簡介：第五節(jié)心臟檢查體檢方法視、觸、叩、聽診,一、視診體位可取坐位／臥位。1心前隆起正常無隆起見于兒童期患心臟病，如法洛四聯(lián)癥、風心病二尖瓣狹窄,2心尖搏動注意其位置、強度與搏動范圍正常坐位時位左第5肋間鎖中線內(nèi)05～10CM，搏動范圍直徑20～25CM，體胖／乳房垂懸時不易看見。變異肥胖、超力型者移向上（第4肋間）外，瘦弱無力型者下移至第6肋間；右側(cè)臥位右移10～25CM，左側(cè)臥位左移20～30CM；如左、右側(cè)臥時位置不動，提示有心包胸膜炎可能妊娠時，因膈位升高而上移。,異常心臟病左室肥大向左下移位，搏動增強呈抬舉性，且范圍擴大。右室增大向左移位，明顯肥大則可見負性心尖搏動（向內(nèi)凹陷）。粘連性心包炎亦可出現(xiàn)負性心尖搏動，說明與周圍廣泛粘連。,肺／胸膜疾病肺不張／胸膜粘連移向患側(cè)胸腔積液／氣胸移向健側(cè)腹部疾病任何使膈位升高疾病向上移位。（妊娠晚期、腹水、巨大腫瘤等）其他甲亢、發(fā)熱、貧血時搏動增強、范圍擴大但不移位,3其他部位心臟搏動胸骨左Ⅱ肋間提示肺動脈高壓胸骨右Ⅱ肋間見于主動脈瘤劍突下見于右室肥大、腹主動脈搏動鑒別輔以觸診檢查方法及意義見觸診項,二、觸診內(nèi)容有心尖、心前區(qū)搏動、震顫及心包摩擦感1心尖搏動協(xié)助視診準確判斷心尖搏動位置、強度與范圍，確定第1心音和抬舉性心尖搏動；觸診手指被強有力心尖搏動抬（頂）起，為判斷左室肥大可靠體征,2劍突下搏動仰臥位觸診手法2指并攏，平貼于劍突下腹壁，指尖直對劍突，稍加壓感受搏動來源與方向。自上向下沖擊指尖則為心臟搏動，提示右室大；自后向前沖擊指腹則為腹主A搏動。3震顫用右手小魚際部或指尖觸診又稱貓喘，有則提示有器質(zhì)性心臟病，觸診應注意其出現(xiàn)的時期與部位。,心前區(qū)震顫的臨床意義,4心包摩擦感用手指及掌指關節(jié)掌側(cè)面觸診有則提示存在纖維蛋白性心包炎似粗糙物摩擦感出現(xiàn)于收縮、舒張兩期前傾坐位及呼氣末清楚，屏住呼吸依然存在,三、叩診確定心界、心臟大小、形狀及其位置一般叩診心界是指叩心臟相對濁音界，因其反映心臟實際大小。1叩診方法與順序體位坐位或臥位,叩診方法和順序指一指叩診法，板指平行心緣垂直肋骨，臥位時板指亦可沿肋間垂直心緣進行；叩打力度適宜（瘦弱者，一般為中度）、均勻。先左后右、自下而上（先由第5肋間開始）、由外向內(nèi)逐個肋間進行，當由清變濁時按規(guī)范手法標記后，將各點連線，即得到心臟相對濁音界，亦即心臟各部在胸壁的投影,正常成人心臟相對濁音界,注左鎖骨中線距前正中線為8～10CM,2心濁音界改變及其臨床意義心臟移位胸部疾病積液／氣胸時心界移向健側(cè)，胸膜粘連增厚／肺不張則移向患側(cè)腹部疾病腹水／腹腔巨大腫瘤使膈位上移時，心界向左移位。心臟本身病變左室增大心界向左下擴大見于高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全，心界似靴形。右室增大輕度增大，心界無明顯改變；顯著增大時，心界向兩側(cè)擴大，以向左擴大為主。,左房增大＋肺動脈擴大心腰消失，第2、3肋間心界增大，致心外形如梨。見于風心病二尖瓣狹窄心包積液心界全般擴大呈三角形，坐、臥位有變化（臥位心底部增寬）特征性體征。,四、聽診體位宜取臥位，必要時取前傾坐位、左側(cè)臥位，可配合運動深吸氣或深呼氣末屏住呼吸聽診1心瓣膜聽診區(qū)與聽診順序心臟瓣膜關閉和開放所產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導至體表聽診最清楚的部位，即瓣膜聽診區(qū)，共有5個。,二尖瓣區(qū)位于心尖搏動最強點又稱心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間，又稱第5點、ERB區(qū)三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣第4、5肋間聽診順序自心尖區(qū)開始，多沿逆時針方向，至肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→ERB區(qū)→三尖瓣區(qū),心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū),M二尖瓣區(qū)A主動脈瓣區(qū)E主動脈瓣第二聽診區(qū)（ERB區(qū)）P肺動脈瓣區(qū)T三尖瓣區(qū),2聽診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音心率正常成人60～100次／分＞150次／分為心動過速，＜60次／分為心動過緩，可能是病態(tài)，也可能無臨床意義（運動員、體力勞動者）,心律正常規(guī)整，或慢時稍有呼吸性不整（吸氣快、呼氣慢），常見心律不齊是期前收縮與心房顫動（房顫）期前收縮在規(guī)則心跳基礎上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期前收縮則為二聯(lián)律。每兩次正常心跳后出現(xiàn)一次則為三聯(lián)律，余類推。,房顫聽診特點①心律絕對不齊②第1心音強弱不等③脈率少于心率（脈搏短絀）常見于二尖瓣窄、冠心病、甲亢,3心音正常人可聽到三個心音，一般出現(xiàn)第4心音（S4）即有病理意義。（1）正常心音1）第一心音（S1）聽診特點心尖部清楚、與心尖搏動／頸動脈搏動同時出現(xiàn)，低、鈍、強、持續(xù)時間長（01S）,產(chǎn)生機制①房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關閉②半月瓣（主動脈瓣、肺動脈瓣）開放③心室肌收縮④血流沖擊室壁與大血管壁⑤心房收縮終末部分。,2）第二心音（S2）聽診特點心底部尤其肺動脈瓣區(qū)清楚，調(diào)高、清脆、占時短（008S）產(chǎn)生機制半月瓣關閉，房室瓣開放，心肌舒張與腱索、乳頭肌振動和血流對大血管壁沖擊。S1與S2鑒別音調(diào)高低，音響強度，心音持續(xù)時間長短，聽診清楚部位，與心尖搏動、頸A搏動關系。,3）第三心音（S3）聽診特點低、弱、鈍、占時短（004S）,心尖／其上方清楚。運動后、左側(cè)臥、呼氣末清楚，坐位／立位消失，多見于青少年與兒童。4）第四心音（S4）聽診特點低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前，主要與心房收縮振動有關。聽到即有臨床意義。,心動周期圖,（2）心音的變化包括心音強度、性質(zhì)的改變和心音分裂1）心音強度變化S1↑①心室充盈減少，見于二窄、PR間期縮短二窄心室開始收縮時，二尖瓣處于心腔由低垂位置，關閉過程中瓣葉運動幅度大；又因瓣口窄，左室充盈少，收縮時室內(nèi)壓上升迅速，振動加大，致S1調(diào)高清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖維化、鈣化時則S1↓,②完全性房室傳導阻滯時，如恰值房、室同時收縮時，S1↑↑，稱大炮音。③心肌收縮力增強，如甲亢。S1↓①心室充盈過度②PR間期延長③心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病,S2含A2、P2兩個主要成分，P2在肺A瓣區(qū)清楚，A2在主A瓣區(qū)清楚。正常P2與A2的比較青年、兒童P2＞A2，中年A2＝P2，老年A2＞P2，,A2↑原因主動脈內(nèi)壓↑，見于高血壓、主動脈硬化?！蛑鲃用}內(nèi)壓↓及主動脈瓣病，見于主閉、主窄。,P2↑原因肺動脈內(nèi)壓↑，見于二窄、肺瘀血、肺心病。左至右分流的先心病（房缺、室缺、A導管未閉）↓原因肺動脈內(nèi)壓↓及肺A瓣病，見于肺A瓣窄／關閉不全。,2）心音性質(zhì)變化單音律S1↓失去原有性質(zhì)，與S2相似，似單一心音，見于心肌嚴重受損時。鐘擺律胎心律后者心率增快，一般＞120次／分,心率增快，收縮期＝舒張期見于大面積心?；驀乐匦募⊙?,3）心音分裂正常兩側(cè)房室瓣、半月瓣的關閉均不完全同步，相差約003S，但聽診時感覺為一個聲音（心音）；若兩個成分的時間間隔延長，則聽成兩個性質(zhì)相同的心音，即心音分裂,S2分裂臨床常見，在肺A瓣區(qū)聽診清楚生理性分裂深吸氣時出現(xiàn)（P2在前、A2在后），見于青少年機制深吸氣回心血量↑→右心排血時間延長→肺A瓣關閉延遲通常分裂最常見見于完全性右束支阻滯、二尖瓣狹窄、肺心病，吸氣時分裂增寬呼氣時則不甚清楚。,固定分裂吸、呼均存在，P2與A2均等寬，見于房間隔缺損。機制吸氣右心回心血量↑→右房壓↑→左向右分流↓呼氣右心回心血量↓→左向右分流↑右室排血量穩(wěn)定反常分裂（逆分裂）呼氣時出現(xiàn)（A2在前、P2在后），吸氣不清楚，主要見于完全性左束支傳導阻滯。,第二心音分裂示意圖A2第二心音主動脈瓣成分P2第二心音肺動脈瓣成分,4額外心音在原有S1、S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律，主要有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音；出現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音和喀喇音。重點學習前者。（1）奔馬律有4種，重點了解其中一種舒張早期奔馬律又稱第3心音奔馬律、病理性第3心音,機制舒張期心室負荷↑、心肌張力↓、心室順應性↓，血流在舒張期快速注入時引起室壁振動。聽診特點心率＞100次／分，3個心音間距、性質(zhì)相近，似奔跑的馬蹄聲。左室奔馬律于心尖部、呼氣末聽診清楚右室奔馬律于劍突／胸骨左緣第5肋間，吸氣時清楚,與S3區(qū)別,心率3個心音體位影響S3不快（由S3距S2近，坐位/立位消失快變慢時）似S2的回音奔馬律＞100次／分間距、性質(zhì)相近無關,,,,（2）開瓣音OS又稱二尖瓣開放拍擊音機制血流于舒張早期快速注入心室時，彈性尚好的二尖瓣迅速開放過程中突然中止，引起張帆樣振動（似開傘），距S2007S。聽診特點①心尖部及其內(nèi)上方清楚；②調(diào)高、清脆、短促、響亮；③呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。,意義示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣膜柔軟、彈性好，是行分離手術的參考指征。（3）心包叩擊音PK見于縮窄性心包炎機制心包增厚，致心室快速充盈時，心室舒張受阻，驟然停止所致振動聽診特點于心尖／胸骨下段左緣，S2后約01S（與S3時距非常接近）聽到較響、短促聲音。,幾種主要的三音律及心音分裂的聽診特性比較,（4）收縮期（早期、中晚期）喀喇音和醫(yī)原性額外心音略,幾種主要的三音律示意圖S1第一心音，S2第二心音，S3第三心音，S4第四心音，VG室性奔馬律，AG房性奔馬律，SG重疊性奔馬律，OS開瓣音，PK心包叩擊音，EC收縮早期噴射音MLC收縮中晚期喀喇音,5心臟雜音是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒張期血流在心腔／血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧鲿r所致室壁、瓣膜或血管壁振動而發(fā)出持續(xù)時間較長的異常聲音。,（1）機制①血流加速如甲亢、貧血、發(fā)熱；②瓣膜／大血管狹窄③瓣膜關閉不全；④異常血液通道如動脈導管未閉、房缺、室缺；⑤心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常如心室內(nèi)假腱索、乳頭?。焖鲾嗔?，瓣膜穿孔或贅生物；⑥大血管瘤樣擴張。,（2）聽診要點對識別心雜音非常重要要點注意雜音的部位（部）、時期（時）、性質(zhì)（性）、強度（強）、傳導方向（傳）及其與體位、呼吸、運動的關系。