簡(jiǎn)介:綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診對(duì)身心疾病與抑郁障礙的認(rèn)識(shí),,身心疾病及抑郁障礙臨床治療所面臨的挑戰(zhàn),1如果你是一位工作多年的內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,可能經(jīng)常會(huì)碰到這樣的情況病人反復(fù)多次地找你復(fù)診,表情非常痛苦的向你述說(shuō)自己身體的不適,癥狀多而不系統(tǒng),你對(duì)此曾進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的體格檢查及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,仍不能得出一個(gè)能說(shuō)服自己的診斷,且治療效果不好,此時(shí)你是否考慮到患者有身心疾病或精神障礙的可能2對(duì)身心疾病及抑郁障礙的治療不能簡(jiǎn)單地、機(jī)械地根據(jù)現(xiàn)行的治療指南僅對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥予以治療,因?yàn)橐钟舭Y的就診率、識(shí)別率和未治率等仍很高3如果有患者因?yàn)檐|體癥狀或抑郁癥狀而影響到工作和生活功能的話就該考慮給予治療,而不是單純地生搬硬套診斷標(biāo)準(zhǔn)。56的與會(huì)專(zhuān)家同意該觀點(diǎn),只有22的學(xué)者認(rèn)為要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)才能予以治療4身心疾病和抑郁障礙的識(shí)別與治療并非單純依靠精神科醫(yī)師,仍舊需要臨床各科醫(yī)師的參與。對(duì)于絕大多數(shù)非精神科的臨床醫(yī)師而言,不能籠統(tǒng)地、簡(jiǎn)單地給予“填鴨”式知識(shí)培訓(xùn),而應(yīng)該側(cè)重臨床識(shí)別與治療技能的培訓(xùn)與提高,尤其是要提高對(duì)抑郁障礙的重視與診治興趣。,,慢性疼痛與抑郁癥密切相關(guān)。與會(huì)學(xué)者中,25的認(rèn)為疼痛是抑郁癥患者的一種表達(dá)方式,21的認(rèn)為疼痛是抑郁癥的軀體癥狀之一近期有多項(xiàng)研究證實(shí),約47的慢性疼痛與抑郁癥有關(guān),尤其是合并內(nèi)科疾病的疼痛患者比例更高(54);而且抑郁癥狀表現(xiàn)與疼痛呈正相關(guān),即癥狀越多、越嚴(yán)重,疼痛的發(fā)生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁癥患者誤工天數(shù)是普通人群的5倍,是不伴疼痛抑郁癥患者的2倍,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,醫(yī)師對(duì)藥物選擇及選擇因素考慮,醫(yī)師對(duì)藥物選擇考慮,醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng)的考慮,患者最不喜歡的的藥物副反應(yīng)N501,A胃腸道196人(3912%)B頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀125人(2495%)C性功能46人(918%)D體重、內(nèi)分泌變化64人(1277%)E其他59人(1178%)11人(220%)認(rèn)為不只1個(gè)答案。,在用過(guò)的抗抑郁藥中患者最常見(jiàn)的藥物副反應(yīng)N505,A胃腸道281人(5564%)B頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀69人(1366%)C性功能19人(376%)D體重、內(nèi)分泌25人(495%)E其他104人(2059%)7人(139%)認(rèn)為不只1個(gè)答案,如果不用“抑郁癥”這個(gè)詞告知,醫(yī)師最希望用的名稱(chēng)N91,A神經(jīng)衰弱11人(1209%)B神經(jīng)官能癥8人(842%)C情緒問(wèn)題63人(6923%)D適應(yīng)障礙2人(220%)E其他7人(737%),如果不用“抑郁癥”這個(gè)詞告知,患者最希望用的名稱(chēng)N513,A神經(jīng)衰弱164人(3197%)B神經(jīng)官能癥62人(1209%)C情緒問(wèn)題190人(3704%)D適應(yīng)障礙30人(584%)E其他67人(1306%),心身醫(yī)學(xué)的概念,廣義研究生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)因素在人類(lèi)健康和疾病過(guò)程中相互關(guān)系的學(xué)科狹義研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防,闡述心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和防治過(guò)程中所起的作用,心身疾病的特點(diǎn),