肺炎概述

1、肺炎,,肺炎（pneumonia)的定義,指包括終末氣道肺泡及間質(zhì)在內(nèi)的肺部炎癥。狹義的肺炎感染引起( 細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、原蟲）廣義的肺炎感染( 細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、原蟲）非感染因素（pneumonitis)理化因素（毒氣、毒物、放射性肺炎）免疫和變態(tài)反應因素（過敏性肺炎、風濕性疾病）,肺炎的發(fā)病因素,致病微生物、理化因素（物理、化學）、免疫損傷、藥物（甲氨蝶呤、金鹽制劑、

2、抗腫瘤藥物、抗心律失常藥物等）。最常見的原因致病微生物細菌占大多數(shù),肺炎的流行病學,抗生素的問世及抗菌藥物的發(fā)展 病死率下降近年來病死率上升全球位于第二位，在我國位于第五位病死率上升的原因病原體的變遷 易感人群結(jié)構(gòu)的變化（老齡化、免疫功能低下）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的增加病原學診斷的困難抗菌藥物不合理應用導致細菌耐藥率增加,,肺炎的發(fā)病機制——防御機制,防御機制吸入氣體的過濾和

3、濕化咳嗽反射支氣管內(nèi)黏液-纖毛運載系統(tǒng)體液及細胞免疫系統(tǒng)中性粒細胞及巨噬細胞,,,肺炎,肺炎的發(fā)病機制——入侵機制,入侵方式口咽部定植菌的吸入（aspiration）健康人睡眠時、外科手術(shù)后、全身麻醉后、人工氣道開放常見的口腔定植菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等氣溶膠顆粒吸入（inhalation）病毒、軍團菌入侵的重要途徑定植菌的感染COPD、支氣管擴張癥的患者下呼吸道常有細菌

4、定植血液傳播常見病原菌為金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌常見于靜脈置管、介入治療、血液透析的患者直接植入與鄰近組織的蔓延,肺炎的分類,肺炎的分類解剖分類大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎小葉性肺炎病因分類病原學理化因素過敏性肺炎等獲得背景分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎,,解剖分類各型肺炎特征,引起肺炎的致病微生物,肺炎的臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)急性起病、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛老年人可表現(xiàn)為上述癥狀不明顯，代之以精神食欲差

5、肺實變體征不典型表現(xiàn)起病緩慢、干咳、痰少肺外表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉、蛋白尿、腎功損害肺部體征少,,實驗室檢查及特殊檢查,實驗室檢查及特殊檢查,肺部影像學檢查通常為浸潤性片狀陰影病變多發(fā)分布血源性感染，見于菌血癥、敗血癥病變多發(fā)分布合并空洞常見于金黃色葡萄球菌感染,實驗室檢查及特殊檢查,病原學檢查無創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)血清學診斷檢測病原的抗體以達到病原學診斷支原體、衣原體、軍團菌、病毒感染,實驗

6、室檢查及特殊檢查,無創(chuàng)檢查痰液檢查——一項十分重要的無創(chuàng)檢查主要手段——痰涂片染色鏡檢和細菌培養(yǎng)痰細菌學的檢查步驟,痰液細菌學檢查步驟,清水漱口,,用力咳深部痰,,2小時內(nèi)送檢,,取膿性、粘液性部分,,革蘭染色、低倍鏡觀察,,,,發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌,發(fā)現(xiàn)混合菌,疑似分枝桿菌,,抗酸染色,,可能為厭氧菌,,合格痰標本：上皮細胞＜10個／LP，WBC＞25個／LP,,選擇培養(yǎng)基培養(yǎng),實驗室檢查及特殊檢查,有創(chuàng)性檢查氣管內(nèi)吸痰——目前很少

7、使用經(jīng)皮肺穿刺——多用于鑒別肺炎與肺癌、肺結(jié)核等支氣管鏡——用于危重病人、院內(nèi)肺部感染病人保護性標本刷（PSB）支氣管肺泡灌洗（BAL）開胸肺活檢（ OLB ）,治療原則,針對病原微生物治療經(jīng)驗治療,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)定義：醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)和肺間質(zhì)的炎癥特點病人 既往健康者誘發(fā)因素：酗酒、吸煙

8、、糖皮質(zhì)激素治療,,飛沫,CAP病原體分布,據(jù)IDSA／ATS指南，不同場所CAP主要病原體排序門診：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒住院：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、軍團菌、吸入性肺炎（厭氧菌）入住ICU：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、G-桿菌、流感嗜血桿菌,CAP發(fā)病和死亡相關(guān)因素,據(jù)IDSA/ATS指南，不同治療場所CAP前位主要病原體排序,影響CAP病原體的宿主因素,CAP病原體流行病學特點,,臨床表

