孫樹椿老師手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病經(jīng)驗(yàn)初探.pdf

1、孫樹椿主任醫(yī)師是我國(guó)第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)正骨”傳承人。其學(xué)術(shù)淵源主要來自上駟院綽班處的宮廷學(xué)派，文中介紹了清代上駟院綽班處宮廷正骨的起源于明末清初，綽爾濟(jì)是當(dāng)時(shí)最著名的蒙古醫(yī)生，他將其特效醫(yī)術(shù)傳授給廣大的滿蒙八旗士兵，培養(yǎng)了大批的滿蒙八旗骨傷科醫(yī)生，滿語(yǔ)稱之為“綽班”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》則被上駟院綽班醫(yī)生視為金科玉律，它所闡述的學(xué)術(shù)思想使得上駟院綽班醫(yī)生在醫(yī)學(xué)理論上得到統(tǒng)一，也標(biāo)志著上駟院滿蒙綽班醫(yī)生“正骨心法學(xué)派”

2、的誕生。其學(xué)術(shù)思想的形成經(jīng)歷了萌芽期（這時(shí)期的代表人物是綽爾濟(jì)，其學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)了蒙古骨傷醫(yī)生的接骨、外傷兼治的特點(diǎn)，醫(yī)治方法輔以刀、錘、特效蒙醫(yī)藥物，依重秘方，手法、藥物難分伯仲。）、形成期（代表人物是伊桑阿，他對(duì)《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中正骨八法中“接”法的使用技巧頗為嫻熟，他在承襲了綽爾濟(jì)的學(xué)術(shù)思想后，更加注重手法的治傷作用）、成熟前期（代表人物是德壽田，強(qiáng)調(diào)“手巧”）、成熟期（代表人物是夏錫五，夏氏對(duì)骨折的醫(yī)治方法提出了正、

3、整、接、實(shí)的治療思想，對(duì)筋傷治法歸納為立、盤、旋、背、合、推、搖、擺、提等，充實(shí)和發(fā)展了《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中手法的內(nèi)容）、成熟后期至今（代表人物是孫樹椿，他還提出“筋傷辨治，氣血為要”，“動(dòng)靜結(jié)合，主動(dòng)為主”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，指出治療筋傷講究因勢(shì)利導(dǎo)、輕巧柔和，法藥并用）。
　　 椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylotic vertebral arteriopathy，CSA)是臨床常見的一種疾病，由Barre和

4、Lieou于1926年率先提出，認(rèn)為頸椎病變累及椎動(dòng)脈后，刺激交感神經(jīng)系引起眩暈、視力模糊、耳鳴、惡心、嘔吐，甚至猝倒等發(fā)作性癥狀，究其原因?yàn)樽祷讋?dòng)脈供血不足(VBI)，臨床稱之為椎動(dòng)脈型頸椎病、椎動(dòng)脈缺血綜合征或頸性眩暈等。70多年來，許多學(xué)者從解剖學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)學(xué)及臨床多方面對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病進(jìn)行了深入的研究，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已漸趨統(tǒng)一;但隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷提高和新技術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病診斷又有了新的認(rèn)識(shí);從病因

5、學(xué)角度分析病理基礎(chǔ)，從而來區(qū)別診治椎動(dòng)脈型頸椎病，倍受關(guān)注，其治療手段也日漸豐富。
　　 椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，分為4段，第1段為自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入頸椎橫突孔的部分，其后方為C7橫突，C7、C8脊神經(jīng)的前支，交感神經(jīng)干和頸下交感神經(jīng)節(jié);第2段為C6橫突孔上升至C2橫突孔下口，此段動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)緊鄰鉤椎關(guān)節(jié)，后外側(cè)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，動(dòng)脈周圍有交感神經(jīng)伴行;第3段為C2橫突孔下口到枕骨大孔處，此段彎曲較多，動(dòng)脈壁上有pacin小體分布，通

6、過椎動(dòng)脈血壓改變反射性調(diào)節(jié)血管管徑，以保證頸部血流量的正常運(yùn)行;第4段即顱內(nèi)段，兩側(cè)椎動(dòng)脈合并為基底動(dòng)脈，其上有腦橋支支配前庭神經(jīng)核及支配迷路的內(nèi)聽動(dòng)脈。由于椎動(dòng)脈的解剖關(guān)系復(fù)雜，所以CSA的發(fā)病機(jī)制也是復(fù)雜多樣的。
　　 椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制有機(jī)械壓迫學(xué)說、交感神經(jīng)刺激學(xué)說、頸部軟組織病變學(xué)說、體液因子及微循環(huán)學(xué)說、上頸椎學(xué)說、血管性因素學(xué)說。這些學(xué)說從不同的角度闡述了椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制。目前較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是由于椎

7、間盤退變狹窄時(shí)，鉤椎關(guān)節(jié)受擠壓向外增生，使椎動(dòng)脈受壓或受刺激痙攣或扭曲產(chǎn)生癥狀，引起腦缺血，產(chǎn)生頭暈、頭痛等癥狀。其它發(fā)病機(jī)制還包括:椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)壓迫或刺激椎動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢;椎動(dòng)脈橫突孔骨性狹窄或先天發(fā)育纖細(xì);鉤椎關(guān)節(jié)增生之骨贅壓迫椎動(dòng)脈或刺激周圍神經(jīng)叢;神經(jīng)介質(zhì)介導(dǎo)發(fā)病過程，由此引起椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)椎(—)基底動(dòng)脈供血不足癥狀。由于發(fā)病機(jī)理的多樣性，各種學(xué)說很難加以統(tǒng)一，這樣就給CSA的診斷上帶來困難。
　　 椎動(dòng)脈型

