上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科學心悸

1、心悸,概述是指自覺心中急劇跳動，驚惕不安，不能自主的一種病證。常伴有氣短、胸悶、眩暈、失眠、脈律失常等癥?；蜿嚢l(fā)性或持續(xù)性。因驚恐、勞累而發(fā)，時作時止，不發(fā)如常人，病情較輕者為驚悸；終日悸動，稍勞尤甚，病情較重者為怔忡。,《素問.至真要大論篇》：“心憺憺大動”　《靈素.本神篇》：“心怵惕”《素問.痹論篇》：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩者心下鼓”張仲景〈金匱要略〉〈傷寒論〉提出：主要病因：驚擾

2、、水飲、虛癆及汗后受邪等炙甘草湯隋代.巢元方〈諸病源候論.風驚悸候〉：”風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令人氣虛，亦受于風邪，風邪迫于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定?！疤拼鷮O思邈提出：因虛致悸金元時代，劉河間：水衰火旺朱丹溪：血虛、痰火清代，王清任：瘀血內(nèi)阻，血府逐瘀湯,病因病機體虛年高：素體虛弱、久病失養(yǎng)；或勞欲過度，或年高體弱他病影響：熱病傷陰、失血過多、久咳喘哮飲食不節(jié)：嗜食膏粱厚

3、味七情所傷：心虛膽怯、長期憂思不解‘或大怒大恐感受外邪：風寒濕三氣、風寒濕熱之邪、或溫病疫證日久,肝氣淤滯肺氣壅滯,脾腎陽虛,痰飲上犯，逆凌于心,溫煦推動無力,肺脾腎氣虛,氣虛血瘀生化無源，氣血不足----心失所養(yǎng),肝腎陰虛---相火亢盛，擾動心神-----心腎不交心虛膽怯------------------------------心神不寧,心悸,氣滯血瘀,,,,心脈瘀阻,,,,病位在心涉及肝脾肺腎病理因素：痰火、水飲、瘀

4、血病理性質(zhì)：虛實虛：臟腑虛損，氣血陰陽衰少 實：痰火擾心，水飲凌心，心血瘀阻虛實之間或轉(zhuǎn)化或兼夾并可互相影響,辨證要點1.分清虛實虛：心悸氣短、神疲乏力、自汗者為氣虛；心悸頭暈，面色無華者屬血虛；心悸盜汗，潮熱口干者屬陰虛；心悸肢冷，畏寒氣喘者屬陽虛；實：伴口苦便秘者為痰火；心悸面浮，尿少肢腫者為水飲；心悸心痛，唇暗舌紫者為瘀血,2.詳辯脈象變化脈緩，促脈，結(jié)脈，代脈3.辨證辨病相結(jié)合明確其原發(fā)疾病 4

5、.結(jié)合臨床輔助檢查24小時心電圖，24 小時動態(tài)血壓胸片，心肌酶譜,治療原則調(diào)補氣血陰陽根據(jù)氣血陰陽虧虛的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰之法分治痰火飲瘀痰者，化痰；火者：實者降火，虛者清火；飲者，滌陰；瘀者活血化瘀佐以寧心安神養(yǎng)心安神或重鎮(zhèn)安神,分型論治,一.心虛膽怯主癥特點：心悸不寧，善驚易恐，（心虛心不自主，膽虛則決斷無權(quán)）少寐多夢，（心不藏神，神去則舍空）舌苔薄白或如常，脈象動數(shù)或細弦（心膽氣虛，氣血逆亂之

6、相）治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神方藥：安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂,一.心虛膽怯組方：龍齒、琥珀、磁石：鎮(zhèn)驚寧神：朱砂、茯神、菖蒲、遠志安神定志加減心虛膽怯，神不自主而心悸者，加炙甘草、黃芪兼心陰不足，加柏子仁、酸棗仁、五味子、天冬或天王補心丹若心悸心煩，精神抑郁，胸脅時痛，加柴胡、合歡皮、郁金,二.心脾兩虛主癥特點：心悸不安，怔忡、健忘、失眠（心主血脈，心血不足，不能養(yǎng)心）頭暈目眩，面色無華（心主血脈，其華在面，心

7、血不能上榮于面，不能上承于腦）神倦氣短，或自汗（血虛及氣，氣血虧虛，衛(wèi)表不固）舌淡紅，脈細弱（心血不足）治則：補血養(yǎng)心，益氣安神方藥：歸脾湯,組方：當歸、龍眼肉：補益心血；黃芪人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾以生血；茯神、遠志、棗仁，寧心安神；木香，行氣，使補而不滯。加減：若乏力、氣短、神疲明顯，重用人參、黃芪、白術(shù)、甘草，少佐肉桂，取少火生氣之意。兼心陰不足，見心煩口干舌紅，加麥冬、玉竹、北沙參、五味子等。兼心氣虛怯，善驚易怒