,1）最響部位雜音最響部位提示病變部位位于該區(qū)相應瓣膜。如心尖部，二尖瓣病變。胸骨右緣Ⅱ肋間主動脈瓣病變。,,,2）時期不同時期的雜音反映不同的病變。按心動周期可分為◆收縮期雜音◆舒張期雜音◆連續(xù)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音相連續(xù)◆雙期雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù),如二尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全主、肺動脈瓣窄,收縮期雜音,分早、中、晚期全期雜音,,二尖瓣窄主肺動脈瓣窄,,舒張期雜音,,（器質(zhì)性、功能性）,病理性,動脈導管未閉為連續(xù)性雜音，不包括主窄兼主閉所致往返性雜音雙期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音。收縮期雜音分器質(zhì)性和功能性兩種，一般全收縮期雜音并掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質(zhì)性。,,3）性質(zhì)指雜音的音調(diào)和音色，與產(chǎn)生雜音的振動頻率有關。描述以生活中類似的聲音形容，如吹風樣隆隆樣（雷鳴樣）嘆氣樣（吹氣、灌水、潑水）機器樣（拉鋸樣）樂音樣（鳥鳴、鷗鳴、鴿鳴）,音調(diào)柔和、粗糙，后者提示為器質(zhì)性。樂性由于瓣膜穿孔、乳頭肌/腱索斷裂所致，見于感染性心內(nèi)膜炎。性質(zhì)變化提示為感染性心內(nèi)膜炎。,4）傳導雜音的傳導方向有助于判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)，傳導方向循產(chǎn)生雜音的血流方向、或經(jīng)周圍組織向外傳播。,如二閉向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。主窄向上、頸部傳導主閉向左下傳，可至心尖三閉可傳至心尖部二窄局限，不傳導肺窄較局限或向周圍傳播,5）強度（響度）與形態(tài),強度取決于瓣膜狹窄程度血流速度狹窄口/異常通道兩側(cè)壓力階差心肌收縮力,一般與強度呈正相關，（但過度狹窄時可減弱/消失）,,分級收縮期雜音分6級，舒張期音一般分輕、中、重3級,3/6級以上為器質(zhì)性雜音，2/6以下多為功能性形態(tài)（強度變化的形態(tài)）遞增型二尖瓣狹窄遞減型主動脈瓣關閉不全遞增遞減型主動脈瓣狹窄連續(xù)型動脈導管未閉,各類型心臟雜音示意圖,6與體位、呼吸、運動的關系二窄時左側(cè)臥位主閉坐位前傾、呼氣末三閉、肺動脈瓣窄/關閉不全平臥、深吸氣,清楚,,3雜音的臨床意義根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變，將雜音分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音，有臨床意義,包括,,收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點,1收縮期雜音二尖瓣區(qū),功能性原因運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢聽診特點柔和、吹風樣、2/6級、局限相對性原因左室擴大所致二閉器質(zhì)性原因風心病二閉、二尖瓣脫垂聽診特點吹風樣、粗糙、3/6級、持續(xù)長，掩蓋S1、左傳。,主動脈瓣區(qū)相對性原因高血壓、動脈硬化聽診特點柔和、吹風樣、A2↑器質(zhì)性原因風心病主窄聽診特點吹風樣，噴射性、粗糙響亮，上傳，A2↓，伴震顫,肺動脈瓣區(qū)生理性見于青少年聽診特點吹風樣、柔和、短，2/6↓級相對性原因肺動脈高壓聽診特點吹風樣，A2↑器質(zhì)性原因風心病肺動脈瓣窄，少見聽診特點吹風樣噴射性、粗糙3/6級、P2↓伴震顫,三尖瓣區(qū)相對性多見，任何原因所致右室大如二窄、肺心病聽診特點吹風樣柔3/6↓級吸氣增強可傳至心尖器質(zhì)性極少見,2）舒張期二尖瓣區(qū)器質(zhì)性原因風心病二窄聽診特點S1↑、中晚期漸強性隆隆樣，局限不傳導，伴震顫相對性見于重度主閉患者,主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性原因風心病主閉、梅毒性心臟病主閉。聽診特點嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、呼氣后屏氣用膜式胸件聽診清楚，傳向左下可達心尖部。,聽診特點胸骨左緣Ⅱ肋間稍外，機器轉(zhuǎn)動樣，響亮、粗糙、收縮期與舒張期連續(xù)性，可傳向上胸及肩胛區(qū)，伴震顫,3連續(xù)性雜音原因先心病動脈導管未閉,6心包摩擦音聽診特點高調(diào)搔抓樣，粗糙近耳，與心搏一致，收縮期與舒張期呈來回性，與呼吸無關，屏住呼吸仍存在，胸骨左緣Ⅲ、Ⅳ肋間，加壓聽診器胸件清楚，可伴摩擦感原因心包膜變粗糙的各種疾病，如各種心包炎、腫瘤，高度脫水,

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簡介：2024/3/9,1,妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所曹元華,。,2024/3/9,2,前言孕婦在妊娠過程中可發(fā)生各種皮膚改變或疾病，將其可大致分為三類，①妊娠后皮膚的生理性改變；②受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾病；③妊娠的特異性皮膚改變或疾病。,2024/3/9,3,妊娠的分期為方便起見，將妊娠的前3個月稱為妊娠早期，第4至6個月稱為妊娠中期，第7個月至分娩則為妊娠晚期。,2024/3/9,4,一、與妊娠有關的皮膚生理性改變?nèi)焉锖篌w內(nèi)可發(fā)生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關。,2024/3/9,5,色素沉著約發(fā)生于90％的孕婦，常見于乳暈、腋下、外陰及肛門周圍。色素沉著多在妊娠早期出現(xiàn)，呈進行性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復到原來的顏色。,2024/3/9,6,黃褐斑約有50％～75％的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報告30％的人10年以后仍持續(xù)存在。,2024/3/9,7,妊娠紋通常在妊娠6～7個月時出現(xiàn)，可見于90％以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發(fā)生于胸、背、臀部及四肢近端。,2024/3/9,8,掌紅斑出現(xiàn)于妊娠早期，可見于30％以上的白種人孕婦，而黃種人發(fā)生較少，據(jù)統(tǒng)計日本的發(fā)生率僅為02％。,2024/3/9,9,蜘蛛痣妊娠后2～5個月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩2～3個月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。,2024/3/9,10,多毛與脫發(fā)多毛見于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)則以分娩后4～20周內(nèi)為明顯，經(jīng)615個月可完全恢復。,2024/3/9,11,妊娠性齒齦炎盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開始，至第9個月達到高峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。,2024/3/9,12,妊娠性軟纖維瘤多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。,2024/3/9,13,下肢靜脈曲張發(fā)生率在40以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進行性加重，分娩后可逐漸恢復。,2024/3/9,14,二、受妊娠影響的非特異性皮膚改變,2024/3/9,15,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病,化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹（FOXFORDYCE?。┰谌焉锖笃浒Y狀可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認為這與頂漿分泌腺活動減少有關。,2024/3/9,16,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病,結(jié)節(jié)病妊娠中其癥狀常有不同程度的減輕，機理不明。,2024/3/9,17,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病,銀屑病有人對妊娠與銀屑病的關系進行統(tǒng)計分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為16％50％、約50％和4％～18％。,2024/3/9,18,因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病其它妊娠亦可使特應性皮炎和類風濕性關節(jié)炎癥狀有不同程度的減輕。,2024/3/9,19,因妊娠而加重的皮膚病,感染性疾病由于妊娠后細胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲、麻風、尖銳濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。,2024/3/9,20,因妊娠而加重的皮膚病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡通常認為妊娠是使SLE加重的因素之一。據(jù)報告活動期SLE患者在妊娠期間約有60％、在分娩后幾乎100％的人病情加重，非活動期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25％和55％，均以分娩后加重為明顯。,2024/3/9,21,因妊娠而加重的皮膚病,神經(jīng)纖維瘤病NF可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學者統(tǒng)計1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72％。尚有人報告1例NF孕婦，在其妊娠7個月時因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見縮小。,2024/3/9,22,因妊娠而加重的皮膚病,惡性黑素瘤MM有人報告1例患者，初次妊娠時僅色素斑擴大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實為MM，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GEORGE等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進行比較，指出兩者之間雖無本質(zhì)性差別，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,2024/3/9,23,因妊娠而加重的皮膚病,化膿性肉芽腫可發(fā)生在1．