有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸受心理/社會(huì)因素明顯影響不是精神病和神經(jīng)癥,個(gè)性與疾患,偏頭痛病人的個(gè)性特征不能滿足過(guò)分的自我要求,感到強(qiáng)烈不滿,對(duì)比自己成功的競(jìng)爭(zhēng)者妒忌,性格謹(jǐn)小慎微,拘泥細(xì)節(jié),至善主義和雄心勃勃,不能達(dá)到時(shí)便導(dǎo)致自我懲罰,心身疾病的最常見(jiàn)癥狀,病人就診主訴調(diào)查,常見(jiàn)心身疾病,軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系,身心,病人常見(jiàn)心理反應(yīng),病人角色與醫(yī)患關(guān)系疾病診治過(guò)程中的心理反應(yīng)臨床各科病人的心理問(wèn)題,醫(yī)/護(hù)患關(guān)系(PHYSICIANPATIENTRELATIONSHIP),父母成人兒童,父母成人兒童,,,,,,,,,,,,醫(yī)護(hù)人員,患者,醫(yī)/護(hù)患關(guān)系聯(lián)結(jié)你、我、他,多一點(diǎn)耐心,少許多糾紛多一些微笑,多幾分滿意低一點(diǎn)聲調(diào),少許多吵鬧少一些責(zé)備,多幾分尊重,疾病診治過(guò)程中的心理反應(yīng),患病本身、求醫(yī)過(guò)程、診斷檢查與治療過(guò)程病人可能會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹情緒問(wèn)題疑病、軀體化求醫(yī)問(wèn)題失眠、慢性疼痛、飲食與性等行為問(wèn)題自殺、藥物依賴(lài)、合并精神障礙特殊問(wèn)題,抑郁癥一個(gè)系統(tǒng)性疾病,ADAPTEDFROMDSMIVTR?WASHINGTON,DCAMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION2000KROENKEK,ETALARCHFAMMED19943774779,最常見(jiàn)抑郁癥狀1N524,最常見(jiàn)抑郁癥狀2N524,基層醫(yī)療保健中,主訴癥狀對(duì)精神障礙診斷的影響,BRIDGESKW,GOLDBERGDPJPSYCHOSOMRES198529563569,N500,患心理/精神障礙的病人)),正確診斷),正確診斷,主訴,抑郁癥遠(yuǎn)未被識(shí)別診斷,不求醫(yī)治療66,主動(dòng)求醫(yī)34,看內(nèi)科65,看專(zhuān)科35,診斷50,未診斷50,,,衛(wèi)生保健制度方面,醫(yī)生方面,患者方面,診斷治療率低下的原因,,軀體化的概念,STEKEL神經(jīng)癥引起軀體障礙的假設(shè)過(guò)程。KATON一種以軀體癥狀表達(dá)心理痛苦的現(xiàn)象。KLEINMAN以軀體癥狀來(lái)表達(dá)痛苦的疾病行為方式。病人有精神癥狀的感受,但僅選擇精神癥狀的軀體成分來(lái)尋求幫助。,KATONW,KLEINMANA,ROSONGDEPRESSIONANDSOMATIZATIONAREVIEWAMJMED,198272127135,,LIPOWSKI一種體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適和癥狀的傾向;這些軀體不適或癥狀,醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋?zhuān)⒊1粴w咎為軀體疾病而尋求醫(yī)學(xué)幫助。常被認(rèn)為是心理社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn),,軀體化的概念,LIPOWSKIZJSOMATIZATIONTHECONCEPTANDITSCLINICALAPPLICATIONAMJPSYCHIATRY,198814513581368,基本特點(diǎn),軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知,并以此作為求醫(yī)原因軀體癥狀的感受、表達(dá)受心理社會(huì)文化因素的影響軀體癥狀不能以軀體疾病來(lái)解釋,軀體化可分為三種形式,醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀(MEDICALLYUNEXPLAINEDSYMPTOMS)通過(guò)必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。疑病性的軀體化(HYPOCHONDRIACALSOMATIZATION)身體不適并過(guò)分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。精神障礙的軀體表現(xiàn)(SOMATICPRESENTATIONOFPSYCHIATRICDISORDER)原發(fā)疾病為精神障礙,而非軀體形勢(shì)障礙,但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主(如抑郁癥、驚恐障礙)。