第一章急腹癥

1、急腹癥acute abdomen,概念,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾病的總稱,包括多個系統(tǒng),消化系統(tǒng)—炎癥、穿孔、梗阻等,泌尿系統(tǒng)—炎癥、結石等,生殖系統(tǒng)—宮外孕等,循環(huán)系統(tǒng)—腹主動脈疾病等,,,,,,,㈠ X-ray㈡USG：ultrasound ㈢CT：computed tomography,一、檢查技術 Examination technique,1. 鋇劑造影： 鋇劑或空氣灌腸：主要用于回盲部腸套疊、乙狀結

2、腸扭轉 鋇餐：主要用于先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻,,(一)X－ray,1.X線平片及透視,站立正位：現(xiàn)在最常用及基本位置，有利于觀察膈下游離氣體及腸腔內有無異常液氣面，用于診斷胃腸道穿孔及腸梗阻。,2.造影檢查,2. 血管造影:急性上消化道大出血,,㈡ CT檢查,CT平掃及增強掃描主要用于診斷實質性器官的損傷，也用于腹內臟器的炎癥及腹腔膿腫。,,㈢ USG檢查,主要用于診斷 膽系結石 泌尿系結石

3、膽系炎癥,,二、影像觀察與分析imaging observation and analysis,（一）正常影像表現(xiàn)（二）基本病變影像表現(xiàn),（一）正常影像表現(xiàn),⑴腹壁與盆壁脅腹線（flank stripe)：腹部前后位可見兩側脅腹壁的內份可見腹膜外脂肪影，上起10肋骨下端，向下消失于髂窩。腎周脂肪線：腎周間隙的脂肪組織投影腰大肌及腹盆腔的骨性支持結構及胸腹壁軟組織均可經腹部前后位片顯示,1.X線,⑵實質臟器肝、脾、腎等實質

4、性臟器借助于周圍脂肪和鄰近充氣胃腸的對比可顯示臟器的輪廓、位置、大小及形態(tài)。正位像：可見較平直的肝下緣，以及與肝外緣形成的肝角；較圓鈍的脾下極；兩腎沿腰大肌上部兩側排列；位于膀胱上緣上方的圓形子宮偶爾顯影。,⑶空腔臟器胃腸道、膽囊、膀胱依腔內的內容物不同而有不同的表現(xiàn)。胃、十二指腸球部因腔內氣體可顯示內腔。小腸一般充滿食糜及消化液，與小腸壁缺乏對比，因此不能顯示。結腸內充有氣體時，可顯示結腸內腔形態(tài)。膀胱與膽囊周圍有少量脂肪

5、，偶爾可顯示部分邊緣,腹部各臟器CT、 MRI檢查正常表現(xiàn)，同腹部相關章節(jié)所述。,2.CT、MRI,（二）基本病變表現(xiàn),一、X線,⑴腹腔積氣(pneumoperitoneum) 常見于胃腸穿孔、腹腔術后、感染概念：因某種病因導致腹膜腔內積氣，且隨體位改變而游動，此稱游離氣腹。X線表現(xiàn)：立位透視及平片示：氣體位于膈肌與肝或胃之間，表現(xiàn)為透明的新月形氣體影。,1.X線平片、透視,⑵腹腔積液(peritoneal fluid

6、 collection) ---炎癥、外傷、肝硬化、低蛋白血癥等概念：腹腔內積液也稱腹液或腹水，腹腔積液墜積于低處。X線表現(xiàn)：仰臥位片：液體位于盆腔、肝腎隱窩、結腸旁溝；大量積液時，含氣腸曲浮游于腹中部，腸間隙增寬。,⑶實質臟器增大肝、脾、腎等實性臟器增大時，上述臟器輪廓增大周圍含氣臟器受壓移位,⑷空腔臟器內積氣、積液并管腔擴張---胃腸腔內積氣、積液并管腔擴張最常見于梗阻性病變，也見于炎癥、外傷等。十二指腸降段梗阻：胃及

