臨床心理咨詢

1、第十一章臨床心理咨詢,,一心理咨詢概述,（一） 心理咨詢的概念 ——給來訪者心理上的幫助和指導的過程。（二） 重要特征： 1 著重正常人 2 對人一生的發(fā)展有重要幫助 3 強調個人的力量和價值,4 強調認知因素，注重理性的作用5 研究人在制定總目標，計劃，扮演社會角色方面的個性差異6 從分考慮情景和環(huán)境等因素，人可利用改變環(huán)境。,區(qū)別,二臨床心理咨詢,——指醫(yī)生或醫(yī)學心理工作者在臨

2、床診斷與治療過程中，與病人交流并回答病人的各種問題，改善他們的認識，滿足其心理需要。 具體包括：,1 如何——正確認識自己2 如何——總結生活經驗3 如何——認識適應環(huán)境4 如何——明確生活目的5如何——了解自己發(fā)展,二心理咨詢領域,1 學校2 職業(yè)3 婚姻和性問題4 醫(yī)院醫(yī)療（臨床心理咨詢）,三指導者的素質,1 豐富扎實醫(yī)學知識，心理學，醫(yī)學心理學知識 （專門訓練）2 個性心理素質 （善于交流）3 豐富

3、社會科學知識（人文＋自然）4 豐富社會閱歷5 高尚職業(yè)道德，責任心，事業(yè)心。,四心理咨詢的形式,1 門診咨詢2 信函咨詢3 專題咨詢4 現場心理咨詢5 電話咨詢,五臨床心理咨詢的對象和范圍,有人說：心理咨詢在不太發(fā)達的國家是——奢侈品中等發(fā)達的國家是——調味品高度發(fā)達的國家是——必需品,（對象）,健康人（5％）病人（神經癥，心身疾病，性心理障礙，軀體疾病伴發(fā)的心理障礙早期精神分裂癥）,（范圍）,1 情

4、緒障礙2 心身疾病3 軀體疾病伴發(fā)心理問題4 心理疾患（頭痛，胸悶等）5 兒童心理6 心理知識咨詢7 性心理障礙,,8 計劃生育中的心理問題9 心理測量10 正常人心理健康咨詢,程序,1 填寫首頁 2 專心傾聽3 初步歸納 4 排除診斷5 分析討論 6 明確診斷7 制定方案

5、 8 指導實施9 定期記錄 10 追蹤檢查,心理咨詢工作的原則,1 熱忱，富于同情心2 耐心傾聽，主動疏導3 審慎，負責4 保守秘密5 恰當處理與來訪者的關系6 樂觀開朗的情緒,咨詢技巧,（一）心理安慰：1 善于傾聽2 不武斷評論3 不淡化矛盾4 廣提選擇性建議5 消除阻抗,（二）通情（共情）,共情是指治療者能夠進入來訪者的精神世界的能

6、力，以便更好地理解來訪者的內心世界。共情是咨詢的基本要求，但不易。 治療者的共情反應時來訪者覺得被理解、被關心。,達到較高水平的共情，技巧并不是最重要的，而是需要治療者用心去聽、體驗、想象，只有真心實意幫助來訪者時，共情才可能發(fā)生。,（三）移情的處理,移情是一種潛意識的心理反應傾向。 從精神分析的發(fā)展中我們知道，弗洛伊德在他最早的工作中使用了催眠治療。通過對治療工作的研究他發(fā)現，催眠治療的重要手段之一是使用

7、暗示，但有的病人并不接受治療師的暗示。,例如，弗洛伊德曾經用暗示和觸摸病人前額的辦法對一個病人進行治療，而病人抱怨說，弗洛伊德的這種做法打斷了他的思路。通過反復的實踐和探索，弗洛伊德放棄了催眠暗示，而代之以自由聯想。因為他進一步的研究發(fā)現，在催眠和暗示中，病人的阻抗和移情反應被忽略了。,這個轉折，可以說是精神分析的開端。由此，我們可以看到移情這個概念在精神分析中的重要性。 移情的三個特點：  

8、;  1、在當前情景中顯現過去；     2、顯現熟悉而親近的人；     3、拒絕接納新的信息；,精神分析治療的基礎是存在于病人和治療師之間的治療關系，這種治療關系自始至終都貫穿著兩條主線： 即現實的和非現實的關系。 所謂現實的關系，是指一個處在分析治療情景中的病人，能夠以一種客觀的和現實的態(tài)度去看待和