2％5％的孕婦，常見于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜內(nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認為與妊娠后期雌激素水平升高有關，分娩1～2個月內(nèi)消退。,2024/3/9,24,因妊娠而加重的皮膚病,其它妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。,2024/3/9,25,三、妊娠的特異性皮膚改變或疾病,2024/3/9,26,妊娠瘙癢癥該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17％，常無原發(fā)性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機理雖不清楚，但多認為與雌激素有關。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時易再發(fā)。,2024/3/9,27,妊娠性癢疹該病于1904年由BESNIER命名，據(jù)COSTELLO統(tǒng)計約有2％的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。,2024/3/9,28,妊娠性癢疹早發(fā)型主要發(fā)生于妊娠的第3～4個月，再次妊娠時皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見瘙癢性丘疹及抓痕。,2024/3/9,29,妊娠性癢疹遲發(fā)型此型的命名較為混亂，不同名稱有以下幾種。①環(huán)狀癢疹；②妊娠中毒疹1962年由BOURNE報告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。③遲發(fā)性妊娠癢疹1968年NURSE報告9例，皮疹于臨近分娩時出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見向外擴展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見于1／200的孕婦。,2024/3/9,30,妊娠性癢疹（遲發(fā)型）④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊PUPPP1979年由LAWLEY等首報7例，1984年他們又追加報告25例同樣患者，其特點是妊娠后期3個月發(fā)病；皮損均發(fā)生于腹部，其中48％的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無特異性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認為可能與下列因素有關體重的急劇增加和腹部皮膚的過度伸展；N型變態(tài)反應；小的免疫復合物漏出血管引起的炎癥反應；胎盤的變性及胎盤中產(chǎn)生成纖維細胞增殖因子；體內(nèi)激素水平的改變等。,2024/3/9,31,妊娠性癢疹（遲發(fā)型）⑤HOLMES等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。,2024/3/9,32,妊娠性癢疹重癥型SPANGLER等曾提議稱為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3MM～5MM的紅斑性丘疹，不群集，710天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報告若不治療胎兒死亡率可高達27％，WINTON等對SPANGLER等報告的胎兒死亡情況進行重新調(diào)查表明，實際上胎兒死亡率應為12．5％。HOLMES等認為該病應屬于BESNIER所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨立的疾病。,2024/3/9,33,妊娠皰疹HG,發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見基底膜處有C3沉積，補體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100％的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類天皰瘡BP的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180KD人表皮抗原相反應，而在BP中亦可檢測到240KD和或180KD的抗原，因而認為HG與BP是在免疫上相關或類似的疾病。近來根據(jù)免疫學所見，傾向于將HG稱為妊娠性類天皰瘡。,2024/3/9,34,皰疹樣膿皰病,該病于1872年由HEBRA首報，其特點是主要發(fā)生于妊娠最后3個月孕婦，偶見于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，干燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤但無潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見KOGOJ海綿狀膿皰。LEVER認為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機制、組織學所見相同，臨床上亦有許多類似之處。最近傾向于將該病分類為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。,2024/3/9,35,妊娠自身免疫性黃體酮皮炎,1973年BIERMAN報告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪挘┥已敖M織病理中有嗜酸粒細胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗48小時后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見有追加報告。,2024/3/9,36,妊娠瘙癢性毛囊炎,1981年ZOBERMAN報告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠4～9個月之間，皮疹遍及全身，為3MM5MM的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無記載，但作者認為似不必作為一獨立的疾病。,2024/3/9,37,妊娠線狀IGM皮病,1988年由ALCALAY等報告，妊娠期發(fā)病，前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學上無特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見基底膜處有IGM線狀沉積，血中未測到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期結(jié)束后消退。,2024/3/9,38,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征的診斷標準①有動脈或靜脈血栓形成；②有習慣性流產(chǎn)；③有血小板減少；④實驗室檢查有IGG或IGM型抗心磷脂抗體陽性或狼瘡抗凝因子陽性。具有臨床癥狀和實驗室檢查中的各一項陽性者即可確診。,2024/3/9,39,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征的皮膚癥狀可見網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。,2024/3/9,40,四、妊娠用藥的選擇,2024/3/9,41,美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級,A級在對照研究中，對妊娠頭3個用的孕婦未見對胎兒造成危害，且在其后6個月亦無造成危害胎兒的證據(jù)，對胎兒危害的可能性極少。,2024/3/9,42,美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級,B級在動物實驗研究中未見對胎兒造成危害，動物實驗中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個用的婦女中得到證實，也無對其后6個月中胎兒有危害的證據(jù)。,2024/3/9,43,美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級,C級在動物實驗研究中已證明對胎兒有副作用，但無孕婦的對照研究，或未在孕婦和動物中進行研究。僅在權(quán)衡對胎兒的益處大干危害之后方可應用。,2024/3/9,44,美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級,D級已有對人類胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過危害，需要預先征得患者同意后方可應用。,2024/3/9,45,美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級,X級在動物和人類已觀察到對胎兒有致畸作用，應用這類藥物的危害性明顯超過任何可能的益處，此類藥物禁止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。,2024/3/9,46,抗組胺藥物,苯海拉明撲爾敏賽庚啶去敏靈酮替芬（朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店）雷尼替丁阿斯咪唑安太樂西替利嗪中、晚期色甘酸鈉（醫(yī)學進展2002，2期19P）阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明組織胺丙種球蛋白法莫替?。ㄖ袊幤肥謨韵愀?00212）,2024/3/9,47,抗生素,青霉素類頭孢類紅霉素羅紅霉素阿齊霉素克林霉素林可霉素,2024/3/9,48,抗病毒,無環(huán)鳥苷萬乃洛韋（英國國家性病治療指南，SEXTRANSMINFECT1999,75S24）泛昔洛韋噴昔洛偉（中國藥品手冊香港200212）疊氮胸苷（齊多夫定）拉米夫定（DRUGSANDTHERAPEUTICSBULLETIN,1999,NO9）（中國藥品手冊香港200212，F(xiàn)DA定為C類）,2024/3/9,49,抗真菌藥,制霉菌素克霉唑咪康唑,2024/3/9,50,抗結(jié)核藥,乙胺丁醇異煙肼（醫(yī)學進展2002，2期19P）,2024/3/9,51,抗滴蟲藥,甲硝唑（前3月陰道給藥，此后口服）可全程給藥（SEXTRANSMINFECT1999,75S21，）（中國藥品手冊香港200212）,2024/3/9,52,解熱鎮(zhèn)痛,對乙酰氨基酚（首選，醫(yī)學進展2002，2期，18P）撲熱息痛非那西丁阿司匹林（小劑量，醫(yī)學進展2002，2期，17P）布洛芬萘普生（不用于妊娠晚期及分娩時）,2024/3/9,53,鎮(zhèn)靜劑,苯巴比妥氯丙嗪三氟拉嗪（不用于分娩前，醫(yī)學進展2002，2期，19P）,2024/3/9,54,糖皮質(zhì)激素,潑尼松潑尼松龍,2024/3/9,55,免疫抑制劑,硫唑嘌呤“D類”盡管對新生兒有所影響，但越來越多的報告指出服用硫唑嘌呤的患者可正常妊娠。（醫(yī)學進展2002，2期，19P）環(huán)孢素（不用于哺乳期）,2024/3/9,56,抗糖尿病藥,胰島素,2024/3/9,57,抗高血壓藥,甲基多巴硝苯地平可預防因高血壓所致的早產(chǎn)醫(yī)學進展（20022）,2024/3/9,58,妊娠禁用、慎用外用藥,林丹（Γ666）碘和碘伏可引起胎兒和新生兒甲減和甲狀腺腫。酚和氯化酚已有用2酚溶液處理新生兒臍帶后致死的報告。慎用于廣泛的傳染性軟疣。磺胺類外用制劑慎用于分娩期大面積皮損。（JURECKAW）維A酸類,2024/3/9,59,麻醉劑,利多卡因普魯卡因,2024/3/9,60,謝謝THANKYOUありがとうござぃました,

