簡介：內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）,,,食道解剖,食管的大部分位于胸腔，食管壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜。其中食管缺乏漿膜層的覆蓋，只有薄薄的一層外膜。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。食管的平滑肌瘤是一種較常見的食管良性腫瘤，起源于固有肌層的食管平滑肌瘤,消化道黏膜下腫瘤SMT,消化道黏膜下腫瘤SMT泛指一類來源于黏膜以下組織的腫瘤，主要包括起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。,食道腫瘤治療發(fā)展及比較,以前，胸外科的開胸手術(shù)才能摘除，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長。ESD主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除，很少用于切除源于固有肌層的粘膜下腫物，因為穿孔概率極高，一旦穿孔閉合難度較大?，F(xiàn)在，內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）用于食管的平滑肌瘤的微創(chuàng)治療。但該手術(shù)操作難度大，目前國內(nèi)僅有少數(shù)三甲醫(yī)院開展了該項技術(shù)。,食道腫瘤治療發(fā)展及比較,相對于ESE技術(shù)，STER技術(shù)治療起源于固有肌層的SMTS穿孔發(fā)生率低，即使術(shù)中在挖除腫瘤后發(fā)生穿孔，也能通過內(nèi)鏡下關(guān)閉隨道口以有效防止氣體及消化液的外漏，最終確保手術(shù)的安全。,食道ESD的優(yōu)缺點,ESD可以用于治療最大直徑在5CM左右的SMT。然而，由于食道內(nèi)的操作空間小，且外層只有一層外膜，沒有漿膜，故采用ESD技術(shù)治療此類腫瘤時，對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如果發(fā)生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合，將發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥食道瘺。,POEM,POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）是一種新進(jìn)應(yīng)用于臨床的治療賁門失弛緩癥（AC）的技術(shù)，治療原理是利用經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道技術(shù)實現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌的部分離斷，達(dá)到降低LESP的目的。,STER的出現(xiàn),STER（內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)）是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)（POEM）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸，ESD技術(shù)是STER的基礎(chǔ)而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間（像一個被打開的隧道）進(jìn)行操作，適用于食管中下段及胃的粘膜下良性腫瘤（3CM）的切除。,STER技術(shù)優(yōu)點,STER技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，同時創(chuàng)傷小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時間短，醫(yī)療費用低，且具有與外科手術(shù)相同的治療效果。特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。,比較,與ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)相比，STER避免了食道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面位在同一水平面，從而減少了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食道瘺的可能性，增加了手術(shù)的安全性。由于隧道大小的限制，這一手術(shù)的適應(yīng)證仍然控制為3CM以下、食道來源的固有肌層SMT。,比較,STER能夠充分切開瘤體表面的肌層并暴露出白色的瘤體，再結(jié)合透明帽的純性分離，可較迅速地完整剝離出腫瘤而無明顯出血；而內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）除創(chuàng)面大、分離時粘膜下血管易出血外，將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分離是比較困難而費時的，也難以保證外膜的完整性。,用物準(zhǔn)備,OLYMPUS260主機(jī)，GIFQ260J治療胃鏡（有附送水功能），先端透明帽、內(nèi)鏡下注射針、IT2刀、650刀（DUALKNIFE,KD650L,HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝固術(shù)APC，ERBE,CO2氣泵等。此外還需要10甘油果糖，靛胭脂溶液等。,手術(shù)準(zhǔn)備,全部患者均于手術(shù)室行氣管插管下全身靜脈麻醉。術(shù)前30分鐘預(yù)防性經(jīng)靜脈給予抗生素，術(shù)中行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，輔以C02氣泵充氣。,方法,STER技術(shù)治療，手術(shù)方法如下（1生理鹽水沖洗食道后標(biāo)記病變；（2距病變口側(cè)46CM行黏膜下注射，縱行切開黏膜層至黏膜下層；（3建立黏膜下隧道以完全暴露瘤體；（4游離并完整切除腫瘤；（5鈦夾關(guān)閉隧道口。,具體操作,（1）在距腫瘤口側(cè)46CM處行點膜下注射甘油果糖館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜層與點膜下層充分分離。（2應(yīng)用650刀做約2CM的縱行切口，打開點膜層至點膜下層，換用IT2刀分離并建立點膜下險道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)12CM,以提供滿意的內(nèi)鏡視野和足夠的操作空間。,具體操作,（3）術(shù)中有小的出血隨時予以腎上腺素生理鹽水沖洗，暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。（4）反復(fù)黏膜下注射后行縱/橫切口，并逐漸分離即形成隧道結(jié)構(gòu)，黏膜面較正常隧道蒼白無血管網(wǎng)，對側(cè)面非固有肌層為富含血管網(wǎng)的粘膜下層，無需分離即達(dá)腫瘤局部隆起處，逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。,具體操作,（5若食管外膜完整，給予抗生素沖洗隧道，盡可能吸除食道內(nèi)的氣體及液體，然后用鈦夾由遠(yuǎn)至近逐步完全封閉隧道口，并留置胃腸減壓管。（6）常規(guī)使用抗生素。術(shù)后注意監(jiān)測基本生命體征，給予胃腸減壓管引流,建立隧道目的,1縮小創(chuàng)面；2造成消化道管壁的進(jìn)出口異位。