7、十二指腸球脹氣擴大呈“雙泡征”。低位梗阻：小腸和結腸充氣擴大。根據(jù)腸粘膜皺襞形態(tài)、位置、排列方式、活動度可判斷梗阻平面。,⑸腹內腫塊影軟組織腫塊：在相鄰充氣腸曲對比下可顯示。假性腫塊：又稱“假腫瘤”征，是兩端閉鎖的絞窄腸段，即閉袢內充滿大量液體的表現(xiàn)。,⑹腹內高密度影：結石、鈣斑、異物陽性結石 泌尿系結石：常見 膽結石： 闌尾糞石：異物：吞服進入空腔消化道內或刺入 體內的不透X線異物鈣斑：

8、胎糞性腹膜炎、扭轉的卵巢畸胎瘤,⑺腹壁異常： X線較難顯示,⑻下胸部異常 急腹癥時，胸膜、肺底、膈肌和下胸軟組織可發(fā)生改變如：膈下膿腫，常有同側胸腔積液、肺底炎癥、膈肌上升及活動度減小和胸壁局部腫脹等。,主要用于低位腸梗阻和泌尿系臟器外傷的檢查,2.X線造影檢查,（1）鋇劑、空氣灌腸急性腸套疊：顯示套疊梗阻端形成的杯口狀或 半圓形充盈缺損，由于逆行灌入的鋇劑或空氣伸入套鞘內，顯示為彈簧狀套鞘征。乙狀結腸扭轉：梗阻處

9、呈削尖樣或鳥喙狀狹窄甚至完全梗阻。 結腸癌所致結腸梗阻：病變處顯示不規(guī)則狹窄或環(huán)形狹窄，甚至完全阻塞。一般情況下不做急診鋇劑灌腸,（2）泌尿系造影腎破裂：靜脈腎盂造影可顯示對比劑外溢進入腎實質內或腎包膜下、腎周間隙內。膀胱破裂：自尿管逆行注入造影劑，膀胱充盈，外緣模糊不清，對比劑進入腹腔內或盆外筋膜間隙內。（X線常顯示不清，CT掃描清晰）,二、CT,腹腔異常氣體及液體潴留：積氣、積液空腔臟器積氣、積液及管腔擴大，包括腸內、外

10、和腸系膜改變，腸壁增厚、腸粘膜皺襞增粗、腸系膜水腫等腹內臟器外傷：如肝脾破裂、腎包膜下出血等腹內腫塊影，顯示腫塊結構、性質、位置，以及有無液化、壞死、鈣化或脂肪等結構顯示腹膜增厚、腹內高密度影、腹壁和下胸部異常等,1.CT平掃,顯示優(yōu)于X線平片檢查,小網(wǎng)膜囊內氣體,腸系膜靜脈及門靜脈內氣體,（1）實質臟器增強掃描臟器挫裂傷、血腫、包膜下出血、以及血液進入相鄰腹腔內或腹膜后間隙內等征象。實質臟器腫瘤潰破入腹腔致大出血，臟器炎癥，

11、膿腫等。,2.CT增強掃描,（2）腹部大血管增強掃描腹主動脈瘤或破裂：顯示動脈管徑擴大，對比劑溢入大血管周圍和腹膜后間隙；主動脈夾層：可顯示真假腔；,三、USG,超聲檢查適應于：膽囊炎：由于膽系疾病常引發(fā)胰腺病變，因此在檢查膽系同時應注意胰腺膽囊結石：特異性及敏感性均較高，是影像學的主要檢查手段急性胰腺炎：典型表現(xiàn)為胰腺回聲減低，胰腺腫大，胰管擴張等。腸梗阻；超聲檢查不作為主要手段外傷：適應于實質性臟器的損傷和破裂等,三、

12、疾病診斷,常見急腹癥：腸梗阻胃腸穿孔腹部外傷腹主動脈瘤破裂,1.機械性腸梗阻分為單純性和絞窄性腸梗阻：前者只有腸道通暢障礙，后者同時伴有血循環(huán)障礙,（一）腸梗阻(intestinal obstruction),,病理生理,梗阻以上的腸內氣體和液體通過受阻而淤積，腸壁吸收能力減弱，事物分解增加，導致腸腔內氣體和液體聚集，腸管擴大。,分 型,2.動力性腸梗阻分為麻痹性和痙攣性：整個腸道動力明顯減弱或痙攣所致的腸內容物不