9、現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、咳嗽、胸痛體征各種CAP的臨床和影像學特征（ 見下表）,不同病原體引起的CAP的臨床和影像學特征,實驗室及輔助檢查,血常規(guī)細菌性肺炎常伴有白細胞增高，部分減少白細胞過高或過低的患者死亡率高年輕CAP患者不良預后征兆“三聯(lián)征”：白細胞減少、酗酒、肺炎鏈球菌肺炎,實驗室及輔助檢查,CRP機體對感染或非感染炎癥刺激的急性期蛋白，肝臟合成細菌感染敏感的生物反映標志物PCT正常生理狀態(tài)下，由甲狀腺髓質(zhì)細胞分泌

10、，感染時各種器官尤其是肝的巨噬細胞和單核細胞分泌細菌感染時明顯高于病毒感染連續(xù)監(jiān)測可作為評估CAP或VAP/HAP嚴重程度和預后的指標缺點：價格昂貴，假陰性和假陽性,實驗室及輔助檢查,血氧飽和度氧合狀態(tài)是評價肺炎嚴重程度的重要指標無創(chuàng)：脈氧儀測定指尖脈搏氧飽和度有創(chuàng)：動脈血氣分析血氧飽和度血生化血電解質(zhì)、肝腎功能是住院或ICU的CAP患者必測指標某些肺炎（軍團菌肺炎）合并電解質(zhì)紊亂尿素氮是觀察肺炎嚴重程度的指標需要

11、根據(jù)肝腎功調(diào)整抗生素,病原學檢測的標本和方法,血液血培養(yǎng)避免表皮葡萄球菌污染，穿刺點皮膚充分消毒菌血癥是間歇性的，應在1小時內(nèi)在2-3個不同的地方采血住院的CAP病人都應做血培養(yǎng),呼吸道分泌物痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理痰液采集痰液涂片革蘭染色 鏡檢細菌、真菌、抗酸桿菌等 篩選合格標本 接種培養(yǎng)侵襲性下呼吸道取樣防污染標本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗（BAL）,病原學檢測

12、的標本和方法,,,,病原學檢測的標本和方法,胸腔積液生化、常規(guī)、細菌培養(yǎng)免疫血清學檢測：非典型病原體抗原檢測軍團菌抗原檢測真菌感染隱球菌莢膜多糖乳膠凝集實驗曲霉半乳甘露聚糖（GM）試驗１-３-β-D葡聚糖（G）試驗,,,,檢測結(jié)果診斷意義的判斷確定血或胸腔積液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引標本培養(yǎng)病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）、BALF標本≥104cfu/ml（半定量+）呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支

13、原體或血清抗體滴度呈4倍增高血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體試驗陽性且抗體滴度4倍以上增高有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到同種菌血清肺炎衣原體、支原體抗體IgM、 IgG滴度增高無意義上呼吸道正常菌群（草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌痰培養(yǎng)多種菌少量生長,痰涂片和痰培養(yǎng),涂片和培養(yǎng)結(jié)果相互印證和補

14、充涂片發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，仍具有重要意義其他G-桿菌只有在涂片和培養(yǎng)均陽性時才有意義僅有培養(yǎng)陽性而涂片陰性，大多是污染菌或低濃度定植菌,診斷依據(jù)——中華醫(yī)學會呼吸分會2001年制定的CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的呼吸道癥狀或原有癥狀加重發(fā)熱肺實變體征和（或）濕性羅音WBC＞10×109 ／L或＜ 4×109 ／L，伴或不伴核左移胸部影像學除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺

15、間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥,診斷與鑒別診斷,,任何一項,鑒別診斷,肺梗死/肺栓塞肺／胸膜結(jié)核肺癌膈下炎癥罕見疾?。ǚ问人崃＜毎?、結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)、急性外源性過敏性肺泡炎、肉芽腫性血管炎）,,影響CAP的嚴重程度和死亡的主要危險因素年齡大于65歲存在基礎(chǔ)疾病體征異常（呼吸窘迫、休克、意識障礙等）實驗室及影像學異常,2001年ATS重癥肺炎標準,重癥CAP的臨床判斷指標1條主要標準或2條次