當(dāng)完整切除病變而又無法避免管壁穿孔時，因為黏膜下隧道的開口處到外穿孔處尚有一定的距離，同時穿孔處表面的黏膜是完整的，所以只需閉合隧道開口，就不必?fù)?dān)心出現(xiàn)全層穿孔及由其引起的縱隔、胸腔感染。,STER的關(guān)鍵點,1術(shù)前EUS檢查通過EUS能夠較準(zhǔn)確地評估腫瘤的大小、來源及與管壁各層的相互關(guān)系，同時還能根據(jù)瘤體的回聲特點判斷其基本組織學(xué)、性質(zhì)。2腫瘤表面黏膜需保持完整如腫瘤表面粘膜潰瘍形成，第一是不能將腫瘤表面的點膜與瘤體完全分離，第二是若食管壁外膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平，隧道不易完全封閉而造成縱膈感染。完整的表面點膜是決定術(shù)后險道完全封閉的前提，是STER術(shù)最基本的要求或者說是本質(zhì)的要求。,STER的關(guān)鍵點,。3瘤體位置因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切除時有一定的操作空間，且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免，也由于隧道上口距離瘤體有23CM的距離，只需封好隧道開口，即可避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一定的空間。距門齒20CM及以下建立險道上口操作較容易，30CM以下操作位置感及空間感舒適；18CM及以上則由于上食管括約肌的影響，操作空間及位置均明顯受限，操作難度大，瘤體分離及封閉隧道上口將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距離不宜少于225CM。,STER的關(guān)鍵點,4C02氣泵的使用STER術(shù)中、術(shù)后食道內(nèi)的空氣不僅會穿過固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸，甚至?xí)M(jìn)入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出。因此在使用C02氣栗的情況下，用C02替換空氣，可避免出現(xiàn)以上問題，即使出現(xiàn)，術(shù)后的吸收恢復(fù)也快。,操作圖譜,A內(nèi)鏡下見距食管3840CM見一粘膜下隆起,表面光滑,B超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤起源于食管固有肌層,操作圖譜,C于腫瘤口側(cè)以上5CM切開一縱行切口,建立粘膜下隧道開口,D內(nèi)鏡進(jìn)入粘膜下隧道后繼續(xù)往腫瘤側(cè)剝離，暴露腫瘤,操作圖譜,E沿腫瘤周邊逐步剝離腫瘤周邊組織,F腫瘤完整剝離,操作圖譜,G腫瘤取出后,觀察粘膜下隧道內(nèi)有無出血、穿孔,H多枚鈦夾封閉縱行隧道開口,操作圖譜,I再次觀察食管腫瘤表面粘膜,見腫瘤切后隆起消失,J取出腫瘤1CM3CM,并發(fā)癥,1頭頸部皮下氣腫和縱隔氣腫常見，危害小且容易吸收。2縱隔、胸腔感染，發(fā)生率很低，但由于食管并非無菌管道，切開黏膜層至建立粘膜下隧道的過程中可能會造成感染。3遲發(fā)性出血必要時可預(yù)防性給予止血藥物。由于黏膜層切口較小，且病灶創(chuàng)面不存在表面點膜的缺損，基本不受消化液腐燭和吞咽摩擦的影響，愈合也較快。4瘢痕性狹窄和食管漏幾率不高。,術(shù)后護(hù)理,飲食禁食3天，第4天如無出血或明顯的呼吸困難，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。用藥除抗生素外，使用質(zhì)子泵抑制劑和促進(jìn)黏膜修復(fù)的藥物，對于促進(jìn)傷口的愈合有一定的幫助。休息臥床休息，囑2周內(nèi)避免進(jìn)行劇烈運動。復(fù)查初次術(shù)后應(yīng)于第1、2、4、6個月隨訪復(fù)查內(nèi)鏡和EUS以觀察創(chuàng)面的修復(fù)情況，以及評估是否存在腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)，以后一年一次,

簡介：瓦斯隧道安全技術(shù)培訓(xùn),,目錄,隧道內(nèi)空氣的組成一起瓦斯事故瓦斯的基本性質(zhì)瓦斯隧道施工安全技術(shù)措施,隧道內(nèi)空氣的組成,圍繞地球表面的空氣層統(tǒng)稱為大氣，它是由干空氣和水蒸汽組成。地面空氣中除水蒸氣的比例變化較大外，其它氣體成分相對比較穩(wěn)定，即使時間地點和海拔高度發(fā)生變化，對其影響也不明顯。它由氧氣（O2），氮氣（N2），二氧化碳（CO2）3種主要氣體組成。按體積百分比計算，這3種氣體比例為2096（O2）；7900（N2）；004（CO2），此外地面空氣中還含有數(shù)量不等的微生物和塵埃等，但因其對空氣成分影響極小，通常忽略不計。,二、隧道內(nèi)的空氣,大氣進(jìn)入隧道后，其組成成分變化不大時稱為新鮮空氣。當(dāng)經(jīng)歷了物理、化學(xué)變化后，空氣成分種類增多，組分比例發(fā)生變化，其質(zhì)量也發(fā)生較大變化，此時稱其為污濁空氣。隧道內(nèi)空氣主要成分除氧氣O2、氮氣N2、二氧化碳C02、水蒸汽H20以外，還混入各種有害氣體如沼氣CH4一氧化碳CO、硫化氫H2S、二氧化硫S02、二氧化氮NO2、氨氣NH3和粉塵等。,1、氧氣氧氣是無色、無臭、無味、無毒和無害的氣體。易與其他物質(zhì)氧化，并能助燃產(chǎn)生C02和CO。氧氣是人賴以生存的必需物質(zhì)，當(dāng)空氣中的氧氣的體積濃度降到15％時，人呼吸急促，脈搏加快；當(dāng)降到10％時，就可能使人因缺氧而休克。隧道中氧氣含量按體積計不得小于20。,2．二氧化碳CO2二氧化碳對人的呼吸道有刺激作用。當(dāng)肺泡中二氧化碳增多時，能刺激人的呼吸神經(jīng)中樞，引起呼吸頻繁，呼吸量增加。但空氣中二氧化碳濃度過高時，會相對地減少氧的濃度，使人中毒或窒息。二氧化碳對人體的影響與其濃度有關(guān)。濃度為1％時，呼吸感到急促；濃度增加到5％時，呼吸感到困難，同時有耳鳴和血液流動很快的感覺；濃度達(dá)10～20％時，呼吸將處于停頓狀態(tài)和失去知覺；當(dāng)濃度高達(dá)20～25％時，人將中毒死亡。隧道內(nèi)空氣中二氧化碳最高允許濃度為05。,3．一氧化碳COCO是一種對血液、神經(jīng)有害的氣體。CO隨空氣吸入體后，通過肺泡進(jìn)入血液，并與血液中的血紅蛋白結(jié)合。CO與血紅蛋白的結(jié)合力比氧與血紅蛋白的結(jié)合力大200～300倍。一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，不僅減少了血球攜氧能力，而且抑制、減緩氧和血紅蛋白的解析與氧的釋放。CO對人的危害主要取決空氣中CO的濃度和與人的接觸時間（見表1空氣中C0濃度與人體反應(yīng)的關(guān)系）。CO還可導(dǎo)致心肌損傷，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是錐體外系統(tǒng)也有損害。隧道內(nèi)空氣中，一氧化碳最高允許濃度為0002424PPM。,表1空氣中C0濃度與人體反應(yīng)的關(guān)系,4．硫化氫H2S硫化氫是一種無色、有臭雞蛋味的有毒氣體，易溶于水。隧道內(nèi)的H2S主要是由硫化礦物水化和有機(jī)物腐爛所產(chǎn)生的，有些巖石中也能釋放硫化氫。硫化氫的毒性，即使吸入微量時也會引起頭疼、目眩，中毒的進(jìn)一步擴(kuò)展會誘發(fā)支氣管炎。此氣體對眼睛剌激強(qiáng)烈，會引起結(jié)膜炎和角膜炎。此外，即使微量時，也會立即感覺到臭味，在空氣中停留一會就會使嗅覺麻痹，即使達(dá)到危險濃度也不會感覺出來，這一點要特別注意。隧道內(nèi)空氣中硫化氫最高允許濃度00006666PPM。,5．