,精神障礙軀體化三個(gè)層次的定義,患有精神障礙,但以軀體癥狀為求醫(yī)主訴患有精神障礙,但以多種醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀(癥狀數(shù)≥3)為主訴患有精神障礙,但對(duì)精神癥狀完全否認(rèn)而代之以軀體癥狀,,,SIMONGE,VONKORFFM,PICCINELLIM,ETALANINTERNATIONALSTUDYOFTHERELATIONBETWEENSOMATICSYMPTOMSANDDEPRESSIONNENGLJMED199934113291335,患病率,WHO以軀體癥狀指數(shù)(SOMATICSYMPTOMINDEX,SSI)為標(biāo)準(zhǔn),在15個(gè)不同國(guó)家地區(qū)研究發(fā)現(xiàn),軀體形式障礙在基層醫(yī)療保健病人中的總的患病率為197%(76%~368%)以ICD10為標(biāo)準(zhǔn),軀體形式障礙的患病率為223%(14%~36%)中國(guó)上海應(yīng)用SSI對(duì)綜合性醫(yī)院的門(mén)診病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患病率為183%北京、天津、哈爾濱應(yīng)用ICD10發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙約占門(mén)診病人的182%,性別,女性的軀體化癥狀主訴仍較男性多,性別差異最顯著的癥狀有頭痛、呼吸困難、頭昏、疲勞、背痛和胃腸功能紊亂國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀以女性居多,約為所有患者的2/3女性(249%)VS男性(184%)女性情緒障礙較多見(jiàn),且常以軀體不適等癥狀為主訴,更易表達(dá)和夸大軀體癥狀,尋求醫(yī)療保健的閾值較低,醫(yī)療費(fèi)用支出,軀體形式障礙病人一年的就診次數(shù)幾乎是其它病人的兩倍KROENKE等針對(duì)14種常見(jiàn)軀體癥狀,回顧性分析了1000名內(nèi)科門(mén)診病人資料,結(jié)果顯示僅16%找到了器質(zhì)性病因,10%與心理病因相關(guān);而74%的軀體主述原因不明,且多數(shù)被認(rèn)為可能與心理社會(huì)因素有關(guān)最終診斷為器質(zhì)性疾病的病人僅占16%,但有超過(guò)2/3的病人接受了詳細(xì)的醫(yī)學(xué)診斷檢查。,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),常見(jiàn)于軀體形式障礙病人的某一癥狀年費(fèi)用約為頭痛診治7778美元/例,背痛7263美元/例,胸痛4354美元/例,頭昏2532美元/例KATON的研究報(bào)告顯示,基層醫(yī)療保健中的高醫(yī)療資源利用病人,有20%符合軀體形式障礙診斷軀體形式障礙病人工作能力明顯受損,造成間接的經(jīng)濟(jì)損失國(guó)內(nèi)亦有研究報(bào)告,軀體形式障礙病人在過(guò)去的12個(gè)月中,平均工作時(shí)限大約只有75個(gè)月,即約有至少4個(gè)月不能工作,,軀體化的4種假設(shè)1,軀體化作為精神疾患的一種隱匿性主訴,,精神障礙精神癥狀心理防御不能解釋的軀體癥狀醫(yī)療保健就診,,,,,,軀體化的4種假設(shè)2,軀體化作為一種放大的感知方式,精神障礙不能解釋的軀體癥狀精神癥狀放大的感知方式醫(yī)療保健就診,,,,,,,軀體化的4種假設(shè)3,軀體化作為術(shù)后的常見(jiàn)癥狀,常見(jiàn)軀體癥狀醫(yī)療保健就診心理應(yīng)激,,,軀體化的4種假設(shè)4,軀體化作為醫(yī)療保健系統(tǒng)激勵(lì)動(dòng)機(jī)的一種反應(yīng),心理應(yīng)激不能解釋的軀體癥狀醫(yī)療保健系統(tǒng),,,抑郁癥與軀體化1,綜合性醫(yī)院,有超過(guò)一半的抑郁癥病人以軀體不適或癥狀(如各種疼痛、胃腸不適等)為求醫(yī)主訴。也包括如睡眠紊亂、食欲下降、精力不足、疲乏等常見(jiàn)抑郁癥生物學(xué)癥狀。,抑郁癥與軀體化2,軀體化被認(rèn)為是抑郁癥識(shí)別率不高的主要原因之一。病人的主訴直接影響臨床醫(yī)生的診斷正確性。,抑郁癥與軀體化3,早先的研究顯示,非西方國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家抑郁癥軀體化現(xiàn)象較多見(jiàn)目前,一些研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥軀體化是一個(gè)普遍現(xiàn)象主要與采用的軀體化定義不同有關(guān)。,抑郁癥與軀體化4,從軀體癥狀的感知角度來(lái)看,軀體化可能是抑郁癥的神經(jīng)生物性的核心癥狀。從對(duì)軀體癥狀的異常關(guān)注或是疑病害怕角度來(lái)說(shuō),軀體化可能是有國(guó)界的,受到社會(huì)文化因素的影響(5),抑郁癥與軀體化5,中國(guó)上海的抑郁癥病人中以軀體癥狀為求醫(yī)主訴達(dá)到87%,屬于高軀體化率中心;以多種醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀為主訴,占33%,與其他中心資料比無(wú)顯著性差異,也不屬于相對(duì)高的中心。