姓名-問診單

1、中醫(yī)傳承問診單中醫(yī)傳承問診單姓名：性別：年齡：婚否：民族：職業(yè)：出生年月曰家庭住址：聯(lián)系方式：病史采集時間：病史陳述者：（本人或代訴）發(fā)病時間：身高：體重：主訴：現(xiàn)病史：（詳細敘述發(fā)病時間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、治療經過以及都做過哪種檢查如心電圖B超CT血象化驗等等西醫(yī)診斷為何病所用中西藥見效情況.）。既往病史：（家族史或遺傳史:家族遺傳有什么疾病父母兄妹患病情況.）個人史：（二）汗出情況○平時宜汗出，活動后尤甚。○平時不出汗?！鹚?/p>

2、時汗出。○醒后汗出?！鸬^汗出?！鹗肿阈暮钩??！鸢肷砗钩觯ㄈ┨弁辞闆r：1、疼痛的部位：○頭頂。○頭左側?！痤^右側。○前額部。○頭后部。○胸骨后痛。○左肋痛?！鹩依咄础鹄咄??！鹕细共浚ㄗ笾杏遥??！鹣赂共浚ㄗ笾杏遥鹧ㄗ笾杏译p）○四肢關節(jié)（注明哪一個）。○渾身痛2、疼痛的性質：○脹痛?！鸫掏础！鹄渫?。○灼痛?！痣[痛?！鸾g痛?！鹬赝础！鹂胀??！鹚嵬?。○固定痛?！鹱吒Z痛。（四）其它部位情況：1、心胸情況：○有胸悶○心慌○心悸○胸痛○心中發(fā)緊

3、○心前區(qū)痛○氣急○氣喘2、腰背：○酸○重○如壓大石3、小腹：○發(fā)涼○發(fā)熱○脹痛○膨隆○腹部靜脈曲張4、腿：○涼○熱○痛○內側外測○筋緊無力○骨發(fā)空○站立覺累○靜脈曲張5、足：○涼○熱○麻○跟痛6、其他：○咳○喘○咳痰黃白○痰質稀稠○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鳴耳聾否○淋巴節(jié)腫大否○牙出血否○左右眼紅腫○痛○干澀○脹○陽痿○早瀉○遺精○死精○血精○不射精（五）、飲食、口味情況1、飲食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲較好、○食欲旺盛、○喜清

4、稀飲食、○喜干躁飲食、○飲食喜甜、○飲食喜咸、○飲食喜酸、○飲食喜辣、飲食喜溫、熱，飲食喜冷、涼。2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。3、口渴：○口渴飲水較多、○口渴但不欲飲水、○口渴飲水多而不解渴、○口渴飲水多反而更渴、○口渴喜冷飲、○口渴喜熱飲。4、口感：○口粘膩、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明顯、○夜半時咽干。（六）二便情況1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次?！鸫蟊忝刻於我?/p>

5、上?！鸫蟊愣煲淮??！鸫蟊闳煲淮?。○大便410天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化?！鸫蟊阆雀珊笙?。○大便硬如算盤子呈顆粒狀?！鸫蟊丬浂蓷l形?！鸫蟊闩沤庋杆??！鸫蟊闩沤庹！！鸫蟊闩沤饫щy。○大便排解粘膩、不爽、下墜?！鸫蟊銜r肛門灼熱。2、小便：○小便清淡?！鹦”闵S?！鹦”悴粫场！鸷韧晁蠛芸炀拖胄”??！鹦”懔芾觳槐M，剛解完不久又想再解?！馃o夜起小便?！鹨蛊鹦”阋淮?。○夜起小便二次?！鹨蛊鹦”愣我陨稀！鹦”銜r澀痛或余瀝不盡。