二氧化硫S02二氧化硫為無色氣體，具有強(qiáng)烈的硫磺氣味及酸味，比空氣的相對密度大，易積聚在隧道底部，易溶于水。隧道內(nèi)含硫礦物氧化、燃燒及在含硫礦物中爆破都會產(chǎn)生SO2，含硫巖層也會涌出SO2。SO2能被眼結(jié)膜和上呼吸道粘膜的富水粘液吸收，刺激眼粘膜和鼻咽等粘膜；在潮濕的礦內(nèi)，能與空氣中水分結(jié)合緩慢地形成硫酸H2SO4，使其刺激作用更強(qiáng)。當(dāng)空氣中濃度為03～1PPM時，健康人可由嗅覺感知，使呼吸道輕度收縮。隧道內(nèi)空氣中二氧化硫最高允許濃度為000055PPM。,6．氨氣NH3氨氣為無色和有劇毒的氣體，易溶于水，對人體有毒害作用。氨氣的來源主要有炸藥爆破，隧道內(nèi)發(fā)生火災(zāi)或爆炸，有機(jī)物的氧化腐爛，部分巖層中涌出等。氨氣劇毒，它能刺激皮膚及上呼吸道，而引起咳嗽、頭暈，嚴(yán)重時失去知覺，以致死亡。隧道內(nèi)空氣中氨氣最大容許濃度為000440PPM。,7．二氧化氮NO2隧道內(nèi)空氣中氮的氧化物主要是NO2，在高溫下呈紅褐色，有刺激性，易溶于水生成HNO3。洞內(nèi)進(jìn)行爆破作業(yè)時產(chǎn)生一系列氮的氧化物，在空氣中被氧化為NO2，此外內(nèi)燃機(jī)械、焊接、隧道內(nèi)火災(zāi)也產(chǎn)生氮氧化物。由于NO2易溶于水生成HNO3，所以對眼、鼻腔、呼吸道有強(qiáng)烈的刺激作用，對肺組織起破壞作用，含量0006時，短時間內(nèi)咳嗽，胸部發(fā)痛；含量001時，劇烈咳嗽、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)麻木；含量0025時，短時間內(nèi)即可死亡。隧道內(nèi)空氣中二氧化氮最高允許濃度為00002525PPM。,8．沼氣CH4沼氣是一種無色、無味、無臭的氣體，比空氣的相對密度輕，難溶于水，擴(kuò)散性較空氣高16倍。雖然無毒，但當(dāng)濃度較高時，會引起窒息。不助燃，但在空氣中具有一定濃度并遇到高溫650～750℃時能引起爆炸。9．其它有害物質(zhì)隧道內(nèi)空氣中除上述有害氣體外，還含有其它一些有害物質(zhì)，如粉塵、柴油煙等。粉塵對人體的危害不能忽視，可以引起塵肺病。,一、隧道工程特別重大瓦斯爆炸事故,2005年12月22日14日40分，四川省都江堰至汶川高速公路董家山隧道工程發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成44人死亡，11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2035萬元。,四川都汶高速公路董家山隧道工程“1222“特別重大瓦斯爆炸事故,1工程及災(zāi)區(qū)概況該項目建設(shè)單位為四川都汶公路有限責(zé)任公司，由四川省交通廳公路規(guī)劃勘察設(shè)計研究院設(shè)計，鐵科院（北京）工程咨詢有限公司監(jiān)理，中鐵一局集團(tuán)有限公司承建。施工都汶路C合同段的中鐵一局集團(tuán)第四工程有限責(zé)任公司，是中鐵一局集團(tuán)有限公司的控股子公司。317國道都汶公路都江堰至映秀段高速公路工程項目位于都江堰市玉堂鎮(zhèn)和紫坪鋪鎮(zhèn)境內(nèi)，其主要工程是董家山隧道。該隧道為平行雙洞隧道，左線全長4090M，右線4060M，由中鐵一局集團(tuán)第四工程有限責(zé)任公司施工隧道進(jìn)口端左線2550M，右線2515M。左洞于2004年3月1日開工，右洞于2004年4月1日開工，計劃竣工日期為2007年3月底。合同總造價215億元，其中隧道部分造價15億元。,災(zāi)區(qū)概況截至2005年12月22日，發(fā)生事故的董家山隧道右洞進(jìn)口端累計完成開挖1487M（上半段開挖至K14872，下半段開挖至K14860）襯砌1419M（K14804）。2005年10月12日，右洞開挖至K14872處時，發(fā)現(xiàn)K14790K14872段初期支護(hù)變形超限，當(dāng)即停工直到22日。從10月17日開始，施工單位按照四方（建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工）會勘紀(jì)要對變形地段初期支護(hù)進(jìn)行拆換，12月19日變形地段初期的拆換處理到距掌子面5M處。由于該處初期支護(hù)前上方出現(xiàn)漏斗狀空腔并伴有股狀水流出（水流直徑約為5CM），12月19日、20日四方再次對現(xiàn)場進(jìn)行了會勘，研究制訂了塌方處理方案并形成會勘紀(jì)要。20日21日，施工單位按照四方會勘紀(jì)要對塌腔內(nèi)進(jìn)行了噴射混凝土支護(hù)，但空腔繼續(xù)擴(kuò)大，22日零點班已與掌子面連通，至少形成了5米深的空腔，空腔內(nèi)并伴有掉塊現(xiàn)象。,事故經(jīng)過2005年12月22日白班共有43人陸續(xù)進(jìn)入右洞作業(yè)。其中，噴射混凝土施工5人，施做錨桿前的準(zhǔn)備工作8人，澆筑二次襯砌混凝土11人，2號橫洞出渣1人（救護(hù)隊到達(dá)之前企業(yè)施救出洞），瓦檢員2人，洞內(nèi)運輸6人，技術(shù)員1人，以上人員（34人）均已死亡。另風(fēng)筒工陳思貴1000至1100停風(fēng)接好風(fēng)筒，1100時恢復(fù)供風(fēng)，至事故發(fā)生時仍處于供風(fēng)狀態(tài)（現(xiàn)場勘察風(fēng)筒被撕成碎片，即是事故發(fā)生時正處于供風(fēng)狀態(tài)的表征），陳思貴于1120時出洞口；架設(shè)拱架工4人1420下班出洞；右洞工區(qū)主任杜福杰、施工隊長林傳生、監(jiān)理魯建輝、技術(shù)員周立濤也到現(xiàn)場檢查，檢查后先后出洞。1440右洞發(fā)生瓦斯爆炸事故。,事故發(fā)生地點事故地點（爆源點）右線隧道模板臺車附近。爆源點距洞口4205MK148055，離地面高度045M，距左側(cè)洞壁21、右側(cè)洞壁8OM事故類別事故類別經(jīng)現(xiàn)場勘察、詢問事故有關(guān)當(dāng)事人，并對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和論證，認(rèn)定四川都江堰汶川高速公路董家山隧道工程右線隧道特大傷亡事故為一起瓦斯爆炸事故。,瓦斯涌出目前隧道工程施工地段正處于煤系地層，瓦斯涌出量增大。據(jù)調(diào)查在掌子面進(jìn)行拱架連接筋焊接施工時，多次出現(xiàn)局部輕微燃燒情況。在進(jìn)行二次襯砌澆筑作業(yè)時，防水板內(nèi)瓦斯?jié)舛容^高。爆炸事故當(dāng)天2230，救護(hù)隊探險偵察到達(dá)右洞掌子面，檢測此處氣體濃度為一氧化碳3000PPM、頂部瓦斯?jié)舛?7％、溫度22℃。沖擊現(xiàn)象在洞內(nèi)模板臺車附近的遇難工人有被高溫火焰嚴(yán)重灼傷痕跡；經(jīng)對遇難人員進(jìn)行尸檢鑒定，所有遇難人員都是受爆炸和爆炸沖擊致死；其中右洞口外1名工人被沖擊波拋至160M遠(yuǎn)。右線隧道洞內(nèi)多臺不同用途車輛受高壓沖擊波沖擊嚴(yán)重變形；洞口外一臺重約70噸的模板臺車被高壓沖擊波移位47M，且嚴(yán)重變形。,引爆火源經(jīng)現(xiàn)場勘察、技術(shù)分析和論證，認(rèn)定右線隧道內(nèi)模板臺車使用普通電器設(shè)備，電器產(chǎn)生火花引爆瓦斯，導(dǎo)致事故發(fā)生。在模板臺車內(nèi)15M處，離地16M高的位置有一非防爆的普通配電箱，從配電箱引出的一根普通電源線長度05M上接有一個普通家用電器插座，此處懸吊有一個三芯插頭，插頭塑料絕緣體嚴(yán)重?zé)?，其中一個插芯有熔珠。說明引爆火源是模板臺車配電箱三芯插頭短路產(chǎn)生火花引起的。,爆炸強(qiáng)度本次瓦斯爆炸為壓力大于04MPA的強(qiáng)瓦斯爆炸。