8、，加生龍齒。,三 陰虛火旺主癥特點：心悸不寧，思慮勞心尤甚，心煩，手足心熱，少寐多夢（腎陰不足，水不濟火，不能上濟于心，心火內(nèi)動，擾動心神）頭暈目眩、耳鳴、面赤升火（陰虧于下，陽擾于上）腰酸（腰為腎之府，腎陰虧虛，腎府失養(yǎng)）舌紅、苔少（陰虛火旺之候）治法：滋陰清火、養(yǎng)心安神方藥 ：黃連阿膠湯合朱砂安神丸前方：滋陰清火，交通心腎、清心定驚后方：瀉心火，養(yǎng)心陰，補心血，寧心神,其中，黃連、黃芩，清心火；阿膠、芍藥、雞子黃滋

9、養(yǎng)陰血。加減：一般加酸棗仁、珍珠母、牡蠣等加強安神定驚陰虛而火不旺者，改用天王補心丹腎陰虧虛，虛火妄動，見遺精腰酸，酌加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸。盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥收斂止汗；若陰虛夾有瘀熱，可加丹參、赤勺、丹皮、知母等清熱涼血，活血化瘀；兼有痰熱，合用黃連溫膽湯,四 心陽虛弱主癥：心悸不安，動輒優(yōu)甚，胸悶氣短（久病體虛，損傷陽氣，水氣凌心，心失溫養(yǎng)），形寒肢冷，面色蒼白（心陽虛衰，血液運行遲緩

10、，肢體失于溫熏），舌淡，苔白，脈沉細無力或脈象虛弱。（心陽不足，鼓動無力）。治則：溫補心陽，安神定志方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味桂枝，甘草，溫補心陽；龍骨牡蠣，安神定悸加減：心陽不足明顯，宜加人參、附子。兼有陰傷，加麥冬、玉竹、五味子。變證1.病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥，重用人參、附子，加黑錫丹。2. 腎陽不足者，或出現(xiàn)遲脈、結(jié)脈、代脈者，選麻黃附子細辛湯。,五 痰火擾心主癥特點：心悸時發(fā)時止，受驚易作（痰火擾

11、心，心神不安）胸悶煩躁，失眠噩夢（痰火內(nèi)蘊，損傷心氣，阻遏氣機，痰火上擾心神）口苦，便秘（津液被灼）苔黃膩，脈弦滑（痰熱之象）治法：清熱化痰，寧心安神方藥：黃連溫膽湯黃連：清心降火除煩；半夏：橘紅，茯苓，燥濕化痰，行氣降逆；生姜、大棗，甘草和中加減：火郁傷陰：舌紅少津，加天麥冬、天花粉若痰火壅結(jié)，俯氣不通，加全栝樓、生大黃。,六 風熱擾心主癥特點：心悸胸悶，胸骨隱痛，身熱或微惡風寒，咽痛，四肢酸楚或咳痰，苔薄脈?。ǜ惺茱L

12、熱之邪，由表入里，客及咽衛(wèi)，正邪相爭，內(nèi)舍于心，阻塞心脈，心氣受阻）治法：疏風清熱，通絡寧心銀翹散加減（加丹參、玉竹、太子參、苦參養(yǎng)陰寧心）加減：邪入氣分，熱毒盛，加石膏、知母、黃連、板蘭根,七 心血瘀阻主癥特點：心悸，胸悶，（心主血脈，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，心陽被遏）心痛時作，痛如針刺（心絡孿急）唇紫，舌紫舌暗紫，或有瘀斑，脈澀或結(jié)代（淤血阻滯）治法：活血化瘀，理氣通絡方藥：桃仁紅花煎加減：陽虛致瘀：加附子，桂枝，干姜胸

13、痛甚，加乳香，沒藥，三七,病案分析李××，女，37歲 職員 1989年12月13日就診20年前曾有膝、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、發(fā)熱病史，近二年來經(jīng)常在疲勞后出現(xiàn)心慌，外院診斷為風濕性心臟病休息后能好轉(zhuǎn)，故未予重視。平日畏寒怕冷，胃納欠佳‘多食易腹脹，神疲乏力，耳鳴腰酸。近一周來，發(fā)現(xiàn)小便量少、下肢浮腫。今晨起床后突覺心慌、胸悶、氣喘，艱于平臥，休息后不能緩解?？淘\：面色蒼白，肌膚潮濕，口唇紫，舌紫暗，苔薄白，脈細弱，脈律