學校、托幼機構查驗預防接種證和補種工作督導表

1、學校、托幼機構查驗預防接種證和補種工作督導表 學校、托幼機構查驗預防接種證和補種工作督導表單位名稱： 位名稱： 法人代表： 法人代表： 單位地址： 位地址： 電話 電話： 學校類別：托幼機構○ 小學○ 中學（初中）○學校類型：公立○ 私立○

2、查驗預 查驗預防接種 防接種證工作開展情況： 工作開展情況：1、是否按照省下發(fā)的方案和廣州市兩局下發(fā)的指引開展入托、入學查驗預防接種證工作？ 是○ 否○2、是否指定專人負責本單位查驗預防接種證工作？ 是○ 否○ 負責人姓名： 職務： 3、參與查驗預防接種證人員的名單及培訓情況 姓名 崗位 職務/職稱 是否參

3、加查驗預防接種證有關的培訓4、是否將依法查驗預防接種證的工作納入新生報名程序？（查看 2011 年招生公告等） 是○ 否○5、是否在辦理招生預報名時，給家長或監(jiān)護人發(fā)放《關于查驗兒童預防接種證的通知》？（查看指引修訂文件的附件 1） 是○ 否○2011 年印刷“關于查驗兒童預防接種證的通知” 份，發(fā)放 份；2012 年印刷“關于查驗兒童預防接種證的通知” 份，發(fā)放 份。6、

4、是否通知兒童家長或監(jiān)護人到現(xiàn)居住地所在的接種單位辦理兒童預防接種證查驗手續(xù)？ 是○ 否○7、是否查看兒童預防接種證查驗章，記錄查驗情況，并憑查驗章辦理入托入學手續(xù)？ 是○ 否○8、是否完整填寫“廣州市兒童入托入學驗證登記表”（具體見指引修訂文件附件 2，查看 2011年秋季及 2012 年春季登記表），并將登記表報送當?shù)氐念A防接種單位？ 是○ 否○9、核對學?；麅耘c廣州市兒童入園入學驗證登記表人數(shù)是否相符？是

5、○ 否○2011 年（秋季）若不相符，花名冊人數(shù) ，驗證登記表人數(shù) ，造成不相符原因 ；2012 年（春季）若不相符，花名冊人數(shù) ，驗證登記表人數(shù) ，造成不相符原因 。10、是否督促漏種兒童到屬地預防接種單位補種

6、相應的免疫規(guī)劃疫苗？（查看 2011 年及2012 年相關通知）是○ 否○11、漏種兒童到屬地預防接種單位補種相應的免疫規(guī)劃疫苗后，是否復查接種證？（查看廣州市兒童入托入學驗證登記表） 是○ 否○抽查 1 個班（2011 年秋季入學新生），核實查驗補種情況：班級名稱 ，2011 年秋季學生數(shù) 人，應查驗預防接種證兒童數(shù) 人，已查驗兒童數(shù) 人，查驗率 ；應補種劑次 ，

7、已補種劑次 ，補種率 。12、是否收到接種單位反饋的兒童補種或補證信息？（查看指引修訂文件附件 2 或附件 3）是○ 否○ 13、是否將查驗預防接種證的資料存檔？是○ 否○14、是否有教育或衛(wèi)生部門對本托幼機構或學校開展查驗預防接種證工作的督導檢查？ 是○ （請注明前來督導檢查的單位）；否○15、是否向學生及家長宣傳預防接種意

8、義和有關知識？是○ 否○受檢單 檢單位負責 負責人： 人： 督導員 導員： 督導日期 日期 年 月 日學校、托幼機構查驗預防接種證和補種工作督導表 學校、托幼機構查驗預防接種證和補種工作督導表單位名稱： 位名稱： 法人代表： 法人代表： 單位地址： 位地址：

9、 電話 電話： 學校類別：托幼機構○ 小學○ 中學（初中）○學校類型：公立○ 私立○查驗預 查驗預防接種 防接種證工作開展情況： 工作開展情況：1、是否按照省下發(fā)的方案和廣州市兩局下發(fā)的指引開展入托、入學查驗預防接種證工作？ 是○ 否○2、是否指定專人負責本單位查驗預防接種證工作？ 是○ 否○ 負責人姓名：

10、 職務： 3、參與查驗預防接種證人員的名單及培訓情況 姓名 崗位 職務/職稱 是否參加查驗預防接種證有關的培訓4、是否將依法查驗預防接種證的工作納入新生報名程序？（查看 2011 年招生公告等） 是○ 否○5、是否在辦理招生預報名時，給家長或監(jiān)護人發(fā)放《關于查驗兒童預防接種證的通知》？（查看指引修訂文件的附件 1） 是○ 否○2011 年印刷“關

11、于查驗兒童預防接種證的通知” 份，發(fā)放 份；2012 年印刷“關于查驗兒童預防接種證的通知” 份，發(fā)放 份。6、是否通知兒童家長或監(jiān)護人到現(xiàn)居住地所在的接種單位辦理兒童預防接種證查驗手續(xù)？ 是○ 否○7、是否查看兒童預防接種證查驗章，記錄查驗情況，并憑查驗章辦理入托入學手續(xù)？ 是○ 否○8、是否完整填寫“廣州市兒童入托入學驗證登記表”（具體見指引修訂文件附件 2，查看

12、2011年秋季及 2012 年春季登記表），并將登記表報送當?shù)氐念A防接種單位？ 是○ 否○9、核對學?；麅耘c廣州市兒童入園入學驗證登記表人數(shù)是否相符？是○ 否○2011 年（秋季）若不相符，花名冊人數(shù) ，驗證登記表人數(shù) ，造成不相符原因 ；2012 年（春季）若不相符，花名冊人數(shù) ，驗證登記表人數(shù)

13、 ，造成不相符原因 。10、是否督促漏種兒童到屬地預防接種單位補種相應的免疫規(guī)劃疫苗？（查看 2011 年及2012 年相關通知）是○ 否○11、漏種兒童到屬地預防接種單位補種相應的免疫規(guī)劃疫苗后，是否復查接種證？（查看廣州市兒童入托入學驗證登記表） 是○ 否○抽查 1 個班（2011 年秋季入學新生），核實查驗補種情況：班級名稱

14、 ，2011 年秋季學生數(shù) 人，應查驗預防接種證兒童數(shù) 人，已查驗兒童數(shù) 人，查驗率 ；應補種劑次 ，已補種劑次 ，補種率 。12、是否收到接種單位反饋的兒童補種或補證信息？（查看指引修訂文件附件 2 或附件 3）是○ 否○ 13、是否將查驗預防接種證的資料存檔？是○ 否○14、是否有教育或衛(wèi)生部門對本托幼機構或學校開展查驗預防接種證工作的督導檢查？