本次爆炸共造成洞口外人員死亡10人、傷11人，死亡人員中有1人被沖擊波拋至160M遠(yuǎn)。洞口外距洞口約20M遠(yuǎn)處一重約70T的模板臺車被爆炸沖擊波移位47M，且嚴(yán)重變形。爆炸沖擊波傳播1400M后出洞口仍有如此大的威力，說明此次爆炸能量大，參與瓦斯量多。現(xiàn)場勘察情況及實驗研究經(jīng)驗，經(jīng)估算爆炸最低瓦斯參與量為1439M3，約合1105KGTNT當(dāng)量。事故原因分析71直接原因事故的直接原因是由于掌子面處塌方，瓦斯異常涌出，致使模板臺車附近瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限，模板臺車的配電箱附近懸掛的三芯插頭短路產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。,瓦斯來源分析根據(jù)事故發(fā)生地段的地質(zhì)構(gòu)造條件分析，該處地層中有瓦斯大量集聚的條件。1）地質(zhì)勘查報告曾明確指出，此段隧道穿越一組背斜，在其褶曲軸部地帶中的炭質(zhì)泥巖及薄煤層中賦存有瓦斯等有害氣體，有瓦斯聚集涌出的可能，施工中應(yīng)按瓦斯安全規(guī)程進(jìn)行重點設(shè)防，加強(qiáng)通風(fēng)及瓦斯的監(jiān)測工作。2）2005年6月7日，四川省交通廳公路規(guī)劃勘察設(shè)計研究院以川交設(shè)服務(wù)2005便字第057號文指出根據(jù)調(diào)查、其他瓦斯隧道類比和施工單位現(xiàn)場測試資料總結(jié)，預(yù)測該隧道可能存在高瓦斯工區(qū)。3）設(shè)計單位、施工單位分別委托四川省康泰煤礦勞動安全評價咨詢有限責(zé)任公司對隧道瓦斯情況進(jìn)行了評估，評估報告指出根據(jù)施工單位日常瓦斯記錄分析，隧道局部區(qū)域絕對涌出量大于05M3／MIN。根據(jù)“鐵路瓦斯隧道技術(shù)規(guī)范”屬高瓦斯工區(qū)；根據(jù)“煤礦安全規(guī)程”第134條的規(guī)定，屬低瓦斯隧道中的高瓦斯區(qū)域；,4）發(fā)生瓦斯爆炸地段的掌子面位于龔家向斜和龔家背斜組成的復(fù)式褶皺中，為擠壓強(qiáng)烈、地應(yīng)力相對集中地段。該地帶節(jié)理裂隙發(fā)育、巖層十分破碎，構(gòu)成瓦斯賦存的空間。在此地段前后分別發(fā)育F11和F111兩條逆沖斷層，阻隔了其間瓦斯沿隧道縱向向前后運移的通道。此段隧道洞頂?shù)乇碚幱谧匀粶瞎鹊屯葜?，覆蓋有較厚的堆積層，形成天然的封閉蓋層，又阻隔了向斜部位瓦斯沿其一翼向地表排放的通道。故上述兩逆沖斷層所夾持的地段屬于具有良好封閉條件的瓦斯賦存地段。但因巖性差異，此地段中節(jié)理裂隙發(fā)育程度和巖層破碎程度各有不同，巖體中瓦斯賦存、富集程度也會大有不同。另據(jù)施工地質(zhì)描述，莊F11和F111兩斷層間尚有發(fā)育多條次一級小斷層，這些小斷層又將此地段地層切割為互不連通的小段巖體。各小段巖體中瓦斯賦存、富集條件也會各有差異。因此，在此遭斷層分割的復(fù)式褶曲地段，瓦斯的分布既具不均衡性的特點，又具有相對富集的特點，在瓦斯相對富集的部位，一經(jīng)揭露就有異常涌出的可能。,5）救援結(jié)束后，24日14OO救護(hù)隊檢測掌子面高頂處瓦斯?jié)舛葹?4％，27日救護(hù)隊檢測掌子面高頂處及模板臺車二平臺處瓦斯?jié)舛染鶠?0％，說明該地段的瓦斯仍然持續(xù)涌出。,間接原因1）右線隧道風(fēng)機(jī)對旋型號SBDYCANO125A，功率2115KW，風(fēng)壓1500PA，利用直徑15M的風(fēng)筒供風(fēng)，風(fēng)筒出風(fēng)口距掌子面30M左右，通風(fēng)距離超過1400M。據(jù)調(diào)查，風(fēng)機(jī)2臺電機(jī)夏天都在高檔運行，冬季一般是一中一低運行，事故前一班只有一臺電機(jī)在中檔運行，噴射混凝土?xí)r只有一臺電機(jī)在低檔運行，無法完全稀釋掌子面有害氣體，易造成瓦斯聚集。經(jīng)調(diào)查取證，右線隧道在打右矮邊墻、移動模板臺車及修補(bǔ)、延長風(fēng)筒時，均要停風(fēng)。除此之外，施工隊帶班人員楊興生為節(jié)約電費也擅自停風(fēng)機(jī)，11月份以來已停風(fēng)3次。,2瓦斯檢查員全部使用便攜式瓦斯報警儀檢查瓦斯，檢查高處時一般將便攜瓦檢儀綁在一根長23M的竹桿上舉起進(jìn)行檢查，未達(dá)到規(guī)定檢查高度，且存在檢查次數(shù)不符規(guī)定等情況。3右線隧道僅有一臺甲烷傳感器，事故當(dāng)天安裝于距跨塌處5M隧道左側(cè)、離隧道底板2M高的地方，安裝位置不符合要求，不能有效監(jiān)控瓦斯，安裝以來從未報過警42005年1O月19日至12月5日，右洞隧道掌子面拱頂瓦斯?jié)舛冉?jīng)常超過O5％，最大達(dá)247％11月5日K14872處。5經(jīng)查閱資料，四川省康泰煤礦勞動安全評價咨詢有限責(zé)任公司指出了該隧道的高瓦斯區(qū)段，但該隧道未明確按高瓦斯區(qū)段設(shè)防。,事故性質(zhì)經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人，并對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和論證，事故調(diào)查技術(shù)組認(rèn)定四川都江堰汶川高速公路董家山隧道工程右線隧道特大瓦斯爆炸事故為一起責(zé)任事故。,◆事故責(zé)任人員的處理6名事故直接責(zé)任人移交司法機(jī)關(guān)處理1）杜富杰，中鐵一局四公司都汶公路C合同項目經(jīng)理部董家山隧道工區(qū)負(fù)責(zé)人、瓦斯監(jiān)控小組副組長2）張黨選，董家山隧道工區(qū)瓦斯檢查員右線隧道瓦斯檢查小組組長3）李慶強(qiáng)，董家山隧道工區(qū)專職安全員4）葉鵬勇，中鐵一局四公司都汶公路C合同項目經(jīng)理部副總工程師5）何林峰，中鐵一局四公司都汶公路C合同項目經(jīng)理部總工程師6）于勃，中鐵一局四公司都汶公路C合同項目經(jīng)理部經(jīng)理給予其他17名責(zé)任人相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。,防范措施建議1地質(zhì)勘察部門要加強(qiáng)瓦斯地質(zhì)勘察，進(jìn)一步明確地層中瓦斯等有害氣體的賦存狀況和防范等級。2業(yè)主和設(shè)計單位嚴(yán)格按地質(zhì)報告和相關(guān)規(guī)范、規(guī)程進(jìn)行勘察、評估和設(shè)計，嚴(yán)禁降低安全設(shè)防等級。3承建單位要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)，嚴(yán)禁將工程項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人施工。4董家山隧道工程必須重新請有資質(zhì)的設(shè)計單位和中介評價機(jī)構(gòu)進(jìn)行施工方案的論證及安全評估，明確防范等級，據(jù)此重新制定施工方案和安全措施。,5董家山隧道項目經(jīng)理部必須配齊相關(guān)技術(shù)人員尤其是通風(fēng)瓦斯方面的技術(shù)人員及特種作業(yè)人員，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯隧道施工的各項制度和措施。監(jiān)理單位必須認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格監(jiān)督措施的落實。6隧道施工中對軟弱、破碎圍巖地段要格外重視，采取特殊措施，盡量減少和避免隧道發(fā)生塌方。一旦塌方，必須加強(qiáng)通風(fēng)和瓦斯監(jiān)測，抓緊治理。