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簡介：早期乳腺癌輔助化療進展,中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐兵河,BREASTCANCERINCIDENCETRENDSOVERTIME,CANCERINCIDENCETRENDSINCHINA2005–2015INCIDENCERATESPROJECTIONBYCANCERTYPE,PER100,000,CAGR298,CAGR45,CAGR065,CAGR–235,CAGR099,CAGR260,,SOURCEESTIMATESOFCANCERINCIDENCEINCHINAFOR2000ANDPROJECTIONSFOR2005,YANGL,ETAL,中國乳腺癌發(fā)病概況,每年約有19萬新發(fā)乳腺癌病例2002年全國乳腺癌年齡標化發(fā)病率187/100,000；死亡率55/100,000發(fā)病率城市＞農(nóng)村高發(fā)年齡段45－50歲,近15年來乳腺癌發(fā)病率上升死亡率下降,死亡率下降的原因,,早期診斷綜合治療,THEBENEFITSOFCHEMOTHERAPYDATAFROMCLINICALTRAILS,EARLYBREASTCANCERTRIALISTSCOLLABORATIVEGROUPEBCTCG194RANDOMISEDTRIALSOFADJUVANTCHEMOTHERAPYCMF,CAF,CEFORHORMONALTHERAPYTAMTHATBEGANBY1995,LANCET2005,PLACEBO533,371,479,,TIMEYEARS,0,5,15,10,,,,,RECURRENCE,15YEARGAIN123SE16LOGRANK2P1CM,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類）,淋巴結(jié)陽性（指1個或多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個或多個轉(zhuǎn)移灶2MM）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類）,BINV5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輔助化療,不含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）或FEC/CEF（環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）±序貫紫杉醇EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）TAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）聯(lián)合非格司亭支持A→CMF（多柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）E→CMF（表柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）AC4（多柔比星/環(huán)磷酰胺）＋序貫紫杉醇4，每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持A→T→C（多柔比星序貫紫杉醇再序貫環(huán)磷酰胺）每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持FEC→T（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）TC（多西他賽和環(huán)磷酰胺）,含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類）首選的輔助方案AC→T＋同步曲妥珠單抗（多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗其他輔助方案多西他賽＋曲妥珠單抗→FECTCH（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗）化療后序貫曲妥珠單抗AC→多西他賽＋曲妥珠單抗新輔助化療T＋曲妥珠單抗→CEF曲妥珠單抗（紫杉醇＋曲妥珠單抗序貫環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶＋曲妥珠單抗）,BINVJ,,,ADVERSEEVENTPROFILESOFCHEMOTHERAPYVSTAMOXIFEN,TAMOXIFEN,CHEMOTHERAPYCMF/FAC/FEC,HOTFLUSHESVAGINALDRYNESSVAGINALDISCHARGETHROMBOEMBOLICEVENTSENDOMETRIALCANCER,NAUSEAVOMITINGFATIGUEHAIRLOSSPAINCNSPROBLEMSIMMUNESYSTEMPROBLEMS,EBCTCGLANCET200536516871717,CMFCYCLOPHOSPHAMIDE,METHOTREXATEANDFLUOROURACILFACFLUOROURACIL,DOXORUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDEFECFLUOROURACIL,EPIRUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDE,,,,THERISEOFAISINTHETREATMENTOFBREASTCANCER,THEADJUVANTTREATMENTOFHREARLYBREASTCANCERHASBEENREVOLUTIONISEDINTHELAST5YEARSAISHAVECHALLENGED5YEARS’TAMOXIFENUSEASTHEOPTIMUMADJUVANTTREATMENTFORPOSTMENOPAUSALWOMENINTHISSETTINGAISHAVEBEENINVESTIGATEDINNEWLYDIAGNOSEDPATIENTSPATIENTSWHOHAVESTARTEDADJUVANTTAMOXIFENPATIENTSWHOHAVECOMPLETED5YEARS’TAMOXIFENTREATMENT,AIAROMATASEINHIBITORHRHORMONERECEPTORPOSITIVE,芳香化酶抑制劑用于乳腺癌術后輔助治療,MA17試驗三苯氧胺5年＋來曲唑5年VS三苯氧胺5年IES031試驗三苯氧胺＋依西美5年VS三苯氧胺5年ATAC試驗阿那曲唑5年VS三苯氧胺5年BIG198試驗三苯氧胺5年VS來曲唑5年VS三苯氧胺2年?來曲唑3年VS來曲唑2年?三苯氧胺3年,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類）,,他莫昔芬23年,芳香化酶抑制劑直至5年（1類）或更久2B類）,他莫昔芬456年,芳香化酶抑制劑5年（1類）,患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年（1類）,,,,,,,,,,BINV1,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前,他莫昔芬23年（1類）±卵巢抑制/切除（2B類）,絕經(jīng)后,絕經(jīng)前,BINVI,,,,,,,,,,,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,他莫昔芬直至5年（1類）,芳香化酶抑制劑直至5年（1類）或更久（2B類）,芳香化酶抑制劑5年（1類）,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類）,絕經(jīng)前,不進行進一步內(nèi)分泌治療,BINVI,,,,,他莫昔芬直至5年（1類）,,,,,,,,CONCLUSIONS,ENDOCRINETHERAPYISANEFFECTIVEANDWELLTOLERATEDLONGTERMTREATMENTSTRATEGYINREDUCINGTHERISKOFRECURRENCEAFTERPRIMARYSURGERYTHIRDGENERATIONAISAREBECOMINGTHENEW‘GOLDSTANDARD’INENDOCRINETHERAPY,NOVELTREATMENTS,THEERBBFAMILYTARGETINGHER2ANDEGFRINBREASTCANCERANTIANGIOGENESISTARGETINGVEGFSIGNALINGPATHWAYSWITHMONOCLONALANTIBODIESANDTKISOTHERIMPORTANTPATHWAYSPOTENTIALBENEFITSTHROUGHINHIBITIONOFPARP,SRCANDOTHERPATHWAYSTAILOREDTHERAPY,個體化治療（TAILOREDTHERAPY,化療,,,,化療,化療,THREEBREASTCANCERSTUDIESUSEDTOSELECT21GENEPANEL,PROLIFERATIONKI67STK15SURVIVINCYCLINB1MYBL2,ESTROGENERPRBCL2SCUBE2,INVASIONSTROMOLYSIN3CATHEPSINL2,HER2GRB7HER2,BAG1,GSTM1,REFERENCEBETAACTINGAPDHRPLPOGUSTFRC,CD68,16CANCERAND5REFERENCEGENES,BESTRTPCRPERFORMANCEANDMOSTROBUSTPREDICTIONS,PAIKS,ETALNEJM2004,RECURRENCESCORERSALGORITHM,,,SCALE0TO100,PAIKS,ETALSABCS2003,21基因RTPCR檢測的應用,限于ER、淋巴結(jié)陰性腫瘤僅對接受初次化療和他莫昔芬治療的患者有效絕大多數(shù)HER2陽性的患者RS較高因而主要應用于ER、HER2陰性、淋巴結(jié)陰性腫瘤。,激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌的全身輔助治療,組織學類型導管癌小葉癌混合型癌化生性癌,PT1，PT2，或PT3；和PN0或PN1MI（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM）,淋巴結(jié)陽性（1個或多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個或多個轉(zhuǎn)移灶2MM）,腫瘤≤05CM或微浸潤或腫瘤0610CM，且高分化，無不良預后因素,PN0不進行輔助治療PN1MI考慮進行輔助內(nèi)分泌治療,腫瘤0610CM，中/低分化或伴不良預后因素腫瘤1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類）,未做,復發(fā)評分為低危（1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類）,未做,復發(fā)評分為低危（18）,復發(fā)評分為中危（1830）,復發(fā)評分為高危（≥31,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（1類）,輔助內(nèi)分泌治療（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（2B類）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERPROBABLESURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,ANTICANCERAGENT,TODAYONESIZEFITSALLTHERAPY,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERSURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,THEFUTURETAILOREDTHERAPY,,,,MOLECULARPROFILING,1,2,2,,,,RIGHTTHERAPYFORRIGHTPATIENT,,,3,,,,,,,乳腺癌輔助化療（結(jié)論）,化療改善無病生存和總生存率聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療化療時間6個月以上不能增加療效蒽環(huán)類聯(lián)合方案優(yōu)于CMF方案紫杉類聯(lián)合方案對一些病人療效更好。對HER2陽性乳腺癌，應考慮化療聯(lián)合曲妥珠單抗對受體陽性的患者要給予內(nèi)分泌治療,,,謝謝,

