □6 □7 □7.5 □8 □8.5 □9地震重點監(jiān)視防御區(qū)： □是 □否地震重點監(jiān)視防御區(qū)級別： □國家級 □省級 □地市級處于以下危險區(qū)的場地：□滑坡區(qū) □崩塌區(qū) □地面沉陷區(qū) □地裂縫區(qū) □山洪區(qū) □泥石流區(qū) □洪澇災(zāi)害易發(fā)區(qū)□發(fā)震斷裂帶上可能發(fā)生地表位錯的部位□行洪區(qū) □蓄滯洪區(qū) □雷電重災(zāi)區(qū)遭受以下等威脅，且難以整治和防御的高危害影響區(qū)：□病險庫 □淤地壩 □蓄水池 □堰塞湖 □尾