簡介：臨床生化方法的建立選擇與評價,,教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)要求,專業(yè)技術(shù)基本知識常用玻璃儀器常用基本儀器設(shè)備常用試劑及純水臨床生化檢驗樣品臨床生化檢驗實驗方法臨床生化檢驗質(zhì)量控制實驗數(shù)據(jù)的有效使用行政管理基本知識,實驗用純水,天然水含有許多雜質(zhì)點,懸浮物泥沙、藻類、植物遺體等膠體物質(zhì)粘土膠粒、溶膠等溶解物質(zhì)NA/K/CL/CAHCO3/NH3有機(jī)物微生物,天然水的處理,天然水↓簡單的物理、化學(xué)方法處理，↓除去懸浮物和部分無機(jī)鹽。自來水↓蒸餾、電滲析等處理，除去雜質(zhì)。實驗用純水,純水的制備方法,蒸餾法經(jīng)典方法。理論上為“純水”，但難除去揮發(fā)性物質(zhì)和微滴。離子交換法除去水中的陰、陽離子雜質(zhì)。電滲透析法除去水中的陰、陽離子雜質(zhì)。炭吸附法除去水中的有機(jī)物。超濾膜法除去水中的懸浮物?；旌霞兯到y(tǒng),純水的純度檢查指標(biāo),電導(dǎo)率或電阻率用電導(dǎo)儀或歐姆表測定；電導(dǎo)單位為西門子（S），電導(dǎo)是電阻的倒數(shù)；1S1Ω1每CM長的電導(dǎo)為電導(dǎo)率（SCM1）可溶性硅檢驗細(xì)菌菌落計數(shù),美國NCCLS等級純水的規(guī)定,級別Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級微生物含量（最大菌落/ML）10103未定PH未定未定5080電阻率（MΩ/CM,25℃）102010硅（MGSIO2,最大量）0050110微粒（ΜM微孔膜濾過）02未定未定有機(jī)物活性炭過濾未定未定,,,,美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會NATIONALCOMMITTEEFORCLINICALLABORATORYSTANDARDS,NCCLS,NCCLS、CAP規(guī)定的等級純水用途,級別用途NCCLSⅠ原子吸收、火焰光度、電解質(zhì)、熒光、酶、高靈敏度層析、電泳、參比液、緩沖液Ⅱ一般實驗檢驗、玻璃器皿沖洗Ⅲ玻璃器皿洗滌、要求不高的定性試驗CAPⅠ原子吸收、火焰光度、電解質(zhì)、血氣、酶、無機(jī)元素、參比液、緩沖液Ⅱ一般實驗檢驗、血液學(xué)、血清學(xué)、微生物學(xué)Ⅲ普通定性、尿液檢驗、組織切片、寄生蟲、器皿洗滌,,,,美國病理醫(yī)師學(xué)會COLLEGEOFAMERICANPATHOLOGISTS,CAP,影響實驗用純水質(zhì)量的環(huán)節(jié),制備貯存運輸使用所有環(huán)節(jié)均應(yīng)避免污染。,臨床生物化學(xué)實驗方法的選擇建立與評價,教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)安排,實驗方法選擇與評價的流程實驗方法的選擇實驗方法的建立實驗方法的評價,實驗方法選擇與評價的流程,↑→→→方法選擇↑↓↑↑方法評價←←←方法發(fā)展↑↓↑↑常規(guī)分析前的準(zhǔn)備←預(yù)防措施↑↓↑↑常規(guī)分析后的補(bǔ)充←預(yù)防措施↑↓↑診斷性能←←常規(guī)分析→→→統(tǒng)計質(zhì)控→結(jié)果報告,臨床生化實驗方法的選擇,教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)要求,實驗方法選擇的目的實驗方法的分級標(biāo)準(zhǔn)品的分級實驗方法選擇的原則實驗方法選擇步驟,實驗方法選擇的目的,結(jié)合自身的條件，確定合適的、某項目的檢測方法；保證擬使用的方法在正式使用前，已了解方法分析性能及可能引入的誤差。