董家山隧道左洞應(yīng)立即恢復(fù)通風(fēng)，并加強(qiáng)通風(fēng)管理。,二、瓦斯的性質(zhì)與賦存狀態(tài),1、礦井瓦斯的慨念◆瓦斯是成煤過程中的一種伴生氣體，是指礦井下以甲烷（CH4）為主的有毒、有害氣體的總稱，有時單獨指甲烷。,瓦斯的物理化學(xué)性質(zhì),化學(xué)式CH4分子量16042KG/KMOL密度07168KG/M3沸點1617℃（01MPA下）液態(tài)密度415KG/M3水中的溶解度556L/M3發(fā)熱量8568CAL/M3,分子直徑041109M◆分子體積2236M3/KMOL◆對空氣的比重05545◆溶點1825℃◆擴(kuò)散系數(shù)0196CM2/S◆空氣中的爆炸下限5◆空氣中的爆炸上限16,2、瓦斯的性質(zhì)▲瓦斯通常指甲烷，是一種無色、無味的氣體。既看不到，嘗不出，也聞不出，所以是很危險的。要檢查空氣中是否含有瓦斯極其濃度，必須使用瓦斯檢測儀器?！淄楸瓤諝廨p，其相對密度為0、554。（在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，1M3甲烷的質(zhì)量為0、7168KG，而空氣的質(zhì)量為1293。）在風(fēng)速低的情況下，常積聚在隧道拱部、冒落區(qū)頂部等處。▲甲烷的擴(kuò)散性很強(qiáng)，擴(kuò)散速率是空氣的134倍。如果從一處涌出甲烷，隨著隧道內(nèi)空氣的流動，就能擴(kuò)散到隧道內(nèi)任何瓦斯容易積聚的位置。,▲甲烷不易溶于水，有很強(qiáng)的滲透性。能穿過煤層或巖層的微小孔隙?！淄闊o毒，但空氣中甲烷濃度的增高會導(dǎo)致氧氣濃度的降低。當(dāng)空氣中甲烷濃度為43時，氧氣濃度將降至12，人會感到呼吸困難；當(dāng)空中甲烷濃度為57時，氧氣濃度將降至9，人會處于昏迷狀態(tài)。為避免發(fā)生窒息事故，應(yīng)禁止人員進(jìn)入通風(fēng)不好的區(qū)域?！淄榫哂腥紵院捅ㄐ?。甲烷在空氣中達(dá)到一定濃度后遇到高溫?zé)嵩茨苋紵捅ā?瓦斯燃燒,污染環(huán)境,煤與瓦斯突出,瓦斯窒息,瓦斯爆炸,瓦斯危害,,,,,,游離瓦斯,吸收狀態(tài),吸著狀態(tài),,,,,,,,,,,,,吸附瓦斯,瓦斯在煤層的賦存狀態(tài),,,,,,,,,,,瓦斯爆炸基本條件,瓦斯?jié)舛?引爆火源,氧含量,515,650750℃,不低于12,瓦斯爆炸的基本條件,,,,,引爆火源,管理不善、人員失職,,瓦斯爆炸引起原因,,瓦斯積聚,1、電火花2、放炮火花3、撞擊、摩擦火花4、明火,,引起瓦斯積聚的主要因素,局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn),風(fēng)筒斷開或嚴(yán)重漏風(fēng),,,,局扇出現(xiàn)循環(huán)風(fēng),,瓦斯異常涌出,,風(fēng)量不足,,,引起瓦斯爆炸的火源,電火花,放炮火花,撞擊、摩擦火花,照明、機(jī)械設(shè)備、電器設(shè)備的管理不善、操作不當(dāng)，如礦燈失爆、電鉆失爆、帶電作業(yè)、電纜明頭、開關(guān)失爆等產(chǎn)生的電火花。,,主要是炮泥填裝不滿、最小抵抗線不夠、放明炮、放糊炮、接線不良、炸藥不符合要求等引起火花。,,機(jī)械設(shè)備之間的撞擊、截齒與堅硬巖石摩擦、堅硬頂板冒落撞擊、金屬表面之間摩擦等等產(chǎn)生的火花。,,,,明火,,杜絕火源,三、瓦斯隧道施工的安全技術(shù)措施,1、瓦斯檢測、施工通風(fēng)及其裝備瓦斯隧道施工期間，應(yīng)建立瓦斯通風(fēng)監(jiān)控、檢測的組織系統(tǒng)、測定氣象參數(shù)、瓦斯?jié)舛取L(fēng)速、風(fēng)量等參數(shù)，低瓦斯工區(qū)可用便攜式瓦檢儀，高瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)除便攜式瓦檢儀外，尚應(yīng)配置高濃度瓦檢儀和瓦斯自動檢測報警斷電裝置并配備救護(hù)隊。,建立自動化監(jiān)測系統(tǒng)與人工現(xiàn)場檢測相結(jié)合。自動化系統(tǒng)由洞口監(jiān)測中心（配置主控計算機(jī)）和洞內(nèi)的控制分站以及在洞內(nèi)各處設(shè)置瓦斯傳感器，風(fēng)速傳感器，自動報警器，遠(yuǎn)程斷電儀組組成。通過各傳感器，監(jiān)測中心隨時了解洞內(nèi)各處瓦斯?jié)舛群惋L(fēng)速情況，如有超標(biāo)立即報警并通過斷電器關(guān)閉洞內(nèi)電器電源。各工作面和瓦斯情況可及時地被監(jiān)控人員掌握，提高對事故的應(yīng)變能力，特別是揭煤放炮期間，監(jiān)測人員能立即觀察到炮后瓦斯?jié)舛茸兓€，節(jié)省施工間隙。但設(shè)置自動監(jiān)測系統(tǒng)的探頭須離開挖面有一定的距離，還要人工配合檢查，實行裝藥前，放炮前，爆破后人工進(jìn)行瓦斯檢查（即一炮三檢查）。使得開挖過程中監(jiān)測瓦斯?jié)舛茸龅讲婚g斷。,監(jiān)控系統(tǒng)工作原理圖,,◆通風(fēng)系統(tǒng)1）低瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)應(yīng)采用壓入式或巷道式。2）高瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)或隧道，施工通風(fēng)方式宜采用巷道式。3）瓦斯隧道各工區(qū)在貫通前，應(yīng)做好風(fēng)流調(diào)整的準(zhǔn)備工作。貫通后，必須調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，防止瓦斯超限，待通風(fēng)系統(tǒng)風(fēng)流穩(wěn)定后，方可恢復(fù)工作。4）瓦斯隧道各掘進(jìn)工作面都必須采用獨立通風(fēng)，嚴(yán)禁任何兩個工作面之間串連通風(fēng)。5）瓦斯隧道需要的風(fēng)量，須按照爆破最大炸藥量、同時工作的最多人數(shù)（4M3/MIN以及瓦斯絕對涌出量分別計算，并按允許風(fēng)速進(jìn)行檢驗，采用其中的最大值。瓦斯隧道在施工期間，設(shè)專門的通風(fēng)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)通風(fēng)系統(tǒng)各種設(shè)備的管理和檢修，定期測試洞內(nèi)風(fēng)速、風(fēng)量、氣溫、氣壓、瓦斯?jié)舛鹊炔⒆鞒鲈敿?xì)記錄，計算有效風(fēng)量。施工期間，保證連續(xù)通風(fēng)，在特殊情況下停風(fēng)時，應(yīng)同時停止工作，撤出人員，切斷一切電源，恢復(fù)通風(fēng)前首先檢查瓦斯?jié)舛取?6）按瓦斯絕對涌出量計算風(fēng)量時，對于低瓦斯工區(qū)，應(yīng)能將洞內(nèi)各處的瓦斯?jié)舛认♂尩?5以下；對于高瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)，其長度較大的獨頭巷道，應(yīng)能將工作面的風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛认♂尩?5以下；有平行導(dǎo)坑的巷道式通風(fēng)時，平行導(dǎo)坑的瓦斯?jié)舛认♂尩?75以下。7）瓦斯隧道施工中防止瓦斯集聚的風(fēng)速不得小于1M/S。8）瓦斯隧道施工中，對瓦斯易于集聚的空間和襯砌模板臺車附近區(qū)域，可采用空氣引射器氣動風(fēng)機(jī)等設(shè)備，實施局部通風(fēng)的辦法，以消除瓦斯聚集。9）瓦斯隧道在施工期向，應(yīng)實施連續(xù)通風(fēng)。因檢修、停電等原因停機(jī)時，必須撤出人員，切斷電源?；謴?fù)通風(fēng)前，必須檢查瓦斯?jié)舛?