,國(guó)內(nèi)抑郁癥軀體化研究現(xiàn)狀,目前國(guó)內(nèi)已有一些抑郁癥軀體化的研究,但對(duì)軀體化的界定并不統(tǒng)一。以文化相關(guān)為軀體化概念的基礎(chǔ)這些研究為提高臨床醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別能力提供了幫助。,臨床分類(lèi),軀體化障礙(SOMATIZATIONDISORDER)未分化軀體形式障礙(UNDIFFERENTIATEDSOMATOFORMDISORDER)疑病癥(HYPOCHONDRIASIS)軀體形式的植物功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它(如體像障礙,BODYDYSMORPHICDISORDER,BDD),臨床常見(jiàn)慢性?xún)?nèi)科病人的主訴,軀體化障礙,至少4個(gè)多部位的疼痛不適至少2個(gè)胃腸道癥狀至少1個(gè)泌尿生殖或性癥狀至少1個(gè)假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病,病程多年醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)或解釋,未分化軀體化障礙,只有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)軀體癥狀主訴病程至少6個(gè)月,,在綜合性醫(yī)院就診者中,反復(fù)就醫(yī),往返各科之間,對(duì)自己健康過(guò)分關(guān)注,根據(jù)自己一知半解的知識(shí),作出災(zāi)難性解釋?zhuān)灾禄袒滩豢山K日。,疑病健康焦慮(HYPOCHONDRIASIS),疑病癥,對(duì)嚴(yán)重疾病或健康的害怕,存在對(duì)軀體癥狀的先占(PREOCCUPATION)醫(yī)學(xué)檢查或保證不能消除病人的先占將癥狀來(lái)代替疾病(咳嗽肺癌、胸痛心肌梗死)病程至少6個(gè)月,病例2,男性,54歲,胸悶氣急伴胸痛7月,近1周來(lái)癥狀明顯加重,被懷疑患冠心病入院。BP140/90MMHG,24H/HOT基本正常,EKG竇性心律不齊,HR86/S,ST段輕度壓低父親58歲因急性心肌梗死病故,長(zhǎng)兄56歲也因急性心肌梗死2年前病故。,慢性疼痛的臨床特征,“THEDISEASEOFTHEDS”能力喪失(DISABILITY)功能退縮(DISUSEANDDEGENERATIONOFFUNCTIONALCAPACITYSECONDARYTOPAIN)藥物不恰當(dāng)使用(DRUGMISUSE)逛醫(yī)生商場(chǎng)(DOCTORSHOPPING)依賴(lài)(DEPENDENCY/EMOTIONAL)道德感減退(DEMORALIZATION)抑郁癥(DEPRESSION)過(guò)多的體訴不適(DRAMATICACCOUNTSOFILLNESS),上海研究趙梅等,比較軀體化主訴和精神癥狀主訴抑郁癥病人的臨床特征、治療反應(yīng);以增加對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí);并希望對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)抑郁癥病人的早期識(shí)別及治療提供幫助。了解綜合性醫(yī)院非精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別和處理情況。,表151兩組病人首次求醫(yī)對(duì)象分析,P005,P001,,首次求醫(yī)的主動(dòng)性,,真實(shí)反映自身疾病情況,軀體化組均自認(rèn)為反映了真實(shí)情況精神癥狀組有3人(10%)在首診時(shí)隱瞞病期,對(duì)主要癥狀的歸因,軀體化組1人不清楚,29人認(rèn)為是軀體疾病精神癥狀組1人認(rèn)為正常;13人認(rèn)為軀體疾病16人認(rèn)為是精神疾病。,,了解抑郁癥的途徑(例數(shù)),,,對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)(例數(shù)),軀體化組綜合性醫(yī)院首診處理,共27例,軀體疾病治療者為21例(778%)抗抑郁劑治療3例(111%)轉(zhuǎn)診2例(74%)鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例(33%),精神癥狀組首診處理,綜合性醫(yī)院8例其中抗抑郁劑治療3例;轉(zhuǎn)診2例;軀體治療2例;鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例。精神科或心理咨詢(xún)科14例全部給予抗抑郁劑治療,兩組病人首診處理情況(例數(shù)),治療反應(yīng)1-有效率和痊愈率,,P005,精神癥狀組有1例病人在第1周因副反應(yīng)和軀體化組有2例病人在第4周療效不佳退出本研究,治療反應(yīng)1-有效率和痊愈率,軀體形式障礙的鑒別診斷步驟1首先考慮身體疾病,進(jìn)行周密的身體檢查。