,實驗方法的分級,決定性方法（DEFINITIVEMETHOD準(zhǔn)確度最高，系統(tǒng)誤差最小，用于評價參考方法和一級標(biāo)準(zhǔn)品。參考方法（REFERENCEMETHOD）準(zhǔn)確度與精密度已充分證實的分析方法，干擾，系統(tǒng)誤差小，用于鑒定常規(guī)方法和二級標(biāo)準(zhǔn)品。常規(guī)方法（ROUTINEMETHOD）性能指標(biāo)符合臨床需要，有適當(dāng)分析范圍，經(jīng)濟(jì)實用，用于臨床常規(guī)標(biāo)本的檢測。,三級實驗方法的關(guān)系圖,臨床生化部分項目的三級方法,決定性方法參考方法常規(guī)方法鉀IDMS火焰光度法離子選擇電極鈉中子活化法火焰光度法離子選擇電極總蛋白凱氏定氮法雙縮脲法肌酐IDMS離子交換層析苦味酸比色法葡萄糖IDMS己糖激酶法G氧化酶法ASTMDNADH法賴氏法ALTLDNADH法賴氏法,,,,同位素稀釋質(zhì)譜法（ISOTOPEDILUTION–MASSSPECTROGRAPH,IDMS）,用什么來評價和校正以上方法,方法是干什么的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)試劑,又稱標(biāo)準(zhǔn)品，參考物（REFERENCEMATERIAL）它是一種或幾種物理或化學(xué)性質(zhì)已經(jīng)充分確定，可用以校正儀器和某種測定方法的物質(zhì)。用途是進(jìn)行方法學(xué)評價、儀器校正、常規(guī)分析的質(zhì)量控制等不可缺少的物質(zhì)。,標(biāo)準(zhǔn)試劑的分級,一級標(biāo)準(zhǔn)品（原級參考物）由決定性方法或高度準(zhǔn)確的若干方法定值。雜質(zhì)含量確定，有證書；用于校正決定性方法，評價及校正參考方法，為二級標(biāo)準(zhǔn)品定值。二級標(biāo)準(zhǔn)品（次級參考物）由實驗室自配或商品，以參考方法用一級標(biāo)準(zhǔn)品定值。用于常規(guī)方法的標(biāo)化或控制物定值。控制物以參考方法用一級或二級標(biāo)準(zhǔn)品定值，用于常規(guī)質(zhì)量控制，不用于標(biāo)定儀器或方法。,各級分析方法和標(biāo)準(zhǔn)品的關(guān)系,決定性方法一級標(biāo)準(zhǔn)品參考方法二級標(biāo)準(zhǔn)品常規(guī)方法控制物,選擇什么樣的方法好,最好較好好一般差,實驗方法選擇的原則,一切從實際出發(fā)，確定適當(dāng)?shù)姆椒?。選擇常規(guī)方法時，盡量選擇國內(nèi)外通用方法或推薦方法。重點考慮的性能指標(biāo)實用性微量快速、方法簡便、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實惠?？煽啃跃苄詼?zhǔn)確度高，靈敏度高，線性好，干擾少。CV100RL,PEL0特例當(dāng)TSD/√NL/偏差/,CEL0特例當(dāng)ABXCWXCABXCW,CEL0特例當(dāng)SEL0,TELREL,,,,,評價實驗書面報告,內(nèi)容原理、試劑配制、所用器材、操作步驟等結(jié)論可接受或不被接受后期工作評價后實驗和應(yīng)用階段。,常規(guī)分析前的準(zhǔn)備,教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)要求,制定參考值臨床病例觀察質(zhì)量控制觀察,制定參考值,參考個體（預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)個體）↓參考人群↓參考標(biāo)本↓參考值（X）將病人↓標(biāo)本參考分布（正態(tài)或偏態(tài)）的結(jié)果↓與之參考限（計算S）對照↓參考區(qū)間（X±2S）,臨床病例觀察（1）,常規(guī)標(biāo)本的測定特殊標(biāo)本的測定高低值溶血藥物干擾,臨床病例觀察（2）,觀察指標(biāo)診斷特異性、靈敏度和準(zhǔn)確度與疾病發(fā)生概率有關(guān)預(yù)示值一項診斷試驗確定或排除某些疾病存在與否的診斷概率。