球囊導管預擴張與后擴張

1、球囊導管預擴張與后擴張,0,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊 第二版,冠心病分冊編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強　楊峻青　楊躍進　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤錢菊英 高　煒　郭麗

2、君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學術秘書　曲新凱,1,PTCA球囊擴張導管的分類,固定導絲(fixed wire ) 球囊單軌（monorail）球囊或快速交換（rapid exchange）球囊 經(jīng)導絲（over-the-wire，或OTW）球囊灌注(Perfusion)球囊,2,OTW球囊示意圖,3,單軌/快速交換球囊結(jié)構(gòu)示意圖,4,預擴張球囊導管的性能評價指標,球囊導管的尖端外廓(Lesi

3、on Entry Profile )和整體外徑(Mid Profile )小, 能夠容易 順利到達和通過目標病變可控性好, 能夠有效的精確擴張和測量病變 (長度和直徑) 重裹良好, 對于較長的病變一次擴張長度不夠時, 可重復擴張而外經(jīng)恢復良好有良好的耐穿刺能力,5,球囊導管的順應性,球囊順應性是指隨著充盈壓的增加，球囊直徑增加或拉長的能力。 順應性球囊 半順應性球囊 非順應性球囊,6,順應性球囊,順應性球囊具有更大的延

4、展性，隨著充盈壓力（inflation force）的增加，直徑增加的傾向最大，目前該種球囊導管比較少見。半順應性球囊直徑增加趨勢減少，多用于單純球囊擴張（POBA）和病變預處理，可以進入病變?yōu)橹Ъ苤踩胱霾∽冾A處理工作，同時，還可以輔助測量病變的長度、直徑和病變形態(tài)。,7,,順應性球囊所致“狗骨頭”現(xiàn)象,8,順應性球囊的優(yōu)點,柔軟, 可以將球囊導管外徑做得很小球囊囊體重裹很好 穿過病變的能力強跟蹤性很好,9,順應性球囊的缺點,耐

5、高壓的能力弱，有狗骨頭（dog-boning）現(xiàn)象 抗穿刺的能力弱精確擴張的能力弱爆破壓比較低,10,非順應性球囊,非順應性球囊導管隨著充盈壓力增加而直徑增加的傾向最小，具有更高的爆破壓，主要用于:支架植入術的后擴張等輔助性措施和不易擴張的堅硬病變的預處理。擴張壓力（dilatation force）是球囊導管作用于病變或支架的徑向作用力，充盈壓力、球囊導管材料、球囊導管直徑和病變類型都會影響其高低。非順應性球囊導管具有最

6、大的徑向擴張壓力，均勻一致地擴張支架，降低軸向球囊導管的增長。但是該種球囊導管靈活性低，輸送性較低。,11,非順應性球囊的優(yōu)點,耐高壓的能力強 抗穿刺的能力強精確擴張的能力強爆破壓比較高,12,非順應性球囊的缺點,材料比較堅硬, 不能將球囊導管外徑做得很小球囊導管囊體重裹能力弱. 穿過病變的能力弱跟蹤性很弱,13,,,非順應性球囊擴張時無“狗骨頭”現(xiàn)象,14,球囊導管的推送性,球囊導管到達并成功通過病變的推力總和,15,球囊

7、導管的跟蹤性,球囊導管順著指引導絲在彎曲的血管向前行進的能力,16,球囊導管的通過性,是指球囊導管到達并成功通過病變的能力,17,球囊導管的外徑,球囊導管外徑值包括：病變進入外徑、中球囊導管外徑和通過外徑,18,球囊導管的命名壓和爆破壓,命名壓（NP, Nominal Pressure）指的是球囊導管達到包裝上所標稱的直徑時所需的擴張壓爆破壓即是通常所說的額定爆破壓（RBP , Rated burst Pressure），定義為計統(tǒng)學

8、上95%置信區(qū)間球囊成功擴張不會發(fā)生破裂的最高的擴張壓工作壓力范圍：指球囊導管額定爆破壓與命名壓之間的差值，差值越大，為術者提供了理想的擴張壓力，安全范圍越寬,19,球囊導管的臨床應用,球囊血管成形術（POBA）病變預擴張：可以輔助測定血管直徑，評估病變長度，確定病變形態(tài)和類型，從而優(yōu)化支架的釋放；支架置入術后的擴張：確保支架完全膨脹和貼壁，優(yōu)化最小管腔直徑（MLD），支架貼壁完全有助于藥物均勻吸收，而支架貼壁不良可以導致血栓