，壓入式局部通風(fēng)機(jī)及其開關(guān)地點附近10M以內(nèi)風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛榷疾怀^05時，方可人工開動局部通風(fēng)機(jī)。10）采用平行導(dǎo)坑作回風(fēng)道時，除用作回風(fēng)的橫通道外，其他不用的橫通道應(yīng)及時封閉，留作運輸用的橫通道應(yīng)設(shè)兩道風(fēng)門。,◆通風(fēng)設(shè)備1）壓入式通風(fēng)機(jī)必須裝設(shè)在洞外或洞內(nèi)新風(fēng)流中，避免污風(fēng)循環(huán)。瓦斯工區(qū)的通風(fēng)機(jī)應(yīng)設(shè)兩路電源，并裝設(shè)風(fēng)電閉鎖裝置，當(dāng)一路電源停止供電時，另一路應(yīng)在15MIN內(nèi)接通，保證風(fēng)機(jī)正常運轉(zhuǎn)。2）瓦斯工區(qū)，必須有一套同等性能的備用通風(fēng)機(jī)，并經(jīng)常保持良好的使用狀態(tài)。3）瓦斯突出隧道掘進(jìn)工作面附近的局部通風(fēng)機(jī)，均應(yīng)實行“三專兩閉鎖”，即專用變壓器、專用開關(guān)、專用線路及風(fēng)電閉鎖、瓦電閉鎖供電。4）瓦斯隧道應(yīng)采用抗靜電、阻燃的風(fēng)管。風(fēng)管口到開挖面的距離應(yīng)小于5M，風(fēng)管百米漏風(fēng)率應(yīng)不大于2；風(fēng)筒吊掛繩不能產(chǎn)生火花。5）排放高濃度瓦斯時，必須制定排除瓦斯的安全措施，應(yīng)控制風(fēng)流，使排出的風(fēng)流在同巷道式風(fēng)流混合處的瓦斯?jié)舛炔坏贸^10，回風(fēng)系統(tǒng)內(nèi)還必須停電撤人。,2、電氣與作業(yè)機(jī)械1）、高瓦斯隧道和瓦斯突出隧道供電應(yīng)配置兩套電源，隧道內(nèi)采用雙電源線路，其電源線上不得分接隧道以外的任何負(fù)載。2）、瓦斯隧道內(nèi)的配電變壓器嚴(yán)禁中性點直接接地。嚴(yán)禁由地面中性點直接接地的變壓器或發(fā)電機(jī)直接向瓦斯隧道內(nèi)供電。3）、凡容易碰到的、裸露的電器設(shè)備及其帶動的機(jī)器外露的傳動和轉(zhuǎn)動部分都必須加裝護(hù)罩和遮攔。4）、瓦斯隧道內(nèi)固定敷設(shè)的照明、通信、信號和控制用的電纜應(yīng)采用鎧裝電纜、不延燃橡套或礦用塑料電纜。5）、電纜的連接應(yīng)符合下列要求1電纜與電器設(shè)備連接，必須使用與電器設(shè)備的防爆性能相符合的接線盒。電纜芯線必須使用齒形壓線板或線鼻子與電器設(shè)備連接。2在高瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)內(nèi)，電纜之間若采用接線盒連接時,其接線盒必須是防暴型。高壓低絕緣電纜接線盒內(nèi)必須灌注絕緣充填物。,◆電器與保護(hù)1）瓦斯隧道內(nèi)的低壓電器設(shè)備，嚴(yán)禁使用油斷路器、帶油的啟動器和一次線圈為低壓的油浸變壓器。2）瓦斯隧道照明燈具的選用，應(yīng)符合下列規(guī)定（1）已襯砌地段的固定照明燈具，可采用EXDII型防爆照明燈；（2）開挖工作面附近的固定照明燈具，必須采用EXDI型礦用防爆照明燈；（3）移動照明，必須使用礦燈。3）隧道內(nèi)高壓電網(wǎng)的單相接地電容電流不得大于20A。4）瓦斯隧道內(nèi)禁止高壓饋電線路單相接地運行，當(dāng)發(fā)生單相接地時,應(yīng)立即切斷電源。低壓饋電線路上，必須裝設(shè)能自動切斷漏電線路的檢漏裝置。5）高瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)內(nèi)的局部通風(fēng)機(jī)和開挖面的電器設(shè)備,必須裝設(shè)風(fēng)電閉鎖裝置。當(dāng)局部風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)時，應(yīng)立即自動切斷局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)區(qū)段的一切電源。,6）為了防止地面雷電波及隧道內(nèi)引起瓦斯爆炸，必須遵守下列規(guī)定1經(jīng)由地面架空線路引入隧道內(nèi)的供電線路，必須在隧道口處裝設(shè)避雷裝置；2由地面直接進(jìn)入隧道內(nèi)的軌道和露天架空引入出的管路，必須在隧道口附近將金屬體進(jìn)行不少于2處的集中接地；3線路必須在隧道口處裝設(shè)熔斷器和避雷裝置。7）隧道內(nèi)36V以上的和由于絕緣損壞可能帶有危險電壓的電器設(shè)備的金屬外殼、構(gòu)架等，都必須有保護(hù)接地，其接地電阻值應(yīng)滿足下列要求L接地網(wǎng)上任一保護(hù)接地點的接地電阻值不得大于2Ω；2每一移動式或手持式電氣設(shè)備與接地網(wǎng)間的保護(hù)接地用的電纜芯線的電阻值不得大于1Ω。,◆作業(yè)機(jī)械1）隧道內(nèi)非瓦斯工區(qū)和低瓦斯工區(qū)的電氣設(shè)備和作業(yè)機(jī)械可使用非防爆型，其行走機(jī)械嚴(yán)禁駛?cè)敫咄咚构^(qū)和瓦斯突出工區(qū)。2）隧道內(nèi)高瓦斯工區(qū)和瓦斯突出工區(qū)的電氣設(shè)備和作業(yè)機(jī)械，必須是礦用防爆型。3）蓄電池機(jī)車及礦燈的充電房，應(yīng)離開洞口50M以上，因條件限制,只能設(shè)在洞內(nèi)時，必須有專門的通風(fēng)系統(tǒng)。,3、鉆爆作業(yè)1）一般規(guī)定（1）高瓦斯工區(qū)及瓦斯突出工區(qū)必須采用

簡介：內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù),隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,STATTESESDSTERPOEM,,,,,,隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,隧道內(nèi)鏡技術(shù)最早可溯源至2004年，KALLO等首次描述了在豬模型中利用胃鏡行經(jīng)胃腹腔活檢術(shù)的可行性，由此激發(fā)了人們對經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的極大熱情。2007年，SUMIYAMA等首先報道了一種建立NOTES手術(shù)器械通路的新技術(shù)，稱為黏膜安全瓣技術(shù)。同一年，MOYER幾乎在同時描述了一種在豬模型中利用黏膜下隧道建立NOTES手術(shù)器械通道方法，稱為STAT技術(shù)。這兩種基于動物實驗的新技術(shù)證實了黏膜下隧道技術(shù)的可行性和安全性，進(jìn)一步拓寬了消化道內(nèi)鏡診斷治療的運用范疇。,返回,為了便于理解隧道內(nèi)鏡技術(shù)，人們提出了隧道內(nèi)鏡外科手術(shù)（TES）的新概念，即通過黏膜下打隧道的方式和途徑，利用自然腔道之間的空間進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療。2007年，報道了運用ESD技術(shù)成功建立黏膜下隧道作為NOTES手術(shù)器械的通路，這標(biāo)志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟和安全。,返回,2010年，INOUE開展了第一例經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥獲得成功，標(biāo)志著TES興起。