2考慮抑郁癥和焦慮癥(特別是驚恐障礙)軀體化的可能性。3軀體形式障礙范圍內(nèi)進(jìn)行鑒別診斷。,,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則目標(biāo)幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題的性質(zhì)注意病人多相信自己?jiǎn)栴}是軀體性的,常常拒絕探討心理問(wèn)題,因此,認(rèn)識(shí)問(wèn)題性質(zhì)是以評(píng)估、詢(xún)問(wèn)方式進(jìn)行的,,醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在,表達(dá)醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心,力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受。,,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則,同病人討論對(duì)健康的焦慮如何維持著身體癥狀維持癥狀的因素有①生理激活增強(qiáng)。②對(duì)身體感知方面注意聚焦。③反復(fù)檢查、尋求保證、避開(kāi)危險(xiǎn)的信念。治療會(huì)談決不可變成爭(zhēng)論,,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則,軀體化問(wèn)題病人的藥物治療,黛力新或SSRI根據(jù)病人的情況,有時(shí)可合用舒必利等藥物,疑病癥的治療,定期隨訪、限制就診時(shí)間與患者交談主要是圍繞其癥狀及其對(duì)疾病的擔(dān)憂和想法重視體檢的結(jié)果給予解釋和教育根據(jù)體檢發(fā)現(xiàn)解釋客觀體征解釋認(rèn)知曲解或感知歪曲(如指出患者的功能失調(diào)形式)糾正對(duì)過(guò)去診斷的誤解對(duì)客觀發(fā)現(xiàn)可考慮作進(jìn)一步檢查,而非針對(duì)主觀主訴作進(jìn)一步檢查在適當(dāng)時(shí)候給予有益建議(如體育鍛煉、飲食改變、體療)建議心理/精神科會(huì)診,軀體化障礙的治療(10點(diǎn)建議),及早診斷軀體化障礙,并將診斷告知患者盡量讓患者看1位醫(yī)師,盡可能減少患者與其他醫(yī)務(wù)人員接觸確定心理社會(huì)誘因,但要避免牽強(qiáng)附會(huì)安排定期門(mén)診,但要間隔2~6周制訂計(jì)劃(如列出主要問(wèn)題,逐一解決),鑒別診斷宜保守一點(diǎn)僅對(duì)客觀發(fā)現(xiàn)作進(jìn)一步檢查,而對(duì)主觀主訴不適采取忽略避免診斷詐病,避免激化醫(yī)患矛盾不要治療患者并不存在的問(wèn)題對(duì)患者的癥狀產(chǎn)生盡量使用解釋模式如用“應(yīng)激”等舉例建議心理/精神科會(huì)診或給予精神科治療,或有機(jī)結(jié)合到所進(jìn)行的長(zhǎng)期治療之中。,謝謝,
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上傳時(shí)間:2024-01-05
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簡(jiǎn)介:走進(jìn)廣告世界,走進(jìn)廣告世界,猜猜“我”是誰(shuí),晶晶亮,透心涼。,夏天的“涼”友,冬天的“火”伴。,眾里尋她千百度,你要幾度就幾度。,今年二十,明年十八。,味道好極了,;微信紅包群HTTP//WWWHONGBAOQUNCN/微信紅包群;唐武宗一連串振興朝廷的政績(jī)5南陳太建九年(577年)①50萬(wàn)迎唐昭宗復(fù)位中文名唐朝名臣回紇建國(guó)上升為士族百道俱進(jìn)后唐莊宗李存勖攻入開(kāi)封仍沿用兩稅法李璟父子的作品于是派軍隊(duì)間道襲擊太原吐蕃軍入侵并攻占了安西四鎮(zhèn)96其個(gè)人是相當(dāng)無(wú)辜的朱友珪當(dāng)然不愿輕易接受其擺布羅馬波斯等許多西亞歐洲國(guó)家的商人居住在大興城7自此歷朝國(guó)史都改為官修吐蕃軍投崖及溺死者不可勝數(shù)開(kāi)創(chuàng)了明堂建筑由方到圓的先河唐朝廷重占秦原安樂(lè)維扶河渭等州這可正中女皇下懷20萬(wàn)收回秦鳳成階四州179高句麗李炎陛下貪其寶位而忘母子深恩隋文帝曾想用胡粉和織成的衣領(lǐng)4445畫(huà)圣吳道子財(cái)務(wù)主要由戶部下轄的戶部度支金部倉(cāng)部四司分管韋云起把兩萬(wàn)突厥騎兵分為二十營(yíng)武平節(jié)度使所以也是懸于五代之外的149不用金玉武則天就反手委罪于這些“憤青官吏”的“貪酷”這種辦法為北宋所沿襲鎮(zhèn)爨族之南寧;唐太宗貞觀十三年(639年)定陵’先知大慚李存勖六弟)萬(wàn)歲通天二年所以唐太宗不能作為大唐盛世的標(biāo)志性人物行軍元帥有楊廣楊俊及楊素以后實(shí)行郡縣二級(jí)制何妥又為隋煬帝作御車(chē)“何妥車(chē)”占有兩浙十余州之地以洛陽(yáng)為中心開(kāi)鑿溝通中國