9、處理他與治療師之間的關系。,他知道自己正被某些問題所困擾，而對方是一個有經驗的治療師，自己可以對他一傾衷腸，他會盡力來幫助自己，他們可以通過共同討論找到解決問題的方法。,而非現實的關系- 往往總是與病人潛意識中的各種幻想(fantasy)和沖突聯系在一起。病人把治療師看作是自己既往生活中的某個客體，并以相應的客體關系模式對治療師作出回應。,例如，一個病人在很長一段時間的治療中，總是不厭其煩地對治療師訴說他的一些具

10、體困難，并反復詢問“我該怎么辦”，希望治療師代他做決定。如果追溯病人的生活史就會發(fā)現，這個病人有一個專橫而嚴厲的父親，至今為止，他的整個生活都是父親為他安排好的。當他出現癥狀來接受治療時，他就在重復自己與父親的關系模式，也就是說，他把治療師當作自己的父親。這類病人很可能因為得不到滿意的答復而抱怨治療毫無進展。,精神分析治療主要通過兩個階段使行為發(fā)生變化： (1)、理解兒童期所形成的認知和情感活動模式（防御機制）；

11、 (2)、理解兒童期顯示出來的沖突關系會在醫(yī)患關系中再度呈現（移情）。 也就是說，理解病人的防御機制和移情是治療技巧的關鍵。,探索移情是了解病人人際關系的一種途徑，由此可以理解病人的“內部世界”，理解病人的心理狀態(tài)，理解病人是如何看待別人和事物的。 對于治療者來說，移情像一種壓力，會迫使治療者以某種形式去對待病人。,例如，一個從小被父母忽視的病人，會對治療師不厭其煩地重復并糾纏在一些枝

12、節(jié)問題上，而回避談論主要的東西，當治療師被弄得不耐煩時，病人就會說：“瞧，你和我的 父母一樣，并不關心我?！痹诖饲闆r下，治療師可以和病人討論他的這種移情表現，讓病人意識到他是在對治療師重復他與父母的關系。,通過移情可以了解到病人過去感知和反應的形式。因而移情一旦出現，表明病人反映了真實的情況，這個時候，可以不去理會那些與其相悖的信息，而是通過這個途徑去探索病人的潛意識沖突。,需要注意的是，病人對治療師的移情認識往往是恰如其分的，使得治療

13、師所體驗到的只是病人認識的恰當性，卻認識不到這是病人既往經歷的表現。例如，病人把治療師當做父母而產生的移情反應，很可能被看作是一種正常的尋求關心和愛的愿望的體現。,移情矢口否認,在精神分析治療中，病人往往對移情矢口否認，他們會聲稱，自己對治療師的感情十分恰當，沒有必要去探究；或者即使有移情，也都是無關緊要的，并且早已消逝，不值得浪費時間和精力去探究其根源。,治療師應該向病人介紹一個移情的范例，使病人得到啟示，從而暴露自己移情的本質。應當

14、通過范例告訴病人：心理治療是一種特殊的情景，一種提供觀察事物并使事物發(fā)生變化的情景。在此情景中，自始至終存在著移情，也就是說，我們現在的感情和觀點，都是從過去關系中的感情和觀點轉化而來的。,從心理學的觀點來看，這些感情是十分真實的。不論這些感情是被什么引發(fā)出來（包括治療師的行為），在心理治療中看到他們都十分有用，因為由此可以了解到病人的困難是怎么造成的。,為了幫助病人理解移情并促使病人處理移情，治療師必須把病人的注意引導到病人自己，讓病

15、人知道自己的想法。為此，治療師可以請病人談一談自己對治療師的看法和感情。這樣，就可以使病人和治療師的注意都集中到同一個問題上，使移情更為清晰可辨。,治療師可以采用下面的辦法：,1、使過去經歷重現；     2、幫助回憶既往生活史；     3、幫助理解在所有處境中的個人反應。,當然，治療師這樣做時，所涉及的不僅僅是移情，還有宣泄、阻抗、防御機制等問題

16、。 要強調的是，無論重現過去還是理解個人反應，都應當側重于情感體驗方面。 精神分析本質上是一種深度的體驗心理學。,雖然移情可以被病人當作一種手段，用來避開自己形成癥狀的困難問題和沖突，但更多的情況是，移情提供了一個理解和修通(working through)病人早年重要生活經歷的機會。,神經癥病人的很多障礙，按照傳統(tǒng)精神分析的觀點，主要是由于對父母強烈的愛和恨的戀母情節(jié)所造成的。這種病人的移