13、能有效運行，腸道本身無器質性病變。,3.血運性腸梗阻：常見于腸系膜血栓形成或栓塞，有血循環(huán)障礙和腸肌運動功能失調,1.單純性小腸梗阻 (simple small intestine obstruction) （1）梗阻后3-6小時近端腸曲脹氣擴張 （2）X線平片：站立位腹部平片為首選。 （3）典型X線表現(xiàn)：階梯狀液面征：大跨度腸襻：魚肋征：,腸梗阻,2.絞窄性小腸梗阻 (strangulated int

14、estinal obstruction) （1）基本X線表現(xiàn)：腸曲擴張積氣積液并出現(xiàn)氣液平面 （2）特征性征象“假腫瘤”征:完全性絞窄性小腸梗阻的典型表現(xiàn)咖啡豆征小跨度蜷曲腸襻小腸內長液面征空回腸換位征,腸梗阻,充氣造影,充氣造影,3.單純性結腸梗阻 simple colon obstruction （1）站立位片可見梗阻近端結腸脹氣擴張并積液，結腸內有寬大的液平。 （2）鋇劑灌腸

15、的目的:明確梗阻的原因、部位、程度,腸梗阻,4.麻痹性腸梗阻 (paralytic intestinal obstruction) （1）大、小腸的腸曲普遍性擴張、脹氣，以 結腸為著。 （2）腸腔內液體減少，腸內液面較低，腸內甚至幾乎全是氣體。 （3）透視下腸管蠕動明顯減弱或消失。,腸梗阻,[診斷與鑒別診斷] X線平片檢查是腸梗阻的主要檢查方法。根據(jù)腸梗阻的梗阻征象和病因性征象，再結合臨床表現(xiàn)，一般可做出腸梗

16、阻診斷，并確定梗阻的類型、梗阻部位、梗阻程度以及病因等。單純麻痹性腸梗阻應與腹膜腔炎癥所致的反射性腸郁張進行鑒別。,（二）胃腸道穿孔（perforation of gastroin-testinal tract）,,臨床與病理,常繼發(fā)于潰瘍、腫瘤、炎癥以及創(chuàng)傷破裂。其中胃十二指腸潰瘍穿孔最為常見，多發(fā)生在其前壁，氣體和內容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。典型臨床癥狀：突發(fā)性劇烈腹痛。,腹部透視及平片是診斷胃腸道穿孔最簡單、最

17、有效的方法。主要表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等，以游離氣腹最重要。立位腹部平片：隔下游離氣體為主要X線征象，表現(xiàn)為雙隔下線條狀或新月狀透光影。,X線表現(xiàn),CT掃描檢測腹腔內的游離氣體較平片更為敏感，但一般不作為首選。游離氣腹：仰臥位掃描表現(xiàn)為前腹壁與臟器之間有一帶狀氣體層。,CT表現(xiàn),實質臟器閉合性損傷可發(fā)生臟器實質內或包膜下血腫，可合并鄰近腹腔間隙、陷窩內積血。,（三）腹部外傷,影像檢查目的：主要用于閉合性損傷的檢

18、查，明確受損臟器及腹腔和腹膜后間隙受累情況。,,空腔臟器外傷性破裂腹膜內：胃、空腸、回腸、橫結腸等。內容物及出血進入腹膜腔可導致急性腹膜炎腹膜外：十二指腸升、降段或升、降結腸后方破裂。內容物及出血進入腹膜后間隙。,臨床與病理,實質臟器包膜下破裂及血腫： CT：血腫區(qū)呈高、等或低密度影，臟器實質可顯示壓迫內陷。,影像學表現(xiàn),實質臟器內破裂及血腫：CT：急性出血可呈高密度，隨時間延長血腫密度逐漸降低。實質臟器破裂： CT：包