16、要標準,最新ATS指南重癥肺炎的標準,,治療——抗菌藥物的經(jīng)驗治療（P32）,肺炎的并發(fā)癥,肺炎旁胸腔積液肺膿腫機化性肺炎血行播散心肌炎呼吸衰竭膿毒血癥和膿毒性休克應用血管活性藥物糖皮質(zhì)激素新鮮血漿丙種球蛋白輸注,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)入院時不存在不處于感染潛伏期入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎,與HAP有關(guān)的幾個概念,呼吸機相關(guān)肺炎（

17、ventilator-associated pneumonia，VAP），是指氣管插管/切開（人工氣道）機械通氣（mechanical ventilation，MV）48-72小時后發(fā)生的肺炎。它是HAP中最常見（80%）和最嚴重的類型。醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）,流行病學,發(fā)病率高，死亡率高，社會負擔重流行環(huán)節(jié)感染來源及途徑內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染（潛在的

18、病原微生物）存在于有肺損傷或氣管插管MV患者的口咽部及胃腸道主要發(fā)生于MV的前4天內(nèi)肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌（既往健康者）肺炎克雷白菌（基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、COPD）繼發(fā)性內(nèi)源性感染（繼發(fā)定植的病原微生物）入院前不攜帶，住院期間定植于口咽及胃腸道主要為金葡菌、G-潛在病原微生物經(jīng)醫(yī)務人員手——患者口咽部、胃腸道定植——誤吸至下呼吸道血源途徑金葡菌敗血癥外源性感染接觸傳播空氣傳

19、播易感人群和危險因素免疫防御機制受損者是HAP的易感人群,病原體,G-需氧菌（1/3）、腸桿菌屬（11%）、銅綠假單胞菌（16%）、金黃色葡萄球菌（20%）、克雷白桿菌（7%）、白色念珠菌（5%）、不動桿菌（4%）MV的患者中G-菌占58-83%,,病原學及其檢測多由革蘭氏陰性菌引起（常見菌譜為埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯桿菌），還有金葡菌（包括MRSA）、厭氧菌病原學診斷更重要重視細菌半定量培養(yǎng)與血培養(yǎng)免疫損害宿主注意特殊

20、病原體下呼吸道防污染采樣連續(xù)的病原學和耐藥性監(jiān)測,臨床表現(xiàn)不典型診斷滿足定義要求，沒有金標準院內(nèi)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)+肺部新出現(xiàn)浸潤影院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎臨床表現(xiàn)+病原學無肺部浸潤影臨床肺炎評分（CPIS）HAP的診斷中充分考慮鑒別診斷非感染性疾?。撼溲孕牧λソ?、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害、肺出血、ARDS院外感染性疾?。簩Ч芟嚓P(guān)性血流感染、鼻竇炎、膽囊炎、膽道感染,,,HAP的危險因素宿主相關(guān)因素年齡

21、≥60歲慢性肺部疾病免疫功能低下營養(yǎng)不良意識障礙先前感染休克神經(jīng)肌肉疾病,,HAP的危險因素醫(yī)療相關(guān)因素交叉感染（呼吸器械、手）病室空氣或供水系統(tǒng)污染ICU長時間住院先期抗菌藥治療外科手術(shù)（頭、胸、上腹部）抑酸藥及H2拮抗藥氣管插管及再插管鼻胃管顱內(nèi)壓監(jiān)測平臥位頻繁更換呼吸機管道,治療,早發(fā)性、無多耐藥（mutiple drug resistance，MDR），任何嚴重程度可能病原菌：肺炎鏈球菌

22、、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）、抗菌藥物敏感的G-桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、沙雷菌）推薦藥物：三代頭孢，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南,,晚發(fā)性、存在MDR（多耐藥）危險因素、所有重度可能病原菌：上述病原菌+MDR病原菌〔銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌、甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）〕、嗜肺軍團菌推薦藥物：聯(lián)合

23、治療抗假單胞菌頭孢霉素（頭孢吡肟，頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗假單胞菌喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）氨基糖苷（ 阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素）利奈唑胺或萬古霉素（懷疑MRSA）、大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮（懷疑軍團菌）,特異性抗菌藥物治療,銅綠假單胞菌抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）不動桿菌亞胺