17、情雖然可以在治療中重現，而被模糊地認識到，卻深深地影響了病人的情感和行為。治療師必須讓病人認識和理解這些沖動到底是怎么一回事，將其提升到意識層面上來，這些愿望就不會像在幼兒期那樣強烈了。這就是修通。,成功的精神分析治療的目的在于教病人如何在結束治療之后進行自我探索，解決今后生活中可能發(fā)生的心理困難。 在揭示移情的過程中，病人會學到許多自我探索的技巧，這些技巧在治療的結束階段將更趨完善。,身似菩提樹，

18、 心如明鏡臺，            朝朝勤拂拭， 莫使惹塵埃。,,反移情的識別,在實際治療場景中如何識別反移情，這與治療師對自身的了解程度有關，或者說與治療師的self-experience有關，但熟悉一些常見的預示反移情的信號還

19、是有幫助的。Menninger等在臨床觀察的基礎上對治療師身上可能包含有反移情的現象做了歸納，如下：,1、無法對材料作明確的分類，因為這些材料觸及到分析師本人的問題。    2、在給某些特定的病人做完分析治療后，有壓抑或者不舒服的感覺。    3、對于治療安排漠不關心——忘記病人的預約時間、遲到、沒有任何特殊的理由而讓病人延長治療時間。  

20、60; 4、分析師在整個治療時間內昏昏欲睡。,5、對病人的經濟安排過分熱心或置之不理，例如，讓病人變得負債累累而不加過問，或者試圖幫助病人去借錢。    6、對一個病人重復有關性愛或者感情體驗的各種感受。    7、在付諸行動的過程中，允許、甚至鼓勵病人的阻抗。,8、尋求安全感，采用各種自戀性的手段，比如通過各種辦法給病人留下印象，或者讓同事們覺得某一個病人很重要。

21、    9、通過各種方式培養(yǎng)病人持續(xù)性的依賴，特別是通過不必要的重復保證的方式。    10、在職業(yè)性的一般談話中，有一種想要談論某個病人的沖動。,11、在評論和解釋當中帶有虐待性或者不必要的尖刻，反之亦然。    12、感覺到醫(yī)生的名譽和聲望會對病人有好處。    13、對某一個病例如獲至寶，抓住不放，這

22、種做法的一個例子是，非常害怕病人脫失。,14、有意識地從病人的贊賞、認可、以及情感表露等方面得到滿足。    15、被病人的指責弄得心煩意亂。    16、與病人爭論。,17、面對病人產生了焦慮，通過不成熟的反復保證來對抗這種焦慮，或者，更確切地說，發(fā)現自己沒有辦法弄清楚究竟在什么地方因為挫折產生了壓力。    18、試圖在精神分析的范

23、圍之外去幫助病人，例如，幫助病人安排經濟開支，或者安排住房。    19、在某些特定的問題上有強迫性的“反復敲打”的傾向。,20、詢問病人愛好的沖動，這種沖動周期性出現。    21、對某個特定的病例突然很感興趣或者興趣減少。,案例,精神分析史上有名的安娜·O的案例,德國學者Ellen M. Jensen曾說：安娜·O（以下簡稱安娜）是精神分析之母，

24、 布洛伊爾是精神分析之父， 弗洛伊德只是精神分析的繼父。 如此比喻或許不很貼切，但回顧精神分析早期歷史，安娜作為一個典型案例無疑具有十分重要的意義。,1880年，當安娜開始接受布洛伊爾的治療時，弗洛伊德還在學校里準備他的期末考試。安娜的治療幾乎就是早期精神分析的雛形：從布洛伊爾使用的催眠到安娜自己描述的“談話療法”，還有充滿象征意味的夢、治療關系中的情感卷入等等，直到現在，對這些方面的理解和闡釋也

25、仍然是精神分析治療的基礎。,安娜·O生于1859年2月27日，卒于1936年5月28日。她的父母都出自名門望族，歷史上很出過幾個智力不凡的人物，母系這一邊的后裔中，其中一位就是有名的大詩人海涅。 安娜的母親長于交際，與當時許多著名的商賈、金融家和猶太社團領導有聯系，其兄亦為有名望的紳士。,她的英語很流暢，并用法語和意大利語閱讀，過著維也納上流社會婦女的日常生活，騎馬，做些剌繡。

26、 1888年，她與母親定居法蘭克福，此后她寫過短篇小說和戲劇小品，出版過自己的著作，并熱心于社會公益方面的事情，在當地頗有影響。 1954年，西德曾發(fā)行一枚印有她畫像的郵票，以示紀念。,按照布洛伊爾的描述，安娜一直很健康，成長期并無神經癥跡象。她非常聰明，對事物的領會迅速，有十分敏銳的直覺，智力極強，有很高的詩歌稟賦和想象力，她意志力堅強，有時顯得固執(zhí)，情緒上總是傾向于輕微的夸張，像是很高興而又有些憂郁，因而有時