簡介：抗生素的臨床合理應用中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院王愛霞,,抗生素在各領域內(nèi)應用除醫(yī)學外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應用抗生素，有些是治療但絕大部分是預防。如防止細菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟的收獲。少量有限的應用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設想。如BMJ報道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放5060KG，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標而被退回。此外在人體內(nèi)進食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導致臨床用藥無效。,目前抗生素應用狀況應用范圍應用類型有疑問的應用人類用（50）醫(yī)院202050不需要社區(qū)80農(nóng)業(yè)用（50）治療性204080高度懷疑預防或促生長80（BMJ1998317609）,抗生素濫用的后果1、耐藥性耐藥基因的傳播2、實驗失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命，表現(xiàn)在G、G、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機體免疫功能,,細菌耐藥機制1、降低細菌胞膜的通透性或改變PORIN通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加細胞膜上的改變,嚴重感染患者的抗生素選用,對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進入細菌菌體內(nèi)減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥。頭孢三代的使用可以誘導ESBL的產(chǎn)生，而頭孢四代相對少些。伊米培南和美羅培南長期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染。應用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素。,嚴重感染患者的抗生素選用,必須APPROPRIATE和ADEQUATEAPPROPRIATE合適的抗生素是指所分離的細菌對該抗生素敏感的。ADEQUATE是指不僅敏感而且劑量要足夠例如伊米培南1GQ8H,05Q6HIV美洛培南1GQ68HIV環(huán)丙沙星400MGQ8H左氧氟沙星750MGQD萬古15MG/KGQ12H利乃唑酮600MGQ12H頭胞他定2GQ8H頭胞吡肟2GQ812H阿米卡星20MG/KG/D,,,抗生素的作用機制,1阻斷細胞壁的合成3損傷細胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素5阻斷RNA2阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇,,,,,,,,,?內(nèi)酰胺類,,,,,,,,,,,,,,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,,,,,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,,,CO2,CO2,青霉素,頭孢菌素,,影響B(tài)內(nèi)酰胺類抗生素的因素1抗生素的濃度2抗生素透過細胞膜的能力3對酶作用的抵抗力4對靶酶的親和力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細胞漿膜層,青霉素結(jié)合蛋白,革藍陽性菌的結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu),PORIN通道,,,細胞壁,,B內(nèi)酰胺酶,,肽糖層,細胞膜層,,,青霉素結(jié)合蛋白,,,,,,,?內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法,A頭孢唑啉B頭孢唑啉C頭孢唑啉2GIV小壺入2G5葡糖液100MLIV1H2G5葡糖液500MLIV滴濃度時間間隔時間TID939Q8H951Q12H99對半衰期長的,,,,,,,,,,,,,預防給藥手術前一小時,值麻醉誘導時給頭孢唑啉12G,必要時術中或術后再加1G,預防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8H或Q6H,一各種B內(nèi)酰胺類抗生素,1青霉素類2頭孢菌素類3頭霉素4B內(nèi)酰胺酶抑制劑5其他,1青霉素類,口服青霉素VK,羥胺芐青霉素注射青霉素G劑量160960萬U/日,個別腦膜炎用量可1000萬U/日,要分次給,每次16MG/L的AUC,輸入時間劑量500MG1G2G,05HR755％825％894％1HR76％851％912％2HR826％891％944％3HR879％934％967％,,,,用降階梯療法（DEESCALATION）,主要特點1、早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法。2、早期對病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見菌選擇一個廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進行修正。3、用廣譜抗生素后23天，從癥狀、體征、化驗及X光的結(jié)果可以進行調(diào)整。4、一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至10－14天。5、對于嚴重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時根據(jù)病情調(diào)整用藥。,控制抗生素濫用的方法,1、明確診斷，找到病原菌再使用2、開放應用，只要存在感染就可使用3、降階梯治療上述方法中，方法1和方法2均不正確，應該采取方法3降階梯治療，這樣可以有效的控制感染，防止耐藥性產(chǎn)生，不會引起惡性循環(huán)，但必須及時調(diào)整和停用抗生素。抗生素數(shù)量不宜超過34個。,病例討論一患者女性51歲因反復中上腹痛6年，來我院門診，經(jīng)纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1GQ12H，共用10天體溫上升達40C°，經(jīng)會診考慮為藥物熱，于93年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。,菌必治,↑,↓,菌必治,病例討論二患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢T38℃，心肺，腹軟肝脾未及，實驗室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開始用氧哌嗪青霉6G/天，用藥9天體溫不見下降，最高達405℃，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)，GCSF，經(jīng)會診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。,氧哌嗪青霉素,↓,氧哌嗪青霉素,↑,POSTAMTIBIOTICEFFECTPAEONGRAMNEGATIVEBACTERIA,,,TIME,,,,,,TIME,,,,,,,,,,,,ANTIBIOTICS,O,,,,,,,N,EXPERIMENTSONMICEBLACTAMANTIBIOTICSPENICILLINSCEPHALOSPORINSCOTHERS,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,,,CONTROL,,,,,,,,PAE,CURED,,,CRAIGETALGERBERETAL,109108107106105104103102101,,,,,,,,,,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,TIME,MIC,ANTIBIOTICS,BACTERIALCOUNTBLOODLEVEL,,109108107106105104103102101,,,PAE,,PAE,,TIME,,CURED,PAE,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,謝謝,