2010年9月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心又在開展POEM的基礎(chǔ)上，將TES的技術(shù)創(chuàng)新地應(yīng)用于治療來源于固有肌層的食管或胃黏膜下的腫瘤，將該項技術(shù)命名為內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）。,返回,內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢,傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電切除術(shù)STER術(shù),1傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下電切除術(shù)或套扎法切除消化道黏膜下腫瘤SMT，容易導(dǎo)致出血，穿孔和腫瘤殘留。尤其是對于來源于固有肌層的SMT，在切除腫瘤時可能會需要全層切除（包括固有肌層和漿膜層），這樣就破壞消化道的完整性，導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。雖然大部分穿孔可以內(nèi)鏡下成功修補(bǔ)，但是有時內(nèi)鏡下修補(bǔ)很難達(dá)到完全封閉的目的，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔的繼發(fā)感染。必然會增加患者痛苦，導(dǎo)致住院時間延長，手術(shù)費用增多。,,,與傳統(tǒng)治療相比，STER治療來源于固有肌層的SMT,其優(yōu)勢在于1應(yīng)用隧道內(nèi)鏡技術(shù)，內(nèi)鏡直視下進(jìn)行黏膜下腫瘤的切除，這樣既能完整切除腫瘤，又能恢復(fù)消化道的完整性，可以避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸膜腔的繼發(fā)感染。2STER手術(shù)操作時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時間短，治療費用低，療效肯定，無體表瘢痕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。,術(shù)前準(zhǔn)備,1檢查前禁食68小時，幽門梗阻患者應(yīng)禁食23天，必要時術(shù)前洗胃，將胃內(nèi)積存的食物清除。2給予患者心理護(hù)理，消除患者焦慮等。3STER治療均在氣管插管，全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)半小時給予靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,STER操作方法,STER是通過在病變部位的口側(cè)端35CM處切開黏膜。在黏膜下層進(jìn)行剝離，建立黏膜下隧道，并逐步剝離達(dá)到腫瘤部位，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最后關(guān)閉隧道入口黏膜。,,1定位2建立黏膜下隧道，顯露腫瘤3直視下完整切除腫瘤4縫合黏膜切口,,定位,1內(nèi)鏡尋找到腫瘤，并準(zhǔn)確定位，對于不易定位的賁門部SMT，可以在黏膜下注射少量靛胭脂或美藍(lán)原液幫助定位。,,建立黏膜下隧道，顯露腫瘤,2選擇距離SMT近口側(cè)直線距離5CM處食管或胃黏膜作為切口，將23ML靛胭脂，1ML腎上腺素和100ML的生理鹽水混合后，用注射針注射將局部黏膜隆起，用電刀縱向切開黏膜152CM,初步分離切開處黏膜下層及肌層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱行隧道，分離直至跨過腫瘤12CM，顯露腫瘤。,,直視下完整切除腫瘤,3應(yīng)用電刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離，盡量避免損傷食管外膜或胃壁漿膜層。對于部分瘤體與漿膜緊密粘連的SMT，若無法將瘤體直接剝離，可應(yīng)用電刀沿瘤體周圍切開漿膜，完整切除腫瘤。切除過程中如瘤體凸向胃腔外，換用雙鉗道胃鏡，異物鉗拖拉瘤體至隧道內(nèi)，應(yīng)用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體。,,縫合黏膜切口,4腫瘤切除后，以處理出血灶，若食管外膜或胃壁漿膜層完整，可用生理鹽水反復(fù)沖洗黏膜下隧道，內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，直視下應(yīng)用46個金屬夾完整對縫黏膜切口。,,,并發(fā)癥,1氣胸，氣腹2黏膜損傷3出血積液,術(shù)后護(hù)理,1全麻術(shù)后未完全清醒的患者，應(yīng)取側(cè)臥位或去枕平臥頭偏一側(cè)68小時，給予氧氣吸入。2手術(shù)中出現(xiàn)氣胸的患者，做好胸腔閉式引流的護(hù)理。3術(shù)后禁食1日，第2日如無胸悶氣急，腹痛，B超檢查無胸腔或盆腔積液，可進(jìn)流質(zhì)。忌燙，辛辣和刺激性食物。,,4常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，抗生素和止血藥物。5術(shù)后觀察有無胸悶氣急，發(fā)紺，有無腹痛，腹脹和腹膜炎體征，及時報告醫(yī)生處理，如有必要，再次配合醫(yī)生胃鏡下治療。6術(shù)后1369月復(fù)查內(nèi)鏡。,STER應(yīng)用前景,隧道內(nèi)鏡治療術(shù)仍有很大的的發(fā)展空間，目前正在開展經(jīng)食管的隧道內(nèi)鏡和胸腔鏡相結(jié)合（簡稱雙鏡結(jié)合）的微創(chuàng)技術(shù)，在逐步客服單純隧道治療術(shù)的局限性。例如對于大于4CM或一些不規(guī)則生長的固有肌層腫瘤，由于隧道空間有限，完整切除較為困難，而雙鏡結(jié)合則可很好地解決這個困難，大大減少患者的創(chuàng)傷。相信在不久的將來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的進(jìn)一步發(fā)展，黏膜下隧道治療術(shù)必將應(yīng)用于更廣泛的領(lǐng)域。,

簡介：,隧道火災(zāi)對襯砌砼力學(xué)特性試驗研究,,匯報人黃天成專業(yè)建筑與土木工程,,,CONTENTS,目錄,,,,隧道火災(zāi)簡介,火災(zāi)高溫后隧道襯砌混凝土力學(xué)特性試驗,提高隧道襯砌耐火性的方法,PART01,隧道火災(zāi)簡介,一、國內(nèi)公路隧道火災(zāi)主要情況,,WHY,火災(zāi)發(fā)生的空間上,,火災(zāi)發(fā)生的時間上,,1、隧道火災(zāi)的原因,1、車輛本身故障引發(fā)火災(zāi)2、車輛撞擊起火3、車輛上的貨物引起火災(zāi)（晉濟(jì)高速巖后隧道）,,2、隧道火災(zāi)的特點,,快速處置難度大,事故處置要求高,,煙霧擴(kuò)散快、毒性大,營救、疏散難度大,,處置時間長，組織指揮難度大,,,,3、隧道火災(zāi)導(dǎo)致的后果（153起事故）,,,晉濟(jì)高速巖后隧道火災(zāi)情況,,法國勃朗峰隧道火災(zāi)情況,PART02,高溫后隧道襯砌混凝土力學(xué)特性試驗,,1、試驗的目的對不同強(qiáng)度等級的混凝土C10,C20,C30,C40，在不同溫度控制100700℃的火災(zāi)高溫后單軸受壓力學(xué)性能進(jìn)行了研究。研究高溫后混凝土殘余抗壓強(qiáng)度，對于火災(zāi)后混凝土結(jié)構(gòu)的損傷評估及鑒定加固具有重要意義。,2試驗的材料,試件C10,C20,C30,C40四種強(qiáng)度等級的混凝土；尺寸150MM150MM150MM；,,3、試驗設(shè)備,XRMFX9型高效節(jié)能馬弗爐,萬能試驗機(jī),,4、試驗現(xiàn)象,主要表現(xiàn)1、水汽加溫過程中的水汽溢出；2、顏色高溫后混凝土立方體試件表面顏色發(fā)生變化；3、裂縫試件產(chǎn)生不同程度的裂紋裂縫。