27、易受心境支配。 布洛伊爾將她描繪成一位“洋溢著充沛智力”的女子。,1880年，安娜21歲。這年7月，她深愛著的父親患了胸膜周圍膿腫。安娜竭盡全力照顧父親，不到一個月，她自己也出現了諸多癥狀，如虛弱、貧血、厭食、睡眠紊亂、內斜視等。按布洛伊爾的說法，“這段時間安娜和她的母親共同分擔著護理父親的責任?！卑材鹊陌Y狀迅速加重，發(fā)展為肢體的痙攣和麻木，并伴有交替出現的興奮、抑制和失神（absences）狀態(tài)。,12月11日

28、，安娜臥床不起，直到次年的4月1日才第一次起床。4月5日，她父親去世，“她爆發(fā)出異乎尋常的興奮，在這之后，持續(xù)兩天的深度昏迷”。接著她似平靜了些，但仍有幻覺和“失神”、睡眠障礙和飲食障礙，出現過語言方面的錯亂和強烈的自殺沖動。 布洛伊爾繼續(xù)對她進行催眠治療，,隨著治療的推進，安娜的一些癥狀消失了，但這并不完全是由于催眠的作用。 因為布洛伊爾在一開始就強調說，安娜“完全不受暗示的影響，她從不受哪怕一

29、丁點兒的斷言的影響，而只是受爭論的影響?！?所以對于安娜來說，癥狀的緩解不如說是自我暗示和渲瀉的作用。,安娜的治療過程幾經反復，對她的癥狀、診斷和治療的效果等都有眾多學者提出過不同的看法，但其中至少有兩點給弗洛伊德留下了深刻的印象。,首先一點就是布洛伊爾注意到的： 當安娜在治療中說出她的某些“幻覺”——其實應當包含引發(fā)癥狀的誘因——后，她的癥狀就會消失。這種情形的一個典型例子就是安娜曾看見一只狗從杯

30、子里喝水的事件。,（安娜）有一個特殊癥候： 就是有長達六個星期的時間在干渴得無法忍受時，也不能喝水。在催眠狀態(tài)中，她訴述自己童年時，如何走進她不喜歡的女家庭教師的房間，看見她的狗從玻璃杯內喝水，引起了她的厭惡， 但由于受尊敬師長的傳統(tǒng)影響，只好默不作聲。她在催眠中，恢復了她對這個往事的回憶，盡量發(fā)泄了她的憤怒情緒，此后她不能喝水的怪病才消失。,從安娜的病例可以看出，“某種癥狀可以用交談法治療，這個交談療法要在催眠

31、狀態(tài)下實施；并且，要使之有效，需采用大聲說出癥狀的原始起因的方式” 。也就是說，安娜在治療中重新體驗了以往的創(chuàng)傷性事件和相應的情感過程，癥狀由此而得以緩解。安娜自己稱這種方法為“談話療法（talking cure）”或“掃煙囪（chimney-sweeping）”。,顯然，這就是弗洛伊德四年后開始對他的病人實施催眠時所用的“催眠渲瀉”法,其實，安娜的病案中最有意思的，就是布洛伊爾和弗洛伊德對其癥狀和治療過程有不同的看法，表面看來，這只是

32、學術上的分岐，但實際上它所涉及的是精神分析中的一個基本問題：移情和反移情。 布洛伊爾在敘述安娜的病史時，說她在性方面的發(fā)育極不成熟。,按照精神分析的看法，布洛伊爾之所以在病史中對安娜的性發(fā)育如此強調，似乎與他要回避治療中的某種尷尬、急于證明自己的清白有關。 布洛伊爾后來是反對精神分析的很多說法的。這就是反移情。,現代精神分析培訓強調反移情，一個重要的方面就是要讓治療師更多地洞悉自身，可以說，弗洛伊德當時

33、就已經萌發(fā)了這樣的觀點： 不看清自身的反移情就很難真正理解咨客的移情。,在治療她的癥狀過程中，布洛伊爾能夠使用跟病人建立良好關系的非常強烈的暗示，這種良好的關系可以看做是 今天我們所謂‘移情’（transference）的一個完滿的原型。,但是，他沒有注意到這個出乎意料的現象的普遍性，結果是，他好象遇到了一件麻煩事，他放棄了一切進一步的研究。,弗洛伊德認為，布洛伊爾之所以放棄了對安娜的治療，原因就在于安娜強烈的