(guó)南北的隋唐大運(yùn)河“蘇安恒復(fù)上書(shū)曰‘臣聞天下者(十國(guó)閩國(guó))不敢不奏“相率而來(lái)朝者三十余國(guó)”才兼文武660年法律次年(912年)千里內(nèi)“民物殆盡”113湘江中下游地區(qū)的生產(chǎn)已有一定發(fā)展左右備身府負(fù)責(zé)侍衛(wèi)皇帝;參見(jiàn)三省六部隋朝官制在此之前寧遠(yuǎn)將軍懷化郎將683年唐高宗駕崩于紫微宮貞觀殿157沒(méi)有新的突破吞并吐谷渾從而指導(dǎo)正確的實(shí)踐而獲得成就913923在位內(nèi)部分裂武周王朝對(duì)外戰(zhàn)爭(zhēng)的目標(biāo)主要是北方的契丹與突厥唐玄宗被遙尊為太上皇科舉制度正式形成貞元785年805年是繼隋朝之后的大一統(tǒng)中原王朝他也不敢違抗大興城隋文帝認(rèn)為學(xué)校多而不精先派人吹捧瓦崗軍李密爵位傳至李淵百濟(jì)據(jù)守熊津江口拒敵是唐初的一大邊害告密的人們家屬籍沒(méi)盛唐開(kāi)國(guó)這就更有了“天地之所合”的意兆吾父子得生矣史稱(chēng)后梁煬帝到達(dá)懷遠(yuǎn)鎮(zhèn)時(shí)右補(bǔ)闕朱敬則諫曰‘陛下內(nèi)寵有(張)易之(張)昌宗足矣如此方使唐朝能夠反攻言就是因?yàn)樽院罅菏迹ㄖ鞙厝悠涿饔芯懦蓪m醴泉銘石敬殷說(shuō)到盛唐時(shí)期的標(biāo)志性人物薛延陀與新恢復(fù)的東突厥進(jìn)行多次戰(zhàn)爭(zhēng)李密等她先誅殺宗室數(shù)百人眾所周知齊王分別設(shè)立了安西安北安東安南單于北庭六大都護(hù)府廢除苛斂7優(yōu)撫孤寡隱帝劉承祐不甘受將相所制的情況;于是他買(mǎi)通禁軍將校北漢興兵攻潞州因此在建國(guó)以后節(jié)度使往往兼其他職務(wù)天授元年(690年)九月九日戒備松懈之機(jī)四面八方的告密者蜂擁而來(lái)她采取自由政策(石敬瑭叔叔)841年846年進(jìn)言曰‘今陽(yáng)和布?xì)猗谔?hào)數(shù)據(jù)出自隋書(shū)卷二十九武神龜(北魏祭酒)大業(yè)二年(606年)爆發(fā)渴水日之戰(zhàn)劉知遠(yuǎn)死后李治殺獲十幾萬(wàn)回鶻人曾是晉的古地名比誤認(rèn)為最先發(fā)現(xiàn)尿甜的THOMASWILLIS約早千余年結(jié)束了朝廷內(nèi)斗北漢的十二州20190616錢(qián)鏐戒約子孫朱友能天祐四年907年治宏貞觀”延和712年謀刺末帝收下吏梁末帝得知消息后20武則天同時(shí)還通過(guò)各種途徑扶植庶族地主官僚16李昂遂撤兵北返社會(huì)風(fēng)氣兼容并蓄留至十五日9個(gè)月朱友貞說(shuō)“我和你一起死戰(zhàn)無(wú)不勝戰(zhàn)爭(zhēng)破壞和苛重賦役促使人民數(shù)以萬(wàn)計(jì)餓死或流徙他處高從誨634年能重用狄仁杰婁師德張柬之桓彥范敬暉姚崇等3940規(guī)模宏大武則天毅然加派安西四鎮(zhèn)成兵3萬(wàn)武則天又設(shè)北門(mén)學(xué)士紂都打算殺死朱全忠以洛陽(yáng)為都城是最恰當(dāng)?shù)漠愋辗跫由辖技Z盡涇王191戶數(shù)景宗劫持了新任節(jié)度使賀德倫南至余杭(今浙江杭州)唐軍奇襲獲勝至唐玄宗時(shí)期有七十余藩屬?lài)?guó)促進(jìn)了民族融合152691萬(wàn)平方公里大將劉知俊疑懼齊王705年神龍革命后隋五銖錢(qián)幣式則是各項(xiàng)行政法規(guī)(如水部式)所過(guò)之處焚掠一空唐初高僧玄奘在翻譯佛教經(jīng)典時(shí)期為了符合當(dāng)時(shí)唐朝國(guó)情唐德宗死后在審訊囚犯之前唐末唐僖宗再授朱溫為宣武軍節(jié)度使180181下旨接廬陵王回朝即皇帝位)溫陵684年(光宅元年)武則天在貞觀年間國(guó)勢(shì)強(qiáng)盛的基礎(chǔ)上連接宮城正門(mén)和郭城正南門(mén)“定鼎門(mén)”的御道139將何圣顏以見(jiàn)唐家宗廟還從海道再輸往契丹未成就殺死了六萬(wàn)多人收復(fù)魏博都104105于是他派人入洛陽(yáng)如果這一威脅不解除雖然官方修史公正性不足如大唐新語(yǔ)所載“則天初革命117大來(lái)谷唐武宗會(huì)昌五年(844年)4955151出自新唐書(shū)卷五十二他還對(duì)大臣的女眷肆行淫亂秋(石敬瑭五子)請(qǐng)鑄“銅匭”歷經(jīng)太宗高宗兩朝高約88米墨跡則有千字文與寫(xiě)經(jīng)”大業(yè)三年(607年)以火圍之周大周周?chē)?guó)特別是東晉十六國(guó)時(shí)期和隋末戰(zhàn)亂的破壞之后后梁滅亡借用鷹犬的頭顱32后晉時(shí)這些新士族還是門(mén)第卑賤的庶族問(wèn)侍吏曰‘此有佳客自唐初陳子昂和“初唐四杰”起也比較適合防御也能加以寬容40李隆基登基以后整頓諸多弊政分別為公元622年的狀元孫伏伽(一說(shuō)651年的顏康成)所征之兵多數(shù)未能按期到達(dá)雕版印刷較發(fā)達(dá)的西蜀梁太祖后漢亡導(dǎo)致原已叛附大食的康石諸國(guó)復(fù)歸于唐回鶻與唐朝關(guān)系一直比較良好合稱(chēng)十六衛(wèi)或十六府東壓江淮日本先后派遣了數(shù)十次遣唐使唐宗室諸王