4、刺激性氣味；,水汽溢出現(xiàn)象,1、試件被加熱至100℃150℃時，馬弗爐的排氣口有較少水汽；2、加熱至200℃400℃時，馬弗爐內(nèi)有大量的水汽產(chǎn)生，并伴有刺激性氣味；3、加熱至500℃左右，基本無水汽溢出；,1、加熱至300℃后，試件表面顏色基本無變化2、加熱至400℃及以上時，試件在取出時表面呈淡白色，自然冷過程后，呈現(xiàn)出不同程度的紅色。3、試件加熱至400℃左右時，有輕微的爆裂聲，溫度越高，響聲越頻繁。試件表面有細(xì)微顆粒脫落，少量細(xì)微裂紋產(chǎn)生。4、加熱至600℃700℃時，試件邊角有明顯脫落，裂縫較多且連通。,高溫后混凝土的表面特征（顏色裂紋）,,C10混凝土高溫后表面特征,,4、試驗結(jié)論,圖一高溫后混凝土抗壓強(qiáng)度與溫度的關(guān)系曲線,試驗結(jié)果分析,1、高溫作用C10C40混凝土立方體殘余抗壓強(qiáng)度變化規(guī)律基本一致；2、在400℃以前變化幅度較小，超過400℃殘余抗強(qiáng)度明顯下降。其中，C10砼在400℃以后強(qiáng)度驟降（斜率），而C20，C30及C40混凝土強(qiáng)度下降較均勻。,,砼立方塊相對抗壓強(qiáng)度與溫度的關(guān)系曲線,1、T100℃時，F(xiàn)CUT/FCU082095；2、T200℃時，F(xiàn)CUT/FCU089106；3、T600℃時，F(xiàn)CUT/FCU033054；T700℃時，F(xiàn)CUT/FCU030035；溫度越高，混凝土抗壓強(qiáng)度降低越快；,混凝土強(qiáng)度下降的原因1、混凝土材料（骨料和水泥）結(jié)合處，原生裂紋中的水分蒸發(fā)，空隙壓力減小，加載作用下，裂縫擴(kuò)展導(dǎo)致強(qiáng)度下降。2、高溫作用下，水泥砂漿粘結(jié)力大大降低，加劇混凝土承載力下降；,PART03,提高隧道襯砌耐火性的方法,1,利用噴水降溫防護(hù)的方法,,,,,2,利用防火材料隔熱防護(hù)的方法,3,改善混凝土性能的防護(hù)方法,4,增加混凝土襯砌厚度,1、提高隧道耐火性方法,,,

簡介：,2008二省二區(qū)大型橋樑學(xué)術(shù)交流會議題香港主幹道橋樑加建隔音屏障工程的挑戰(zhàn),分組演講者香港特別行政區(qū)路政署主要工程管理處高級工程師黃釗猷香港公路學(xué)會常務(wù)理事,加建隔音屏障之考慮,內(nèi)容,隔音屏障之種類,設(shè)計上的考慮,實例,加建工程之挑戰(zhàn),總結(jié),加建隔音屏障之考慮,政策考慮,持續(xù)發(fā)展,技術(shù)條件,政策考慮,自二零零零年政策推出以來，環(huán)境保護(hù)署環(huán)保署和路政署一直合作揀選適合加建隔音屏障的路段道路噪音大於70分貝之路段，研究進(jìn)行噪音緩減措施的可行性。,目的是減低居民受到道路噪音的影響。,環(huán)境因素,社會因素,發(fā)展/經(jīng)濟(jì)因素,持續(xù)發(fā)展,雖然如此，有關(guān)在現(xiàn)有路段/天橋加建隔音屏障的工程必須在技術(shù)上可行。政府在評估技術(shù)可行性時會採用下列準(zhǔn)則,A新增構(gòu)築物不會阻塞緊急通道或妨礙滅火工作；,技術(shù)條件,B新增構(gòu)築物不會影響道路安全或阻礙行人及車輛通行；,C新增構(gòu)築物不會妨礙商業(yè)活動或?qū)ι鐣?gòu)成干擾；以及,D有足夠空間容納隔音罩/屏障，並有足夠的結(jié)構(gòu)承托力適用於天橋承受隔音罩/屏障的重量。,隔音屏障之種類,垂直/懸臂式隔音屏障,半密封式隔音罩,隔音罩,設(shè)計上的考慮,對現(xiàn)有橋樑/護(hù)土牆的結(jié)構(gòu)影響,交通的影響,環(huán)境及景觀的影響,對現(xiàn)有橋樑/護(hù)土牆的結(jié)構(gòu)影響,於懸臂折面採用有限元方法分析,加建隔音屏障會增加現(xiàn)有橋樑/護(hù)土牆的風(fēng)荷載，需要對橋樑/護(hù)土牆的結(jié)構(gòu)作出詳細(xì)分析，並提供需要的加建措施。,對現(xiàn)有橋樑/護(hù)土牆的結(jié)構(gòu)影響,現(xiàn)有橋面護(hù)欄需要加闊以承托隔音屏障,合約中定明要採用快乾混凝土於4小時達(dá)到12MPA的強(qiáng)度，以避免混凝土的質(zhì)量受到車輪在橋樑上行駛時所產(chǎn)生的震動所影響,對現(xiàn)有橋樑/護(hù)土牆的結(jié)構(gòu)影響,加固措施包括,在橋身內(nèi)裝置金屬對重裝置密度77KN/M3以減少橋樑支座的額外上拔力,更換大約40橋樑支座以增加承托力,對重裝置,,,隔音屏,現(xiàn)有護(hù)土牆加固措施包括,對現(xiàn)有橋樑/護(hù)土牆的結(jié)構(gòu)影響,加闊護(hù)土牆牆身頂部份以承托隔音屏障,加長底板至現(xiàn)有行車道邊及利用加重混凝土密度315KN/M3以增加抗傾覆彎矩,交通的影響,儘量減低對交通使用者的影響,將軍澳道繁忙時間的交通情況,以合約1–將軍澳道隔音屏障工程為例，將軍澳道是連接將軍澳區(qū)及香港其他地區(qū)的主要幹道，繁忙時交通流量達(dá)每小時3340架次,所以妥善的臨時交通措施是必需,交通的影響,將軍澳道繁忙時間的交通情況,交通的影響,只可封閉其中的一條行車線；,在合約中詳細(xì)制定臨時交通措施及評估對交通影響，要求承建商在施工期間減少對交通的影響，例如,在某些道路，繁忙時段需重新開放給車輛使用，衹準(zhǔn)許在非繁忙時段封閉行車線,採用較多透明板以減少視覺上的影響,環(huán)境及景觀的影響,興建隔音屏障前,觀塘繞道,電腦模擬的隔音屏障外觀,觀塘繞道,環(huán)境及景觀的影響,在接近民居的地點，隔音屏障的下半部份設(shè)置綠化帶以增加綠化的效果，這個創(chuàng)新設(shè)計是首次在香港採用,實例,實例為香港特區(qū)政府路政署的一項加建隔音屏障工程計劃，由奧雅納工程顧問公司負(fù)責(zé)設(shè)計及監(jiān)工。,由於加建工程位於不同地點，所以工程分為以下三個合約,電腦模擬的隔音屏障外觀,電腦模擬的隔音屏障外觀,電腦模擬的隔音屏障外觀,加建工程之挑戰(zhàn),對當(dāng)區(qū)交通的影響,工程周邊界面,維持延長之行車時間為56分鐘車龍2公里,製訂緊急應(yīng)變計劃包括29巴士線及16小巴線,混凝土工序需在晚間交通流量低的情況下進(jìn)行,政府承諾加快工程以在短時間完成,供應(yīng)港島東50萬戶食水的1400毫米雙管食水管,,在現(xiàn)有繁忙的道路上加裝隔音屏障，實施的措施包括,加建工程之挑戰(zhàn),安全措施,必需附合有關(guān)法例及守則的要求,定期巡視，以確保安全,減少對道路使用者影響的措施,詳細(xì)制定臨時交通措施，並成立交通管理協(xié)調(diào)委員會負(fù)責(zé)審批,加建工程之挑戰(zhàn),諮詢區(qū)議會及居民組織並採納其意見,進(jìn)行試路以驗證臨時交通措施的成效,預(yù)先給駕駛者及附近居民足夠的通知，包括,I分發(fā)臨時交通措施的簡報；,II在鄰近的道路懸掛橫額；,III在電臺廣播有關(guān)的臨時交通措施；,IV在鄰近的隧道廣播有關(guān)的臨時交通措施。,有關(guān)將軍澳道改道安排的單張,2008年4月順利在將軍澳道實施逆向行車的臨時交通措施,總結(jié),工程的目標(biāo),三個工程合約共有6600戶受惠,工程成功的要訣,合作伙伴政府、監(jiān)理、承建商,加強(qiáng)溝通各政府部門如警方，運輸署，環(huán)境保護(hù)署和水務(wù)署,觀塘繞道加建隔音屏障後的模擬外觀,祝願祖國在四川的抗震救災(zāi)順利成功我們齊心抗天災(zāi),祝願北京2008奧運成功中港人民見證這個歷史時刻共同分享奧運的喜悅,完多謝,

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