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文檔簡介
1、安徽省中小學(xué)名班主任工作室聯(lián)盟（成員單位）登記表安徽省中小學(xué)名班主任工作室聯(lián)盟（成員單位）登記表工作室全稱：工作室全稱：____________________________________________________領(lǐng)銜人姓名領(lǐng)銜人姓名性別性別出生年月出生年月職務(wù)或職稱職務(wù)或職稱畢業(yè)院校及時(shí)間畢業(yè)院校及時(shí)間專業(yè)專業(yè)工作單位工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系電話工作室工作室成立時(shí)間成立時(shí)間工作室所在地點(diǎn)工作室所在地點(diǎn)工作室主要成員簡介工作室主要
2、成員簡介姓名姓名單位單位性別性別職稱職稱曾獲榮譽(yù)（區(qū)級以上）曾獲榮譽(yù)（區(qū)級以上）近三年工作室承擔(dān)科研課題情況近三年工作室承擔(dān)科研課題情況課題名稱課題名稱課題編號課題編號課題課題級別級別課題類型課題類型批準(zhǔn)時(shí)間批準(zhǔn)時(shí)間近三年工作室取得的研究成果近三年工作室取得的研究成果課題成果名稱課題成果名稱成果形式成果形式發(fā)表或出版、獲獎(jiǎng)情況發(fā)表或出版、獲獎(jiǎng)情況時(shí)間時(shí)間近一年來工作室參加或組織過的班主任培訓(xùn)、研討活動（有影響的）近一年來工作室參加或組織
3、過的班主任培訓(xùn)、研討活動（有影響的）時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)影響范圍影響范圍活動主題活動主題學(xué)校學(xué)校意見意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：（電子版無需公章）（電子版無需公章）年月日安徽省中小學(xué)名班主任工作室聯(lián)盟（成員單位領(lǐng)銜人）登記表安徽省中小學(xué)名班主任工作室聯(lián)盟（成員單位領(lǐng)銜人）登記表工作室全稱：工作室全稱：____________________________________________________姓名姓名性別性別出生出生年月年月教齡教
4、齡職務(wù)或職務(wù)或職稱職稱政治政治面貌面貌民族民族畢業(yè)畢業(yè)院校院校專業(yè)專業(yè)工作工作單位單位聯(lián)系電話聯(lián)系電話一寸一寸白底白底彩色彩色照片照片主要學(xué)習(xí)主要學(xué)習(xí)與班主任工班主任工作經(jīng)歷作經(jīng)歷近三年近三年獲得榮譽(yù)獲得榮譽(yù)情況情況近五年來近五年來市級及以市級及以上德育課題德育課題主要科研主要科研成果成果近五年來近五年來市級及以市級及以上范圍開上范圍開設(shè)德育公設(shè)德育公開課或德開課或德育講座育講座學(xué)校學(xué)校意見意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：（電子版無需公章）
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