大專臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1、<p><b>　　畢業(yè)論文</b></p><p>　　學(xué) 校 ： 山東力明科技職業(yè)學(xué)院 </p><p>　　年級(jí)專業(yè) ： 臨床醫(yī)學(xué) </p><p>　　姓 名： 孫慶慶

2、 </p><p>　　畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書</p><p><b>　　論文題目：</b></p><p><b>　　闌尾炎的治療分析</b></p><p>　　指導(dǎo)教師 ： 劉培和 </p><p>　

3、　下達(dá) 時(shí)間： 2012 年 3月1 日</p><p><b>　　論文摘要：</b></p><p>　　目的 闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥之一。方法  通過診斷、鑒別診斷及臨床表現(xiàn)采取治療方法。注意手術(shù)應(yīng)注意的問題，及其術(shù)后護(hù)理。合理治療，療效滿意。</p><p><b>　　目 錄</b&

4、gt;</p><p><b>　　一資料與方法</b></p><p><b>　　1 病因</b></p><p><b>　　急性闌尾炎</b></p><p>　?。?）闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見的病因。造成闌尾管腔阻塞的常見原因有：①淋巴組織明顯增生，最常見，

5、約占60％，多見于青年人；②糞石，約占35％；③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等，較少見；④闌尾的解剖結(jié)構(gòu)異常，如管腔細(xì)長(zhǎng)，開口狹小，系膜短致闌尾卷曲。</p><p>　　（2）細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞后，內(nèi)容物排出受阻，腔內(nèi)致病菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，上皮的完整性受損，細(xì)菌侵入壁內(nèi)并沿粘膜下層擴(kuò)散，引起和加重感染。感染的致病菌多為腸道內(nèi)的格蘭陰性桿菌和厭氧菌。</p><p>

6、　?。?）其他 胃腸道疾病，如急性腸炎直接蔓延至闌尾。</p><p>　　飲食因素，如經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖和缺乏纖維的食物者可因腸蠕動(dòng)減弱、菌群改變、糞便粘稠而易形成糞石。</p><p>　　慢性闌尾炎 大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少部分開始即呈慢性過程。部分可因闌尾腔內(nèi)糞石、蟲卵等異物，或闌尾扭曲、粘連。淋巴濾泡過度增生等導(dǎo)致闌尾管腔變窄而發(fā)生慢性炎癥變化</p>

7、<p><b>　　2臨床表現(xiàn)</b></p><p><b>　　急性闌尾炎 </b></p><p><b>　　常見癥狀和體征</b></p><p><b>　?。?）常見癥狀</b></p><p>　　1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開始于

8、上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時(shí)（6～8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，約70％～80％的急性闌尾炎病人具有此典型癥狀；少部分病例病初即表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛特點(diǎn)可因闌尾位置及不同病理類型而又差異：?jiǎn)渭冃躁@尾炎僅表現(xiàn)輕度隱痛；化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎者則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后，腹痛又呈持續(xù)加劇。盲腸后位闌尾炎者腹痛在右側(cè)腰部；盆位闌尾炎者的腹痛位

9、于恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎者表現(xiàn)為右上腹痛；極少數(shù)內(nèi)臟反位者呈左下腹痛。</p><p>　　2）胃腸道反應(yīng):闌尾炎早期，病人可出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐，部分病人還可以發(fā)生腹瀉或便秘。如盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重和尿痛。彌漫性腹膜炎時(shí)可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排便排氣減少等癥狀。</p><p>　　3）全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可出現(xiàn)

10、全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、發(fā)燥不安或反應(yīng)遲鈍等。闌尾穿孔引起腹膜炎時(shí)，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)，若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸。</p><p><b>　?。?）體征</b></p><p>　　1）右下腹壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變，但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)

11、移至右下腹時(shí)，即可能出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯。</p><p>　　2）腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)。這提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)及闌尾位置有變化的病人，腹膜刺激征可不明顯，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲

12、腸后位闌尾炎等。</p><p>　　3）右下腹包塊：部分闌尾炎形成闌尾包塊和（或）膿腫的病人，在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。</p><p><b>　　3輔助檢查</b></p><p>　　40例患者均做B超、CT、血常規(guī)檢查。B超提示：闌尾有不同程度的增粗，5例闌尾周圍液性暗區(qū)。X線胸片示：心肺功能正常。血常規(guī)提示：炎

13、細(xì)胞不同程度的增高。 </p><p><b>　　4臨床鑒別　</b></p><p><b>　　與內(nèi)科疾病的鑒別</b></p><p>　　1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變?？煞瓷湫砸鹩蚁赂雇?。有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽?？忍导靶赝吹让黠@的呼吸道癥狀。胸部體征如呼吸音改變及濕羅

14、音等。腹部體征不明顯。右下腹壓痛多不存在。胸部X線?？擅鞔_診斷。</p><p>　　2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童。常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大。回腸未端尤為明顯。臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒。腹痛壓痛較為廣泛。有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。</p><p>　　3、局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端。為一種非特異性炎癥。20-3