表示診斷與排除把握程度多少,質(zhì)量控制觀察,質(zhì)控物與日常工作測定，連續(xù)測定一個月。觀察常規(guī)實驗中的準(zhǔn)確性和精密性。,診斷試驗的診斷性能評價,診斷性能評價與技術(shù)性能評估,采樣檢測機(jī)體標(biāo)本信息（狀態(tài)）（指標(biāo)）（數(shù)據(jù)）↑判斷、推斷↓指標(biāo)能否反映狀態(tài)數(shù)據(jù)是否真實診斷準(zhǔn)確性檢測準(zhǔn)確性疾病樣本臨床試驗實驗室實驗流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計學(xué)分析,檢驗診斷性能評價兩個層次,,,非量化的臨床意義解釋（判斷疾病及程度）內(nèi)容參考值（健康狀態(tài)健康或疾?。┽t(yī)學(xué)決定水平（狀態(tài)與要求程度與措施）基礎(chǔ)病理生理、生化知識等醫(yī)學(xué)知識量化的診斷性能評估（判斷的可信度）內(nèi)容診斷靈敏度、診斷特異性、診斷正確率陽性預(yù)示值、陰性預(yù)示值、實驗有效率陽性似然比、陰性似然比基礎(chǔ)遵循EBM原則的臨床隨機(jī)對照試驗,檢驗項目臨床意義的解釋,（判斷有無疾病以及疾病的程度）,參考值,1969年，GRASBECK首先提出，經(jīng)IFCC認(rèn)可，“參考值”與“參考范圍”概念規(guī)定人群中抽樣進(jìn)行測定，由此得到的均數(shù)及分布范圍，作為代表人群的判斷參考參考個體指選擇用于決定界點的個體，參考總體指所有參加抽樣的參考個體，參考值指反映總體的觀察值，參考值分布指參考樣本觀察值的分布，參考限指參考分布值上、下限,國際臨床化學(xué)聯(lián)合會INTERNATIONALFEDERATIONOFCLINICALCHEMISTRY,IFCC,參考值確定,確定參考值將參考總體的結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理求出X和S，通常參考值定為X±2S，非正態(tài)分布用百分位數(shù)表示參考值應(yīng)著重考慮樣本代表性和可用性,正常人與病人的分布曲線圖,建立、引用參考值注意事項,正確選擇受檢對象，以受檢對象的確對所反映的總體具有代表性為原則；合理規(guī)定參考人群的條件，如年齡、性別、民族，以及標(biāo)本采集的時間和地區(qū)因素等；保證一定數(shù)量的受檢人數(shù)，一般應(yīng)有100例以上，若指標(biāo)分布呈偏態(tài)時應(yīng)在120例以上，特殊情況至少也應(yīng)30例以上；測定方法標(biāo)準(zhǔn)化，保證結(jié)果的可靠性和可比性。根據(jù)專業(yè)知識確定單、雙側(cè)位界，嚴(yán)格按照統(tǒng)計要求進(jìn)行測定結(jié)果的處理。,醫(yī)學(xué)決定水平,醫(yī)學(xué)決定水平指臨床按照不同病情給予不同處理的指標(biāo)閾值一個診斷試驗一般確定三個決定水平提示需要進(jìn)一步檢查的閾值提示需要治療措施的界點提出預(yù)后或要緊急處理的界值,醫(yī)學(xué)決定水平實例分析,血清CTNI濃度01ΜG/L08ΜG/L正?？梢葾MI,診斷試驗診斷價值評估,評估指標(biāo)與患病情況的關(guān)系,,,,,診斷試驗準(zhǔn)確性,準(zhǔn)確性（ACCURACY，AC）又稱真實性（VALIDITY），是診斷試驗測量值與實際值的符合程度，即判斷受試者有病與無病的能力。