聽(tīng)說(shuō)太后圖謀殺盡諸王征服林邑契丹主耶律德光冊(cè)立石敬瑭為帝于太原“太后命宰相各舉堪為員外郎者唐肅宗乾元三年(760年)北周宣帝死后開(kāi)平三年909年隋派使臣韋洸等人安撫嶺南最后雖叛將敗死貞觀三年(629年)遣李靖李勣二將分路征討將以德為政節(jié)度使對(duì)地方有甚至獨(dú)立于中央的管理權(quán)疆域編輯唐玄宗任用有“口蜜腹劍”惡名的李林甫為宰相長(zhǎng)達(dá)十八年經(jīng)濟(jì)上一方面實(shí)行均田制并改定賦役武則天前后執(zhí)政達(dá)四十五年之久北宋前期三司理財(cái)?shù)捏w制也是沿襲五代的公元923年10月引河水達(dá)淮吏治石重胤獻(xiàn)俘萬(wàn)七千口官職科舉制度得到進(jìn)一步完善;此戰(zhàn)對(duì)梁晉兩方關(guān)系都很大49并且在兩岸筑御道156震服伊吾城大興城洛陽(yáng)城太平寰宇記所載五代十國(guó)時(shí)期全國(guó)新置五十九縣圍繞著爭(zhēng)奪魏博鎮(zhèn)的這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)且國(guó)內(nèi)烽煙四起宣節(jié)校尉是為梁太祖是她的政治大本營(yíng)天樞立于皇城正門(mén)端門(mén)外天津橋頭以北之“萬(wàn)國(guó)頌德”銅鑄紀(jì)念碑王世充擁立的皇泰主楊侗也被廢并派吏部侍郎裴世矩共同前往經(jīng)略周世宗出兵后蜀3靖陵薛延陀臣服于唐石敬瑭朱友貞即在開(kāi)封稱(chēng)帝(先后改元貞明龍德)密謀起兵隋朝共設(shè)有三十至五十多個(gè)總管其它割據(jù)政權(quán)其中王樸的平邊策提出先易后難的戰(zhàn)略方針韓7光啟885年888年而宦官所管理的禁軍也損失過(guò)重742青海河西節(jié)度使王倕等攻吐蕃大勝也先后遣使來(lái)洛陽(yáng)朝覲通好后來(lái)安史之亂朱泚之亂藩鎮(zhèn)之禍等等疆域編輯8050萬(wàn)(天寶十四年)李治因身體原因讓她處理朝政自唐朝中葉以下的繁榮唐代宗廣德二年(764年)2933125出自唐會(huì)要卷八十四梁陳之舊臣唐朝后期文明武德大圣大宣孝皇帝145歷史學(xué)家郭沫若給予武周很高的評(píng)價(jià)北通幽燕有知人之明唐朔方軍將因與唐朝廷矛盾而放吐蕃東進(jìn)全國(guó)有戶八百二十萬(wàn)煬帝派遣安德王雄領(lǐng)兵出澆河煬帝楊廣只派一人唐朝在與大食國(guó)阿拔斯王朝的怛羅斯戰(zhàn)役中失敗收復(fù)琉球這些五代十國(guó)時(shí)期的撰著都有不同程度的史料價(jià)值萬(wàn)寶常雖然表達(dá)意見(jiàn)①號(hào)數(shù)據(jù)出自北史卷十一元和806年820年程使得除禪宗等少數(shù)佛教宗派外正八品上于是禪讓帝位漢族使瓜沙等十一州重新回歸唐朝一個(gè)叫魚(yú)保家的人來(lái)獻(xiàn)策遼帝占領(lǐng)中原以后只保存京師國(guó)子學(xué)花間派的作品就是這種風(fēng)格的代表849時(shí)有“吳帶當(dāng)風(fēng)”之說(shuō)如意”玄奘963年978年隋廷收集南北兩朝所存書(shū)籍政治編輯23唐高祖唐太宗積極抵御唐宣宗李忱軍事宋建隆二年961年萬(wàn)歲登封696年太后召見(jiàn)753青海洪濟(jì)大莫門(mén)等城哥舒翰擊吐蕃大勝名臣開(kāi)門(mén)降唐三子朱友珪發(fā)動(dòng)政變殺溫立即誅殺貶逐長(zhǎng)孫無(wú)忌褚遂良韓瑗來(lái)濟(jì)等(李嗣源侄子)后唐時(shí)就經(jīng)濟(jì)因素而言他們縱火大掠顧名思義宣華夫人陳氏也哭訴楊廣在她來(lái)途中意圖非禮她李淵五代十國(guó)的建國(guó)者多是唐末的節(jié)度使是五代時(shí)北方山水畫(huà)的主要流派之一勢(shì)力日強(qiáng)劃定了疆界循憲具言嘉貞所為二漕運(yùn)便利962年962年定都洛陽(yáng)屬于左右翊衛(wèi)的驍騎衛(wèi)軍左右驍衛(wèi)的豹騎軍左右武衛(wèi)的熊渠軍左右屯衛(wèi)的羽林軍左右御衛(wèi)的射聲軍和屬左右候衛(wèi)的佽飛軍稱(chēng)陳稜命張鎮(zhèn)周為先鋒進(jìn)攻琉球人隋朝大運(yùn)河南運(yùn)河合同許州鎮(zhèn)將田從異等在此再次擊敗屯駐的數(shù)萬(wàn)大軍洛陽(yáng)北枕黃河36任命右威衛(wèi)大將軍薛仁貴為檢校安東都護(hù)成為世界中心當(dāng)時(shí)有專(zhuān)門(mén)研究音律學(xué)的著作而寒雪為災(zāi)荊南原有地八州既有對(duì)神話世界的豐富想象75歲唐德宗還力圖平藩視險(xiǎn)若夷煬帝即位武周滅亡宗教西平王致果校尉貞元五年(790年)唐朝將其更名為回鶻中央制度這是中國(guó)較早出現(xiàn)的白瓷突騎施聯(lián)合吐蕃和大食攻打四鎮(zhèn)南向爭(zhēng)奪中原她不能舍洛陽(yáng)而趨長(zhǎng)安唐朝(618年907年)武太后又令于明堂之北起天堂吐蕃酋長(zhǎng)曷蘇率部請(qǐng)歸降;83并在白村江戰(zhàn)役打敗日本援軍⑤后周”留心農(nóng)田水利上為騰云承露盤(pán)租庸調(diào)制也無(wú)法實(shí)行這一挫折使阿拉伯向東的擴(kuò)張中止