15、0歲的青年人較多見。本病急性期時(shí)。病變處的腸管充血。水腫并有滲出。刺激右下腹壁層腹膜。出現(xiàn)腹痛及壓痛。類似急性闌尾炎。位置局限于回腸。無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。腹部體征也較廣泛。有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外。病人可伴有腹瀉。大便檢查有明顯的異常成分。</p><p>　　與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：</p><p>　　1、右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后。腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜。可出現(xiàn)急性闌尾炎

16、的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史。而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感。同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液。子宮稍大伴觸痛。右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。</p><p>　　2、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后。囊腫循環(huán)障礙。壞死。血性滲出。引起右腹部的炎癥。與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史。且發(fā)病突然。為陣發(fā)性絞痛?？砂檩p度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊

17、性包塊。并有觸痛。腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。</p><p>　　3、卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年。常在月經(jīng)后兩周發(fā)病。因腹腔內(nèi)出血。引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕。診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。</p><p>　　4、急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女。有白帶過多史。發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛。但無典型

18、的轉(zhuǎn)移性。而且腹部壓痛部位較低。幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物。子宮兩側(cè)觸痛明顯。右側(cè)附件有觸痛性腫物。</p><p>　　與外科急腹癥的鑒別：</p><p>　　1、潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后。部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩。引起右下腹急性炎癥?？烧`為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史。發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因。發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀。腹膜刺激

19、征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。</p><p>　　2、急性膽囊炎。膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別。前者常有膽絞痛發(fā)作史。伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性。甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。</p><p>　　3、急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸

20、形。主要位于回腸的末端。其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)。臨床癥狀極似急性闌尾炎。術(shù)前很難鑒別。因此。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)。應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米。以免遺漏發(fā)炎的憩室。</p><p>　　4、右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛。有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛。難以忍受。疼痛沿輸尿管向外陰部。大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查。右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯

21、。腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石。而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。</p><p><b>　　5并發(fā)癥</b></p><p>　　1.急性闌尾炎的并發(fā)癥</p><p>　　(1)腹腔膿腫:是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、99卞或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥

22、狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時(shí)應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。</p><p>　　(2)內(nèi)、外瘩形成:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿

23、腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘩或外屢，此時(shí)膿液可經(jīng)屢管排出。X線-鋇劑檢查或者經(jīng)外屢置管造影可協(xié)助了解屢管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。</p><p>　　(3)化膿性門靜脈炎:急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見，如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為

24、細(xì)菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。</p><p>　　2.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥</p><p>　　(1)出血:闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。</

25、p><p>　　(2)切口感染:是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。近年來，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較少見。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。</p><

26、;p>　　(3)粘連性腸梗阻:也是闌尾切除術(shù)后的較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。</p><p>　　(4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1 cm時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。也偶見術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。應(yīng)行鋇

27、劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。</p><p>　　(5)糞屢:很少見。產(chǎn)生術(shù)后糞痰的原因有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落;盲腸原為結(jié)核、癌癥等;盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。糞屢發(fā)生時(shí)如已局限化，不至發(fā)生彌漫性腹膜炎，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。如為非結(jié)核或腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療糞屢可閉合自愈。</p><p><b>　　二 討論&

28、lt;/b></p><p><b>　　手術(shù)適應(yīng)證 　</b></p><p>　　1.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。</p><p>　　2.多數(shù)急性單純性闌尾炎。</p><p><b>　　3.復(fù)發(fā)性闌尾炎。</b></p><p><b>　　4.闌尾

29、膿腫。</b></p><p>　　5.化膿和壞疽性闌尾炎。</p><p><b>　　手術(shù)方法及注意事項(xiàng)</b></p><p>　　手術(shù)方法 闌尾切除術(shù)</p><p><b>　　注意事項(xiàng)</b></p><p>　　1有高血壓的患者應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)，糖

30、尿病的患者血糖應(yīng)控制在7.0以下 婦女月經(jīng)期禁做手術(shù)　</p><p>　　2闌尾炎手術(shù)后因?yàn)槟c道手術(shù)后胃腸活動(dòng)暫時(shí)停止。進(jìn)入胃腸內(nèi)的食水不能下行，積于胃內(nèi)引起腹脹。所以手術(shù)后禁飲禁食。要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食。胃腸活動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志是能聽到腹內(nèi)腸鳴聲或肛門排氣。</p><p>　　術(shù)后腸管活動(dòng)減弱，手術(shù)創(chuàng)傷處容易粘連。所以要鼓勵(lì)病人術(shù)后多活動(dòng)。一方面預(yù)防腸粘連，另一方面也可以促進(jìn)胃腸功

31、能的恢復(fù)。</p><p><b>　　治療</b></p><p>　　手術(shù)治療 原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需盡快手術(shù)治療</p><p><b>　　保守治療</b></p><p><b>　　急性單純性闌尾炎 </b></p><p><b>　　

32、闌尾膿腫 </b></p><p>　　妊娠早期和后期急性闌尾炎 </p><p>　　高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎 </p><p>　　三結(jié)果 30例患者手術(shù)治療，術(shù)后抗炎治療，27例治愈，2例合并感染，1例腸瘺。10例保守抗炎治療，6例治愈，1例合并感染，3例轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y。</p><p>　　指 導(dǎo) 教 師