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簡介：1,中國醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中醫(yī)系,學生生涯路徑地圖,2,中醫(yī)學系設立宗旨,繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)學並整合現(xiàn)代醫(yī)學，促進醫(yī)學發(fā)展。,3,中醫(yī)學系教育目標,甲組1培養(yǎng)兼具中西醫(yī)學專業(yè)知識及中西醫(yī)臨床診療思維與能力的醫(yī)師。2培養(yǎng)以全人醫(yī)療為中心，具人文素養(yǎng)、醫(yī)學倫理與視病猶親的中西醫(yī)師。3培養(yǎng)自主性與終身學習的能力，以促進中西醫(yī)學結(jié)合的研究與發(fā)展。,4,中醫(yī)學系教育目標,乙組1培養(yǎng)具現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)知識及中醫(yī)臨床診療思維與能力的中醫(yī)師。2培養(yǎng)以全人醫(yī)療為中心，具人文素養(yǎng)、醫(yī)學倫理與視病猶親的中醫(yī)師。3培養(yǎng)自主性與終身學習的能力，以促進中醫(yī)學現(xiàn)代化的研究與發(fā)展。,5,中醫(yī)學系學生基本素養(yǎng),仁視病猶親慎修己善群勤終身學習廉術德兼修,6,中醫(yī)學系甲班畢業(yè)生應具備之核心能力,臨床照顧病患能力專業(yè)知識實作導向?qū)W習與改進人際關係及溝通技巧專業(yè)精神及倫理社會或健保體系內(nèi)之行為實證醫(yī)學結(jié)合中西醫(yī)學之能力,7,中醫(yī)學系乙組畢業(yè)生應具備之核心能力,臨床照顧病患能力專業(yè)知識實作導向之學習與改進人際關係及溝通技巧專業(yè)精神及倫理社會或健保體系內(nèi)之行為實證醫(yī)學傳承與發(fā)揚中醫(yī)學之能力,甲組雙主修課程規(guī)劃理念與學生核心能力培養(yǎng)、市場需求和社會發(fā)展需求、以及設立宗旨、教育目標間關係圖,乙組雙主修課程規(guī)劃理念與學生核心能力培養(yǎng)、市場需求和社會發(fā)展需求、以及設立宗旨、教育目標間關係圖,10,中醫(yī)學系101學年度前入學學生之課程架構(gòu),,一二三四五六七八,,,通識及基礎課程,,中醫(yī)基礎及臨床、西醫(yī)基礎及臨床,,西醫(yī)見習,,中醫(yī)實習,備註甲組西醫(yī)課程與本校醫(yī)學系一致,,通識及基礎課程,,,,中醫(yī)實習,西醫(yī)臨床教學課程,,西醫(yī)實習,中醫(yī)基礎及臨床、西醫(yī)基礎及西醫(yī)臨床銜接課程,第二階段中醫(yī)師國考,,第一階段中醫(yī)師國考,11,中醫(yī)學系102學年度入學學生之課程架構(gòu),,一二三四五六七,,,通識及基礎課程,,中醫(yī)基礎及臨床、西醫(yī)基礎及臨床,,西醫(yī)見習,,中醫(yī)實習,備註甲組西醫(yī)課程與本校醫(yī)學系一致,,通識及基礎課程,,,,中醫(yī)實習,西醫(yī)臨床教學課程含進階臨床實務訓練,,中醫(yī)基礎及臨床、西醫(yī)基礎及西醫(yī)臨床銜接課程,第二階段中醫(yī)師國考,共同暨通識課程架構(gòu),13,中醫(yī)內(nèi)科PBL課程,14,中醫(yī)臨床技能教學,中醫(yī)傷科臨床技能試範教學,中醫(yī)診斷學臨床技能練習,針灸科學臨床技能示範教學,,,,,,,,,,,MINICEXOSCEOSCE臨床表現(xiàn)知識、病史∕身體檢查、病歷紀錄、態(tài)度、醫(yī)師專業(yè)精神主題結(jié)構(gòu)式臨床技能評估OBJECTIVESTRUCTURECLINICALEVALUATION,OSCE迷你臨床演講評量（MINICLINICALEVALUATIONEXERCISE,MINICEX考試筆試及口試INTERN畢業(yè)前一般醫(yī)學訓練學習護照,臨床課程評量,16,甲組七年級西醫(yī)實習INTERN101學年度前入學學生,,※實習方式依照各醫(yī)院教學部安排有所不同,17,甲組七年級中醫(yī)實習102學年度入學學生,,備註中醫(yī)傷科學實習含中醫(yī)外科學實習,18,甲組八年級中醫(yī)實習101學年度前入學學生,,備註中醫(yī)傷科學實習含中醫(yī)外科學實習,19,乙組六年級西醫(yī)見習,20,乙組七年級中醫(yī)實習,備註中醫(yī)傷科學實習含中醫(yī)外科學實習,

簡介：循證醫(yī)學與腫瘤治療劉天舒中山醫(yī)院化療科復旦大學循證醫(yī)學中心臨床研究的重要性基礎研究的結(jié)果不能直接應用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學證據(jù)的來源。臨床研究的特殊性臨床研究對象為人不同于基礎研究倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術的差別；觀察對象的隨心所欲如退出觀察和更換觀察組等；各種其他因素的影響。臨床問題的分類有關病因研究與病因探索；有關診斷試驗研究與診斷試驗選擇；有關治療性研究與療效評價；有關預后研究與預后估計。療效評價的范疇臨床療效療效與不良反應社會學療效生命質(zhì)量指標經(jīng)濟學療效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析治療目的用最小的費用到達最大的效果治療措施的選擇臨床醫(yī)生在給病人作出正確診斷后，下一步就是如何對患者治療。在選擇、確定治療方案時，一定要選擇那些經(jīng)過科學的驗證，證明確實有效的治療措施；臨床療效評價的重要性。臨床治療方案設想通過對疾病發(fā)病機制的基礎研究，臨床研究和流行病研究，尋找疾病的病因、危險因素和預后因素，進而提出防治的設想。通過醫(yī)師的臨床實踐和經(jīng)驗總結(jié)，提出可能有效的新療法。臨床療效評價的重要性臨床治療本身的復雜性疾患的發(fā)生可以是多種因素共同作用的結(jié)果采用的治療措施本身對人體產(chǎn)生多方面的作用疾病本身以及機體反應性的復雜性避免下結(jié)論時的主觀性經(jīng)驗醫(yī)學逐步走向循證醫(yī)學循證醫(yī)學最主要的特征就是任何決策都必須有科學依據(jù)，即用大量設計正確、方法嚴謹?shù)拇髽颖净蚨嘀行牡呐R床試驗結(jié)果來指導臨床醫(yī)生的醫(yī)療實踐。治療決策是否需要治療治療理論治療的好處多于害處包括臨床療效、安全性、生命質(zhì)量和成本效果比。用什么方法治療多種治療措施的比較和選擇多中心大樣本隨機對照臨床試驗結(jié)果、META分析結(jié)果。腫瘤患者所關心的問題化療對我有用嗎化療可以延長我的生命嗎生命能延長多久我應該什么時候開始化療化療需要進行多少次臨床療效評價的主要內(nèi)容藥物治療，包括多種藥物聯(lián)合的治療方案；介入治療放射、超聲、內(nèi)鏡等；外科手術；康復措施；多種治療聯(lián)合的治療方案如腫瘤放化療；特定形式的治療單元的評價冠心病監(jiān)護病房的作用、特殊護理措施等。臨床治療性研究設計和療效評價中要遵循的原則隨機化、設立對照組、盲法原則臨床療效設計的步驟有明確的研究目的和檢驗假設根據(jù)臨床的重要性、實用性和可行性，確立療效考核指標及具有臨床意義的最小療效明確規(guī)定研究對象的條件（入選標準和排除標準）正確設立對照組和進行隨機化分組計算研究的病例數(shù)采用盲法研究定出治療方案（所采用的干預措施、步驟和時間，中止治療的原則）選用正確的統(tǒng)計分析方法對結(jié)果作出正確的解釋研究對象入選標準排除標準合格的研究對象知情同意自愿加入試驗的合格對象分層或配對或配對成區(qū)組隨機分組試驗組對照組接受相應的治療措施一定的觀察期觀察結(jié)果（記錄所有的病人包括不依從或失訪者）分析結(jié)果設計流層圖RCT的設計模式試驗組隨機對照組研究對象合格研究對象研究結(jié)果為什么隨機對照試驗如此重要試驗性研究主動控制研究措施有對照組隨機分配研究對象，避免選擇性偏倚腫瘤患者為何實施臨床試驗充分了解新藥或現(xiàn)有藥物的療效、毒副反應醫(yī)生、患者將基礎研究結(jié)果以最好的方式聯(lián)系臨床腫瘤的預防、診斷、治療患者如果對現(xiàn)有方案均失效，參加新藥臨床也是指南意見之一I期臨床試驗樣本1530例確定安全的劑量給藥方式藥代動力學安全性樣本數(shù)不超過100隨機雙盲對照試驗（RCT與現(xiàn)有方案或安慰劑比較，所研究方案是否有效評價安全性推薦臨床給藥劑量II期臨床試驗樣本數(shù)100至數(shù)千擴大的多中心臨床試驗進一步評價安全性及有效性III期臨床試驗新藥上市后監(jiān)測在廣泛使用后考察其療效和不良反應（包括罕見不良反應）IV期臨床試驗循證醫(yī)學個人經(jīng)驗現(xiàn)有的最好研究治療系統(tǒng)評價隨機對照試驗隨機對照試驗的質(zhì)量實踐循證醫(yī)學的步驟從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結(jié)果。循證腫瘤學的證據(jù)水平IA隨機對照試驗的META分析IB至少一項隨機對照試驗IIA至少一項非隨機試驗IIB至少一項設計合理的半試驗性研究III非試驗性的描述性研究IV專家委員會的報告或意見公認的權(quán)威的經(jīng)驗推薦等級A至少一項隨機對照試驗是作為總體質(zhì)量優(yōu)秀又具連貫性的文獻來推薦，如證據(jù)水平IA、IBB雖然非隨機對照試驗但做得很好的臨床研究資料，如證據(jù)水平IIA、IIB、IIIC在無直接可用的上乘質(zhì)量臨床研究資料的情況下的專家委員會的報告或意見公認的權(quán)威的經(jīng)驗，如證據(jù)水平IV廣泛期SCLC的治療指南及推薦等級一線治療治療方案應以鉑類為基礎－－A獲CR的患者應行PCI預防性頭顱放療）－－C維持治療獲CR或PR后，除臨床試驗外，無需維持治療－－CLUNGCANCER2004FEB43222340案例男性，50歲，2002年12月因診斷為腸癌手術，術中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤，遂行根治術，術后病理分期T4N0M0病理分級IIIII級低分化腺癌問題1術后是否需要化療術后輔助化療有助于提高無病生存率，降低復發(fā)率循證依據(jù)1993年NCCTG（中北美腫瘤治療協(xié)作組）317例結(jié)直腸癌術后輔助化療5FUCFMAYOCLINIC方案）VS觀察5年無復發(fā)生存比074058P0015年總生存比074063P002臨床思維該患者腫瘤分期T4N0M0，相當于IIB期，DUKEB存在的高危因素年齡、病理分化差循證證據(jù)JCO20042216ADJUVANTTHERAPYFSTAGEIICOLONCANCERASYSTEMATICREVIEWFROMTHECANCERCAREONTARIOPROGRAMINEVIDENCEBASEDCARE’SGASTROINTESTINALCANCERDISEASESITEGROUPJCO2004系統(tǒng)綜述納入37項臨床試驗，11項META分析5FUCF或5FU左旋咪唑VS觀察死亡率087075101P0071。NCCN意見（V22004IIB期結(jié)腸癌術后輔助化療不作為一項常規(guī)的方案診治經(jīng)過在與患者溝通后，患者還是要求進行全身化療，采用MAYOCLINIC方案1年后患者因腹痛，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，考慮為腫瘤復發(fā)，KPS90分問題患者該如何選擇治療方案QOL運用至腫瘤實踐－范例激素難治性前列腺癌2項RCT強的松VS強的松＋米托蒽醌MP評價指標生存率、QOL、PSA結(jié)果生存率兩者無明顯差別MP方案QOL（緩解疼痛、改善乏力）、PSA明顯改善FDA批準MP作為激素難治性前列腺癌的姑息治療方案臨床療效研究的評價標準研究對象是否真正被隨機地分配帶試驗組和對照組研究對象是否有嚴格的入選標準和排除標準，所有的研究對象是否都按同樣的診斷標準方法得到確診是否如實地報告了全部臨床有關結(jié)果報道的病例構(gòu)成情況是否與臨床實際相符，是否詳細介紹了研究對象的情況對病人流失情況是否有所說明，有多少病人得到了完整的隨訪，依從性如何統(tǒng)計學的顯著性和臨床意義的重要性是否都進行了分析和處理是否對干預措施進行實用性評價統(tǒng)計學處理方法是否正確，陰性結(jié)果時，是否報道了POWER值治療效果的估計是否精確，即反映結(jié)果的變量能否反映療效謝謝