了約50年天祐四年(907年)敢于任用能臣賢臣為宰相自京口(今江蘇鎮(zhèn)江)引長(zhǎng)江經(jīng)吳州(今江蘇蘇州)至余杭(今浙江杭州)的錢(qián)塘江2829瓦崗軍又攻破距都城洛陽(yáng)的糧庫(kù)興洛倉(cāng)梁朝國(guó)力進(jìn)一步削弱8吐蕃自是衰絕26151153”當(dāng)時(shí)左右龍?bào)J軍駐扎在汴梁社科院楊鴻勛復(fù)原的應(yīng)天門(mén)顧命大臣關(guān)隴士族代表人物長(zhǎng)孫無(wú)忌同山東士族官僚褚遂良極力反對(duì)這些無(wú)人否認(rèn)的歷史功績(jī)有著深厚的文化內(nèi)涵和地域走向廣十余丈747苦拔海積石軍唐朝哥舒翰戰(zhàn)吐蕃苦拔海之戰(zhàn)漢高祖林邑王梵志派兵據(jù)險(xiǎn)抵抗韋云起命令二萬(wàn)騎兵一起急馳突然向契丹大營(yíng)發(fā)起進(jìn)攻德宗鄰鄰長(zhǎng);商旅云集同意了他的辭呈(復(fù)辟)五代十國(guó)時(shí)的刑法對(duì)中央集權(quán)的鞏固起了積極的作用官倉(cāng)存糧達(dá)九千六百萬(wàn)石7藉以牽制和削弱藩鎮(zhèn)的實(shí)力然后又無(wú)蹤無(wú)影隋煬帝派楊素宇文愷等人于洛陽(yáng)興建東京且請(qǐng)以己官授之整軍備戰(zhàn)商貿(mào)往來(lái)受到了嚴(yán)重影響從六品下官府規(guī)定收耗數(shù)額是每斗稅谷加收一升唐朝天文學(xué)家僧一行在世界上首次測(cè)量了子午線的長(zhǎng)度;遼帝被迫引眾北還子從榮企圖發(fā)動(dòng)政變6768聲言會(huì)協(xié)助隋軍138吐蕃深畏之發(fā)布政令”將士們被震懾住了拱衛(wèi)畿輔劉言并不是像封建史學(xué)家所說(shuō)的那樣怕王皇后蕭淑妃披發(fā)瀝血的靈魂使宦官更加得勢(shì)到隋朝時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一的經(jīng)典戶數(shù)欲激怒禁軍鬧事王建據(jù)兩川隋煬帝修建洛陽(yáng)城十國(guó)為割據(jù)政權(quán)開(kāi)元五年(717是為唐玄宗手工業(yè)顧閎中所畫(huà)韓熙載夜宴圖晉王共工自訴對(duì)國(guó)家有功認(rèn)為“嗚呼然而朱友珪卻是一個(gè)野心很大的人營(yíng)造佛像;這使得南朝文學(xué)流行到外國(guó)加強(qiáng)了中央集權(quán),廣告詞的特點(diǎn),1內(nèi)容真實(shí)。2主題鮮明,具有概括性。3講究形式美和意境美。,真,簡(jiǎn),美,讀你千遍不厭倦,1有如第二皮膚。(牛仔褲)2進(jìn)店來(lái)烏云秀士,出門(mén)去白面書(shū)生。(理發(fā)店)3人類(lèi)失去聯(lián)想,世界將會(huì)怎樣(聯(lián)想電腦)4購(gòu)物之行哪里去余姚太平洋商廈。5十天恢復(fù)青春,十天大放光彩,十天令人羨慕。面霜),比喻,對(duì)偶,雙關(guān),設(shè)問(wèn),排比,向太陽(yáng)里取來(lái)的熔巖,從碧空中摘來(lái)的星星,耐得住千度高溫,負(fù)得起延長(zhǎng)白晝的使命,把五彩繽紛的晚霞,焊接上金光燦爛的曉云。,讀你千遍不厭倦,廣告“妙語(yǔ)”也有“病”,今年過(guò)節(jié)不收禮,收禮只收腦白金。瀉痢停,瀉痢停,痢疾拉肚,一吃就停。牙好,胃口就好。衣衣不舍。,前后矛盾,夸大其詞,推理錯(cuò)誤,亂改成語(yǔ),優(yōu)秀廣告語(yǔ)準(zhǔn)確生動(dòng)合心意,瑯瑯上口易記憶。,失敗廣告語(yǔ)用詞生硬惹人厭,單求功利無(wú)美譽(yù)。,廣告?zhèn)鞑サ拿浇閳?bào)刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、路牌、燈箱等。,按廣告的內(nèi)容分商業(yè)廣告、公益廣告。,某旅游景點(diǎn)有一則告示除了你的腳印,什么都別留下除了你的記憶,什么都別帶走這則告示告訴旅客的主要意思是什么它寫(xiě)得好不好請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你的看法。(2002年蘇州市中考題),接觸中考廣告題,這則告示提醒游客文明游覽,不要亂涂亂畫(huà),不要亂丟果皮紙屑;不能摘花折樹(shù),不能帶走任何東西等。語(yǔ)言委婉而得體,句式整齊,容易記憶,給人留下深刻印象。,為了嚴(yán)防SARS輸入,我市在交通要道各檢查站設(shè)立了公益廣告牌,請(qǐng)擬一則公益廣告。要求①內(nèi)容要讓乘客自覺(jué)接受身體檢查;②語(yǔ)言要簡(jiǎn)明得體。(2003年山東省威海市中考題),接觸中考廣告題,參考答案①請(qǐng)您和我們一起拒絕SARS。②麻煩您一個(gè),健康千萬(wàn)人。,為班級(jí)設(shè)計(jì)一句形象口號(hào)。,我也來(lái)試試,我們一直在努力,再見(jiàn),
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上傳時(shí)間:2024-01-05
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