24、培南、美羅培南、頭孢哌酮+舒巴坦產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌碳青霉烯類MRSA萬古霉素利奈唑胺,抗菌治療無反應及其處理,無反應的原因覆蓋不足細菌耐藥并發(fā)癥類似肺炎表現(xiàn)的非感染性疾病,預防和控制,普遍措施強化醫(yī)院感染控制措施教育培訓手衛(wèi)生ICU醫(yī)院感染監(jiān)測,預防和控制,減少口咽部和上消化道細菌定植注意口腔護理避免經(jīng)鼻氣管插管防止口咽部分泌物吸入半臥位常規(guī)校正胃管位置聲門下分泌物引流,預防和控制,維護胃腸黏

25、膜的完整性盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)應用胃黏膜保護藥物預防消化道應激性潰瘍治療休克和低氧血癥,預防和控制,減少外源性污染合理使用抗菌藥物控制高血糖、合理輸血,組合式（package）策略預防VAP,床頭抬高30~45度每天間斷停用鎮(zhèn)靜藥物并評價拔除氣管插管的可能性應激性潰瘍用藥應避免胃液PH升高預防深靜脈血栓和肺栓塞,肺炎鏈球菌肺炎,肺炎鏈球菌肺炎(streptococcal pneumonia)病因與發(fā)病機制莢膜 寄居在

26、口腔和鼻咽部的正常菌群機體抵抗力下降時，寄居在口鼻咽部有毒力的肺炎鏈球菌入侵下呼吸道致病病理不產(chǎn)毒素，不破壞肺泡結(jié)構(gòu)病理分期,臨床表現(xiàn)病史 受涼淋雨、疲勞、醉酒、上呼吸道病毒感染史起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹色痰體征急性熱病容 、鼻翼扇動，口周皰疹肺實變,,實驗室檢查血常規(guī)痰涂片和痰培養(yǎng)影像學表現(xiàn)X線——大片狀高密度影CT——實變病灶內(nèi)可見支氣管征診斷,,鑒別診斷干酪性肺炎,,鑒別診斷急性肺膿腫

27、,,鑒別診斷肺癌,,,鑒別診斷肺栓塞、急性肺膿腫、肺癌、干酪性肺炎治療抗菌藥物治療支持療法感染性休克的治療預后預防,,金黃色葡萄球菌肺炎病原菌：金黃色葡萄球菌唯一的凝固酶陽性的葡萄球菌，致病力強致病物質(zhì)：毒素和酶感染途徑氣道傳播直接感染血行傳播,,臨床表現(xiàn)起病急，癥狀重高熱、咳嗽、胸痛、膿痰或膿血痰體征：實變征，濕羅音片影、團片影，可伴有單個或多個含液氣囊實驗室檢查：血白細胞多，中性粒細胞多，核左

28、移；血和痰培養(yǎng)可見金葡菌,第四節(jié) 非典型性肺炎,肺炎支原體肺炎肺炎衣原體肺炎軍團菌肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎,肺炎支原體肺炎,肺炎支原體肺炎的定義病理改變——間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)起病緩慢、干咳、乏力、全身不適、頭痛、咽痛、發(fā)熱實驗室檢查血白細胞正常或略升高冷凝集試驗陽性血清支原體抗體IgM滴度4倍以上增高治療 大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物,軍團菌肺炎,病原學嗜肺軍團菌——革蘭氏陰性桿菌患病特點特殊環(huán)境免疫力低下

29、人群以肺炎為主的全身性疾病病理肺病變大葉、小葉分布，也可多發(fā)，肺內(nèi)可有出血、膿腫、空洞形成胸膜炎癥胸外病變累及消化、肌肉、神經(jīng)、水電解質(zhì)等多系統(tǒng),軍團菌肺炎,臨床表現(xiàn)亞急性起病，潛伏期2-10天臨床表現(xiàn)全身癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏、無力呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、痰帶血絲或血痰、嚴重者呼吸衰竭消化系統(tǒng) 腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉（稀水樣便）肌肉系統(tǒng) 肌痛、無力神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、焦慮、神志遲鈍、譫妄,軍團菌肺炎,診斷

30、胸部X線合并多系統(tǒng)表現(xiàn)治療紅霉素,病毒性肺炎,常見于免疫功能低下的宿主常見病毒流感、副流感病毒麻疹病毒呼吸道合胞體病毒巨細胞病毒,,臨床表現(xiàn)急性起病、高熱、伴進行性加重的呼吸困難咳嗽、咳痰癥狀可不明顯影像學特點雙肺彌漫性浸潤影，可見磨玻璃影合并細菌感染時，雙肺實變影實驗室檢查血常規(guī)白細胞正?；驕p少，淋巴細胞減少T細胞亞群CD4淋巴細胞小于200cell/ul，預后差血清病毒抗體IgM陽性,,治療對癥