簡介：小小的心臟生命的關懷周悅玲2012410一顆小小的心臟支撐起生命的脈搏一張一弛的節(jié)奏中我們的生老病死、愛恨情愁首尾相顧流轉(zhuǎn)不息20124102“此情無計可消除，才下眉頭，卻上心頭。”“洛陽親友如相問，一片冰心在玉壺?！?012410320124104201241052012410620124107阜外心血管病醫(yī)院繁華都市中樸素的圣潔20124108201241092011年，實現(xiàn)內(nèi)外科手術“雙萬例”全球最大的心臟病治療中心中國心血管病?？频谝?，胸心外科?？频谝怀扇送饪浦行耐瓿扇珖谝焕跔顒用}搭橋手術心臟移植年均40余例，患者中長期存活率高于世界平均水平小兒外科中心是全球最大的先天性心臟病治療中心心臟手術死亡率連續(xù)三年低于1，保持國際領先水平201241010高品質(zhì)與低費用用技術創(chuàng)新降低成本2011年11月30日國內(nèi)首例嬰幼兒重癥、復雜先心病“無血”心臟直視手術手術用血量是技術水平高低的“試金石”李守軍201241011“單兵種”與“多兵種”首創(chuàng)一站式雜交手術創(chuàng)心臟疑難手術“中國經(jīng)驗”雜交手術室把外科、介入、影像、超聲、麻醉等專業(yè)置于同一手術室，體現(xiàn)了多學科融合的優(yōu)勢例如通過外科的微創(chuàng)切口，開通心臟完全堵塞的血管，余下的狹窄血管靠內(nèi)科介入手術放入支架變“以科室為中心”為“以病人為中心”201241012201241013“圍墻內(nèi)”與“圍墻外”防病與治病相結(jié)合心血管疾病已經(jīng)成為我國高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療費用的第一大慢性疾病“上醫(yī)治未病”，把心血管疾病防控的主戰(zhàn)場由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)堅持“大人才觀”，在全國建立了覆蓋26個省、區(qū)、市的103個技術協(xié)作培訓中心201241014科技改變生活201241015科學進步了，醫(yī)患關系卻為何愈發(fā)緊張到底是社會公民教育的缺失還是醫(yī)療制度的缺位亦或是醫(yī)生人文關懷的淡漠制度對人的尊重201241016希波克拉底誓言仰賴醫(yī)神阿波羅埃斯克雷波斯及天地諸神為證，鄙人敬謹直誓，愿以自身能力及判斷力所及，遵守此約。凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當免費并無條件傳授之。凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務。凡患結(jié)石者，我不施手術，此則有待于專家為之。無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。凡我所見所聞，無論有無業(yè)務關系，我認為應守秘密者，我愿保守秘密。尚使我嚴守上述誓言時，請求神祗讓我生命與醫(yī)術能得無上光榮，我茍違誓，天地鬼神實共殛之。201241017中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院高潤霖院士論中國醫(yī)生生存狀況要做人文的醫(yī)生病人并未減少對醫(yī)生的期待，現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展讓他們越來越覺得醫(yī)生就應該“妙手回春”過去的信任被逐漸消磨殆盡，取而代之的是彼此的重重戒心患者覺得醫(yī)生冷漠；醫(yī)生覺得自己一直在努力，卻還要忍受一些病人的無理取鬧甚至人身攻擊201241018醫(yī)生醫(yī)的是“病人”而不只是病“用心傾聽”病人的聲音，才會了解病人的痛苦，知道病人的問題與需求，才能提供正確、良好的醫(yī)療服務病人要知道醫(yī)生也是人“用心體會”醫(yī)生的苦心，才會了解醫(yī)生所承受的壓力和有時面臨的無奈，才能更好地配合醫(yī)生，早日恢復健康醫(yī)生和病人的關系就是“我關心你，你也關心我?！辟嚻淙f201241019西方醫(yī)學技術西方醫(yī)學人文人文的醫(yī)生倫理道德溝通技巧換位思考微笑耐心201241020201241021醫(yī)人【唐】蘇拯古人醫(yī)在心心正藥自真。今人醫(yī)在手手濫藥不神。我愿天地爐多銜扁鵲身。遍行君臣藥先從凍餒均。自然六合內(nèi)少聞貧病人。201241022謝謝201241023

簡介：中國醫(yī)學的萌芽時期（遠古～夏商周春秋～公元前476）第二章早期的醫(yī)藥衛(wèi)生知識和實踐夏～春秋，奴隸社會（公元前21世紀～公元前476）主要成就1通過對疾病臨床表現(xiàn)特點、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷治療方法的總結(jié)、研究、提煉，逐步形成散碎理論；2藥物品類、功效、用法、采集、儲藏等知識日益豐富；3酒和湯液發(fā)明問世。距今約3000年前，看看咱們的“泱泱華夏”，也就巴掌大一塊地方。卻是中國歷史上歷時最長的一個朝代，約800年時間。夏～春秋時期的歷史概況夏建立于公元前約2070年，建立者禹，建都陽城。約公元前1600年在桀的手中滅亡。商建立于公元前約1600年，建立者湯，建都殷【盤庚遷殷】。公元前1046年在商紂王時期滅亡。重要人物伊尹。西周建立于公元前1046年，建立者周武王，建都鎬京。公元前771年在周幽王時期滅亡。重要人物姜尚。夏春秋時期的歷史概況歷史特征處于奴隸社會時期，使用青銅器的器具及武器，又叫青銅器時代。戰(zhàn)爭中追求戰(zhàn)車（就是馬車，車上三人）的數(shù)目，有奴隸軍。生產(chǎn)力普遍低下，效率不高，文字為甲骨文及金文，祭祀活動頻繁。大王稱呼，沒有皇帝稱謂，地方領主則是侯侯，每年納貢，奉王征召，遵循宗主大王的號令。生產(chǎn)上是井田制，奴隸勞作。疆域上多分布在黃河流域。歷史人物夏大禹治水。商倉頡造字。盤庚遷都。周姜子牙。幽王烽火戲諸侯。周公做禮。到了春秋戰(zhàn)國，諸子百家，儒法墨兵縱橫道家群星閃爍。夏代以“天干”紀日，十日一循環(huán)。商代出現(xiàn)“干支”紀日法，十天干與十二地支相結(jié)合，六十日一循環(huán)。周代發(fā)明用圭表測量日影，確定了冬至與夏至等節(jié)氣。第一節(jié)對疾病的認識和診治水平一、對疾病的認識甲骨文字蠱齲疾病的命名按照體表部位疾首（頭?。?、疾目（眼?。?、疾耳（耳?。?；根據(jù)疾病特征疾言、蠱、齲；疾病發(fā)生規(guī)律疾年、雨疾、降疾；甲骨文中的“蠱”字甲骨文中的“齲”字疾病的發(fā)生周禮天官醫(yī)師章“春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽上氣疾”BONENEEDLE骨錐骨針西周?？捎糜谕饪剖中g。BRONZEKNIFE青銅刀BRONZENEEDLE西周?？捎糜诜叛?、刺病。青銅針BRONZENEEDLE二、對疾病的診治水平（一）、疾病的診斷周禮醫(yī)師章“以五氣、五聲、五色胝其死生；兩之以九竅之變，參之以九臟之動?！蔽鍤獠∪酥畾馕段迓曆哉Z之聲音五色容貌之顏色（二）、疾病的治療內(nèi)科疾病內(nèi)服藥、食療外傷科疾病外敷、內(nèi)服藥、食療內(nèi)外同治“先味而后藥”先用食療，再用藥治秦國醫(yī)緩病入膏肓巫醫(yī)并存，醫(yī)學與鬼神之說尖銳對立；人體內(nèi)深層部位的疾病已能診斷；系統(tǒng)的治法規(guī)范攻、達、藥。病不可為也，在肓之上，膏之下，攻之不可，達之不及，藥之不至，不可為也”第二節(jié)藥物知識一、藥物的數(shù)量與種類周禮天官“五藥”草木蟲石谷藥物的最早分類詩經(jīng)最早記載藥物古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩經(jīng)是我國現(xiàn)存最早的一部詩歌總集，收錄公元前11世紀到公元前6世紀的詩歌300余篇，生動反映當時社會各階層人們的物質(zhì)生活和精神面貌，也敘述天地自然、動植物、人事等各方面內(nèi)容，其中還涉及部分藥物。載藥用植物50多種。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩經(jīng)木瓜投我以木瓜，報之以瓊琚。匪報也，永以為好也投我以木桃，報之以瓊瑤。匪報也，永以為好也投我以木李，報之以瓊玖。匪報也，永以為好也古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩經(jīng)蒹葭蒹葭蒼蒼，白露為霜。所謂伊人，在水一方。遡洄從之，道阻且長。遡游從之，宛在水中央。蒹葭凄凄，白露未晞。所謂伊人，在水之湄。遡洄從之，道阻且躋。遡游從之，宛在水中坻。蒹葭采采，白露未已。所謂伊人，在水之涘。遡洄從之，道阻且右。遡游從之，宛在水中沚。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載“中谷有蓷（益母草）”，還有芣莒（FYǐ）（車前草）、杞（枸杞子）、蒿（青蒿）、苓（甘草）、女蘿（菟絲子）、棘（酸棗）、木瓜、藻、艾、椒、白茅根、桃、棗、桑、柏、荷、李等50多種，很多都是后世的常用藥物。山海經(jīng)補藥、毒藥、解毒藥、醒神藥、殺蟲藥、預防藥、避孕藥、美容藥等最早記載藥物功效古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載山海經(jīng)是我國先秦時期的一部古籍，漢代以后大多認為是地理書。該書主要載錄古代地理、物產(chǎn)、神話、巫術、宗教以及醫(yī)藥、民俗、民族等方面內(nèi)容，富有神秘色彩，其中有關醫(yī)藥的記述，近年來引起國內(nèi)學者的重視。收載藥物126種，包括動物藥67種、植物藥52種、礦物藥3種、水類及不明4種。簡述藥物產(chǎn)地、形狀、特征、效用。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載西山經(jīng)載“有草焉，其葉如蕙，其本如桔梗，黑華而不實，名曰蓇蓉（GǔRNG），食之使人無子”、“有鳥焉，其狀如鶉，黑文而赤翁，名曰櫟，食之已痔”中山經(jīng)載“雕棠，其葉如榆葉而方，其實如赤菽，食之已聾”古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載禮記“醫(yī)不三世，不服其藥”、“娶妻不娶同姓”、“三十曰壯，有室”等記載。（三世醫(yī)學黃帝針經(jīng)素女脈訣神農(nóng)本草經(jīng)）藥物運用方法1吞服、外搽2煎煮內(nèi)服、熏洗3佩戴容臭二、酒與湯液的意義（一）酒的發(fā)明和藥用江統(tǒng)酒誥“酒之所興，肇自上皇；或云儀狄，一曰杜康。有飯不盡，委之空桑，積郁成味，久蓄氣芳，本出于此，不由奇方”。龍山文化的陶制酒器商周青銅酒器──人面盉唐代云形玉杯金代“清沽美酒”瓶釀酒過程淀粉酒曲酒條件天然野果發(fā)酵的啟示谷物剩余釀酒術、農(nóng)耕經(jīng)濟空前發(fā)達酒的藥用“酒為百藥之長”1最早的興奮劑和麻醉劑；2通血脈、養(yǎng)脾氣、厚腸胃、潤皮膚、去寒氣、消毒殺菌；3作為溶劑，可用來加工炮制藥物。絲狀菌酵母菌酒曲酒與湯劑伊尹據(jù)呂氏春秋本味篇記載“有氏女子采桑，得嬰兒于空桑之中，獻之其君，其君令人養(yǎng)之。察其所以然。”?！耙烈丈！睗h代司馬遷史記殷本紀也記載“伊尹為有莘氏媵臣，負鼎俎，以滋味說湯，致以王道，湯舉任為國政?！币烈簦ìF(xiàn)商丘市虞城縣境內(nèi)）（二）、湯液的創(chuàng)制和意義條件用藥經(jīng)驗的日益豐富、火的廣泛使用、陶文化的誕生、烹飪伊尹資治通鑒“作湯液本草，明寒熱溫涼之性，酸苦辛甘咸淡之味，輕清重濁，陰陽升降，走十二經(jīng)絡表里之宜?！币饬x1是整體觀在藥物學方面運用的具體體現(xiàn)；2為提高療效、減低毒性的深化研究創(chuàng)造了條件；3為日后方劑的誕生下了伏筆。第三節(jié)衛(wèi)生保健與醫(yī)事制度一、衛(wèi)生保健活動環(huán)境衛(wèi)生擇地而居，灑掃排污個人衛(wèi)生養(yǎng)成了良好的起居洗沐習慣飲食衛(wèi)生良好的飲食習慣、冷藏食品性衛(wèi)生晚婚；近親不婚二、醫(yī)事制度建設職事醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。