常見指標(biāo)靈敏度、特異性；漏診率、誤診率一致性診斷準(zhǔn)確度、KAPPA指數(shù),靈敏度,靈敏度（SENSITIVITY,SEN）又稱敏感性、真陽性率（TRUEPOSITIVERATE，TPR），指在患病者中，應(yīng)用該診斷試驗檢查得到陽性結(jié)果的百分比。靈敏度反映診斷試驗正確地識別患病者的能力,該值愈大愈好。真陽性靈敏度＝100真陽性＋假陰性,特異度,特異度SPECIFICITY,SPE又稱特異性、真陰性率（TRUENEGATIVERATE，TNR），指在非某病者中，應(yīng)用該試驗獲得陰性結(jié)果的百分比。特異度反映診斷試驗正確地鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。真陰性特異度＝100假陽性＋真陰性,漏診率和誤診率,漏診率（Β），又稱假陰性率（FALSENEGATIVERATE，F(xiàn)NR）。反映將患者診斷錯誤的概率，該值愈小愈好。與靈敏度互補(bǔ)的指標(biāo),漏診率（Β）＝1－SEN誤診率（Α），又稱假陽性率（FALSEPOSITIVERATE，F(xiàn)PR）。反映將非患者診斷錯誤的概率，該值愈小愈好。與特異度互補(bǔ)的指標(biāo),誤診率（?。?－SPE,預(yù)測值,預(yù)測值（PREDICTIVEVALUE,PV）也稱預(yù)告值或診斷價值，包括陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，分別表示診斷試驗結(jié)果確定或排除某種疾病存在與否的診斷概率。預(yù)測值受流行率的影響。,陽性預(yù)測值,陽性預(yù)測值POSITIVEPREDICTIVEVALUE，PPV或＋PV表示在診斷試驗結(jié)果為陽性的人數(shù)中，真正患病者所占的百分率，即試驗結(jié)果陽性者屬于真病例的概率。也叫患病的試驗后可能性。真陽性陽性預(yù)測值＝100真陽性＋假陽性,陰性預(yù)測值,陰性預(yù)測值NEGATIVEPREDICTIVEVALUE，NPV或－PV表示在診斷試驗結(jié)果為陰性的人中，非患病者所占的百分率，即試驗結(jié)果陰性者屬于非病例的概率。也叫非患病的試驗后可能性。真陰性陰性預(yù)測值＝100真陰性＋假陰性,診斷試驗的選擇原則,臨床靈敏度指診斷試驗檢出陽性病人的百分率（TP率）臨床特異性指診斷試驗檢出陰性百分率（TN率）選擇原則靈敏度高，漏診率低，誤診率高；特異性高，漏診率高，誤診率低臨床多采用靈敏度與特異性相結(jié)合的方法,受試者工作特征曲線,ROC曲線的概念,受試者工作特征曲線（RECEIVEROPERATORCHARACTERISTICCURVE,ROC曲線），是根據(jù)一系列不同的二分類方式（分界值或決定閾），以真陽性率（靈敏度）為縱坐標(biāo)，假陽性率（1特異度）為橫坐標(biāo)繪制的曲線。,ROC曲線的主要作用,ROC曲線能很容易地查出任意界限值時的對疾病的識別能力。選擇最佳的診斷界限值。兩種或兩種以上不同診斷試驗對疾病識別能力的比較。,受試工作曲線（ROC）,不同分界值的陽性率、陰性率和假陽性率（CK為例）分界值/血清CK水平（U/L）百分率（）≥280≥80≥40≥1TP429399100TN9988680FP11232100將上表數(shù)據(jù)，以TP率對FP率作圖，并將對于每對TP率和FP率的點（代表不同分界值）連接起來就得一條ROC曲線,,,,陰性率,假陽性率,ROC曲線,ROC曲線值得注意的性質(zhì),如圖左上角代表一個完美的診斷試驗TP100,FP000,最靠近左上角的ROC曲線上的點是犯錯最少的最好分界值,在這點,假陽性和假陰性最低ROC曲線除了選擇適合的分界值外,也可用于比較診斷同種疾病的兩個不同診斷試驗。這時最靠近左上角的一條ROC曲線所代表的診斷試驗最準(zhǔn)確,THEEND,
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