8、頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在近幾年頸椎病會(huì)議中反復(fù)提出，但爭(zhēng)議較大。具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1993年全國(guó)第二屆頸椎病專題座談會(huì)上擬制的椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有頸性眩暈，可有猝倒史;(2)旋頸征陽(yáng)性;(3)X線片有異常所見;(4)多伴有交感神經(jīng)癥狀;(5)應(yīng)除外眼源性、耳源性眩暈;(6)除外椎動(dòng)脈Ⅰ段、Ⅲ段供血不全，神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤;(7)確診前須行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)、椎動(dòng)脈血流圖及腦電圖僅有參考價(jià)值。其中成立

9、診斷應(yīng)具備下面三原則:(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn);(2)影像學(xué)檢查顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變;(3)影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)相應(yīng)，即影像學(xué)所見能解釋臨床表現(xiàn)。曾勝明強(qiáng)調(diào)，X線所見改變明顯而無(wú)臨床癥狀者不宜下“頸椎病”的診斷。
　　 目前，影像學(xué)對(duì)CSA診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡管CSA的病因、病理復(fù)雜多樣，最終導(dǎo)致椎(—)基底動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生一系列癥狀。所以，綜上所述，CSA在每種影像學(xué)上有不同的表現(xiàn)形式，并各有其特點(diǎn)和不同的

10、側(cè)重點(diǎn)，有些能發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈受刺激或壓迫的原因，有些能檢出椎動(dòng)脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等，有些兼而有之。所以，X線、椎動(dòng)脈造影、CT、MRI、TCD和CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動(dòng)脈受累情況，為臨床診斷CSA提供了有價(jià)值的信息。
　　 有關(guān)椎動(dòng)脈型頸椎病的治療，對(duì)近5年國(guó)內(nèi)有關(guān)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，整理了手法治療該病的各種療法，有普通推拿手法、旋轉(zhuǎn)手法、拔伸手法、微調(diào)手法，以及綜合療法等，綜合療法有的

11、是中醫(yī)療法的配合，如手法與針刺法、中藥的配合;有的是手法與西醫(yī)療法的配合，且綜合療法較單一療法取效快，療效確切。手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的研究多以臨床觀察為主，科研設(shè)計(jì)方面缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效標(biāo)準(zhǔn)不相符合，缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷，多采取非對(duì)照實(shí)驗(yàn)，沒有設(shè)立相應(yīng)對(duì)照組，因而無(wú)法準(zhǔn)確判斷其療效，嚴(yán)重影響了文獻(xiàn)質(zhì)量。
　　 孫老師在診治椎動(dòng)脈型頸椎病方面有其獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下:1、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段診治椎動(dòng)脈型頸椎病的重要性，孫老

12、師認(rèn)為，有病就有證，辨證才能識(shí)病，兩者是密不可分的。臨床診治時(shí)，既要辨病，又要辨證;只有病、證合參，才能選用適當(dāng)方藥，恰當(dāng)?shù)氖址?。這里指出的辨病包括兩個(gè)方面，一為中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)病名診斷;一個(gè)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的西醫(yī)病名診斷。辨證則是在中醫(yī)學(xué)的基本理論指導(dǎo)下，辨別各種疾病發(fā)展過程中，不同階段的各種不同的證候。西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合只是臨床診治中的一個(gè)模式，我們應(yīng)該立足于中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，合理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、檢測(cè)手段，拓

13、寬延長(zhǎng)自己的診斷視野，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，去分析觀察疾病內(nèi)在的病因、病機(jī)、演變規(guī)律。中醫(yī)傳統(tǒng)診斷疾病的方法，主要是望、聞、問、切四診。然而一些更深層次的病理變化，單憑我們的感覺器官是不可能了解的，尤其對(duì)于骨傷科來說，這就必須借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢查手段。孫老師在診治頸椎病的過程中，就強(qiáng)調(diào)X線影像學(xué)對(duì)診治頸椎病有重要的輔助作用2、尋找筋結(jié)是治療椎動(dòng)脈型頸椎病的重要步驟，椎動(dòng)脈型頸椎病常常在C3-4水平的椎旁軟組織中發(fā)現(xiàn)筋結(jié)?！罢覝?zhǔn)點(diǎn)，才能治好

14、病?！边@一理念是孫老師辨位施治的具體體現(xiàn)，筋傷疾病中“筋”的表現(xiàn)，文獻(xiàn)記載有筋強(qiáng)、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋馳、筋縱、筋離、筋轉(zhuǎn)、筋縮等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)在臨床觸診時(shí)的反應(yīng)點(diǎn)被形容為條索樣筋結(jié)、米粒樣顆粒、綠豆樣硬物等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，所謂的“筋結(jié)”是筋傷以后，由于局部的出血、滲血、水腫、炎性細(xì)胞侵入，形成創(chuàng)傷性炎性腫脹組織，隨著組織的逐漸修復(fù)，纖維組織增生而形成的。不同的組織損傷，其筋結(jié)的形態(tài)不一。筋膜或肌膜損傷，其筋結(jié)呈沙粒狀;韌帶

15、損傷，筋結(jié)呈綠豆樣大小;肌肉損傷，筋結(jié)呈粗細(xì)不等的囊狀或條索狀。3、旋扳手法是治療椎動(dòng)脈型頸椎病的常用手法;4、手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效明顯。
　　 為了驗(yàn)證孫老師手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床療效及安全性，選用多中心、隨機(jī)對(duì)照研究方法治療椎動(dòng)脈型頸椎病177例，隨機(jī)分為旋提手法治療組87例，頸椎牽引治療組90例;男性43例，女性134例;年齡35～55歲，平均年齡47.2歲;病程最長(zhǎng)5年，最短1月;療程14天，旋提手法治