醫(yī)師掌醫(yī)之政令；士分司治療；府掌管藥物；史掌管醫(yī)案；徒護理雜務分科食醫(yī)主和王之六食、六飲、六膳、百饈、百醬、八珍之劑疾醫(yī)掌養(yǎng)萬民之疾瘍醫(yī)掌腫、潰、折瘍之祝藥，刮殺之劑獸醫(yī)掌療獸疾、獸瘍考核歲終則稽其醫(yī)事，以制其食等級十全為上十失一次之十失二次之十失三次之十失四為下病歷記錄和死亡報告凡民之有疾病者，分而治之，死終，則各書其所以，而入于醫(yī)師。第四節(jié)醫(yī)學理論的萌芽一、相關的哲學思想基礎理論天人相應理論原則思想方法精氣神理論生理基本物質(zhì)陰陽五行理論自然觀醫(yī)學理論總綱（說理工具）陰陽始于周易五行最早記載五行的是尚書洪范八卦詳細論述并使其流傳后世周易周易說卦傳介紹了一些卦象，是基礎卦象。宇宙觀上乾為天，坤為地，震為雷，巽為風，坎為水，離為火，艮為山，兌為澤。家庭觀上乾父也，坤母也，震長男，巽長女，坎中男，離中女，艮少男，兌少女。動物觀上乾為馬，坤為牛，震為龍，巽為雞，坎為豕，離為雉，艮為狗，兌為羊。身體觀上乾為首，坤為腹，震為足，巽為股，坎為耳，離為目，艮為手，兌為口。運動觀上乾健也，坤順也，震動也，巽入也，坎陷也，離麗也，艮止也，兌說也。天人相應禮記管子一是人要順應天地二是天人合一二、病因?qū)W提出了病因認識的基本內(nèi)容病因發(fā)病自然環(huán)境氣候變化情志異常飲食起居病因?qū)W說的萌芽氣候與疾病周禮“春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽上氣疾。”禮記月令“季春行夏令，則民多疾疫”“孟秋行夏令則民多瘧疾”。最早的六氣致病說秦醫(yī)和提出，包括陰、陽、風、雨、晦、明。左傳昭公元年記載公元前541年秦醫(yī)和在為晉侯診病時所發(fā)的一段議論說明1、四時、五節(jié)、六氣等季節(jié)，氣候變化作為主要病因的概念，已經(jīng)形成。2、陽淫熱疾，陽淫寒疾說明“陽盛則熱、陰盛則寒”的病理學說基本正確。3、五味、五色、五聲的概念也給后世診斷學及藥理學以一定的啟示。對疾病病因的認識充滿了樸素唯物主義的思想。（傳一十二）晉侯求醫(yī)於秦，秦伯使醫(yī)和視之，曰「疾不可為也，是謂近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以喪志。良臣將死，天命不佑?！构弧概豢山酢箤υ弧腹?jié)之。先王之樂，所以節(jié)百事也，故有五節(jié)；遲速本末以相及，中聲以降。五降之後，不容彈矣。於是有煩手淫聲，慆堙心耳，乃忘平和，君子弗聽也。物亦如之。至于煩，乃舍也已，無以生疾。君子之近琴瑟，以儀節(jié)也，非以慆心也。天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵為五聲。淫生六疾。六氣曰陰、陽、風、雨、晦、明也，分為四時，序為五節(jié)，過則為菑陰淫寒疾，陽淫熱疾，風淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，陽物而晦時，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾。今君不節(jié)、不時，能無及此乎」病因?qū)W說的萌芽左傳昭公元年“六氣致病說”陰、陽、風、雨、晦、明，開創(chuàng)了外感病因?qū)W說的先河，是后世形成的風、寒、暑、濕、燥、火“六淫病源”說的基礎；2內(nèi)外因并重的思想；3節(jié)制情欲養(yǎng)生學思想。病因?qū)W說的萌芽情志與疾病“百病怒起”、“憂郁生疾”。環(huán)境與疾病左傳“土薄水淺，其惡易覯”，呂氏春秋“輕水所多禿與癭人”等記載。飲食與疾病禮記曲禮“食肉不至變味”，“食不厭精，膾不厭細”。

簡介：醫(yī)用回旋加速器室的組建,中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科耿建華2010年6月18日,醫(yī)用回旋加速器室的組建,配置許可招標采購選址設計環(huán)境評估及職業(yè)病危害評價場地施工加速器、熱室及輔助設備安裝,一、配置許可,,配置許可,PET、PET/CT的配套設備大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法（衛(wèi)規(guī)財發(fā)2004474號，衛(wèi)生部國家發(fā)展和改革委員會財政部二00四年十二月三十一日）PET、PET/CT為甲類大型醫(yī)用設備由國務院衛(wèi)生行政部門管理實行配置規(guī)劃和配置證制度大型醫(yī)用設備配置許可證大型醫(yī)用設備上崗人員要接受崗位培訓，取得相應的上崗資質(zhì)大型醫(yī)用設備上崗合格證NMI物理師、NMI化學師、NMI技師、NMI醫(yī)師,配置許可衛(wèi)生部規(guī)劃,衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設備配置審批工作制度（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)20088號，衛(wèi)生部二〇〇八年一月四日）衛(wèi)生部、發(fā)改委規(guī)劃各省配置數(shù)量醫(yī)療機構(gòu)申請、省級衛(wèi)生行政部門審核同意報衛(wèi)生部衛(wèi)生部配置批復，有效期為2年配置許可證印發(fā)安裝、調(diào)試、驗收合格省級衛(wèi)生行政部門審核通過后，轉(zhuǎn)報衛(wèi)生部衛(wèi)生部制發(fā)甲類大型醫(yī)用設備配置許可證20082010年全國正電子發(fā)射型斷層掃描儀配置規(guī)劃（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2008〕89號，衛(wèi)生部辦公廳國家發(fā)展改革委辦公廳二〇〇八年五月十三日）,配置許可衛(wèi)生部規(guī)劃,20082010年全國正電子發(fā)射型斷層掃描儀配置規(guī)劃PETCT38臺按照1臺回旋加速器生產(chǎn)的放射性核素至少可滿足23臺PETCT的工作需要，確定回旋加速器配置數(shù)量,配置許可配置要求,配置PETCT應符合以下要求（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2008〕89號）三級甲等醫(yī)院或相當于三級甲等醫(yī)院規(guī)模和水平的醫(yī)療機構(gòu)。綜合醫(yī)院床位數(shù)在1000張以上，日門急診量不少于3500人次，具有實力較強、水平較高的腫瘤科、心臟科、神經(jīng)科、胸外科和影像科。腫瘤、心血管等?？漆t(yī)院床位在500張以上，日門急診量不少于800人次，或年手術量不少于5000臺。設置獨立的核醫(yī)學科，成立時間5年以上，具備較高的核醫(yī)學診療水平。裝備并使用SPECT不少于3年，近3年每年臟器顯像例數(shù)不少于2000人次。具有較高水平的核醫(yī)學專業(yè)、醫(yī)學工程和影像專業(yè)技術人員。學科負責人具有高級臨床專業(yè)技術職稱，至少具有5年以上核醫(yī)學專業(yè)工作經(jīng)驗非營利性醫(yī)療機構(gòu)不得以合作、貸款等融資形式購置。,二、招標采購,,招標采購,關于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知（衛(wèi)規(guī)財發(fā)2007208號）甲類大型醫(yī)用設備集中采購由衛(wèi)生部統(tǒng)一負責組織,三、選址,,選址,選址與PET/CT場地相鄰地下或一層單獨建筑物或集中在一端封閉單元足夠的空間不同的機型要求不同GMP空間,四、設計,,設計功能區(qū)域,功能區(qū)域設計加速器室操作室輔助設備間氣瓶間熱室質(zhì)控室實驗室空調(diào)機房弱電機房專用凈化設計防護設計,設計凈化要求,醫(yī)療機構(gòu)制備正電子類放射性藥品質(zhì)量管理規(guī)范房屋與設施放射性操作區(qū)應保持負壓，與非放射性工作區(qū)應隔開。制備區(qū)出入口應設置去污、更衣設備，出口處應設置放射性沾污檢測儀。制備區(qū)域應有防止昆蟲和其他動物進入的設施?？紤]制備區(qū)內(nèi)的保潔需求。潔凈室（區(qū)）的內(nèi)表面應平整光滑、無裂縫、接口嚴密、無顆粒物脫落，地面應使用便于去污的材料。墻壁與房頂、地面的交界處應成弧形或采取其他措施，以減少灰塵積聚和便于清潔。潔凈室區(qū)的窗戶、天棚及進入室內(nèi)的管道、風口、燈具與墻壁或天棚的連接部位均應密封。在設計和安裝上述設施時，應考慮避免出現(xiàn)不易清潔的部位。潔凈室區(qū)應根據(jù)制備要求提供足夠的照明。主要工作室的照度宜為300勒克斯；對照度有特殊要求的制備部位可設置局部照明。制備區(qū)內(nèi)應有應急照明設施。進入潔凈室區(qū)的空氣應當凈化。正電子類放射性藥品為無菌藥品，制備環(huán)境應在不低于10，000級條件下，最終產(chǎn)品的局部暴露環(huán)境為100級。潔凈室區(qū)內(nèi)空氣的微生物數(shù)和塵粒數(shù)應定期監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應記錄存檔。制備區(qū)內(nèi)空氣不得循環(huán)應用。潔凈級別不同的相鄰房間之間的靜壓差應大于5帕，潔凈室區(qū)與室外大氣的靜壓差應大于10帕，并應有指示壓差的裝置。潔凈室區(qū)的溫度和相對濕度應與藥品制備工藝要求相適應。潔凈室區(qū)內(nèi)安裝的水池、地漏不得對藥品產(chǎn)生污染。不同空氣潔凈度級別的潔凈室區(qū)之間的人員及物料出入口應有防止交叉污染的措施。與藥品直接接觸的干燥用空氣、壓縮空氣和惰性氣體應經(jīng)凈化處理。放置自動化合成模塊的防護箱其技術指標應符合國家有關規(guī)定。防護箱應有獨立的通風系統(tǒng)，廢氣排放前應有相應的凈化措施，排放標準應符合國家有關規(guī)定。進入合成室的放射性物料傳輸管道和氣體管道應有密封和防止交叉污染的措施。不同核素的放射性藥品應在不同的防護箱內(nèi)制備。藥品質(zhì)量控制與制備不得在同一工作室內(nèi)進行。,設計GMP要求,GMP（GOODMANUFACTURINGPRACTICES）藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（國家藥品監(jiān)督管理局第9號局長令，1998年）人流、物流設施房間凈化,設計防護要求,加速器室有自屏蔽無自屏蔽迷路熱室合成箱分裝箱劑量監(jiān)測設施劑量監(jiān)測探頭出口處手足劑量檢測設備藥物傳送,五、環(huán)境評價及職業(yè)病危害評價,,環(huán)境影響評價,施工前有環(huán)境影響評價資質(zhì)的單位環(huán)境影響報告表上交省級環(huán)保局環(huán)保局審批決定30日內(nèi)下審批決定超過5年未施工，重新申報竣工后使用3個月內(nèi)向省級環(huán)保局申請竣工驗收30日現(xiàn)場驗收驗收合格，正式使用,職業(yè)病危害放射防護）評價,施工前衛(wèi)生行政部門認定有職業(yè)病危害因素放射防護）評價資質(zhì)的單位上交申請材料評價報告竣工后向評價單位申請竣工驗收職業(yè)病危害放射防護）控制效果評價報告,六、場地施工,,場地施工,基礎施工防護施工,七、加速器、熱室及輔助設備安裝,,加速器、熱室及輔助設備安裝,加速器輔助設備熱室,,,THANKYOU,

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