9、和亞急性血栓形成（SATs）。,20,球囊導管的預擴張,使用球囊導管進行病變預擴張有三種作用：可以為支架的置入開辟通路可一定程度了解病變的性質(zhì)，是普通病變，還是高阻力病變輔助確定支架的直徑和長度日常冠脈血管的介入治療對病變血管直徑和長度都是目測進行的往往有一定的偏差，因預擴張球囊導管有標稱的長度和直徑，在預擴張時往往借助球囊的預擴張完成的對病變的長度和血管直徑的測量；預擴張使病變充分擴張也一定程度上避免支架貼壁不良所引發(fā)的并發(fā)癥

10、，也能防止某些高阻力病變和鈣化病變對DES輸送過程中損傷藥物涂層,21,強調(diào)需要預擴張的病變,慢性完全閉塞病變復雜病變置入藥物洗脫支架,22,需要后擴張的情況,高阻力病變，包括鈣化和斑塊負荷較重的病變。小血管近端和遠端參考血管直徑不匹配支架直徑與參考血管直徑相差太大的病變彌漫性支架內(nèi)再狹窄支架血栓和發(fā)生靶血管血運重建（TVR）高風險的患者,23,優(yōu)化球囊使用的策略,24,OTW球囊導管的準備,從包裝盒內(nèi)取出球囊導管，為使導

11、絲潤滑，先向?qū)Ыz腔內(nèi)注入肝素鹽水，然后為了吸出球囊內(nèi)的空氣，用裝有造影劑和肝素鹽水（1:1）約3-4ml的10ml注射器與球囊腔相連接，用負壓抽吸球囊內(nèi)氣體。將注射器從球囊導管尾端取下，排出氣體后再次接到球囊導管上，重復負壓吸引。球囊中的氣體完全排出后，要特別注意保持導絲前端形狀不變地從球囊導管的尾端插入球囊導管的導絲腔內(nèi)，插入過程中導絲不要打折，注意與球囊導管同軸，持導絲的手不要離球囊導管太遠。另外也可以將導絲尾端從球囊導管的前端逆行

12、插入,25,OTW球囊導管的操作,使用OTW球囊時，導絲的前端要預成形，然后回撤導絲使其前端在球囊導管內(nèi)。充分打開Y連接器的止血閥，球囊導管的前端通過Y連接器插入指引導管中。當推送桿的標記到達Y連接器時，透視確定球囊的位置。關閉Y連接器的止血閥后，操作導絲使其留置在病變的遠端。再次松開止血閥，右手固定導絲，左手推送導管，使球囊到達狹窄部位。如果使用單軌球囊，先松開Y連接器的止血閥，置入導絲導入器，通過該裝置將已塑形的導絲前端置入指引導管

13、中，送到病變遠端。推出導入器后將球囊導管從導絲尾端穿入，球囊到達Y連接器后，將止血閥放松，插入球囊導管。左手固定導絲，右手將球囊導管送入指引導管，用附帶的夾子將球囊導管和導絲固定，便于操作,26,球囊導管的擴張,球囊加壓方式：球囊的加壓減壓需在監(jiān)視壓力顯示器下進行。用壓力泵將1:1稀釋的造影劑注入球囊，壓力逐漸上升，先用低壓觀察球囊的充盈情況，并判定球囊是否在病變部位。如果狹窄造成的“腰”現(xiàn)象正好出現(xiàn)在球囊正中間，則可繼續(xù)升壓直到“腰”

14、消失和球囊完全打開。這種逐漸升高壓力的充盈方式可以減少血管壁的撕裂和斑塊的脫落，并可以了解病變的軟硬程度,27,球囊導管的擴張,球囊充盈壓力大小：一般以“腰”的現(xiàn)象消失的壓力即可。若擴張效果不滿意，第二次可以升高1-2atm。對于一般病變，4-6atm即可到達滿意的擴張效果。而較硬的病變或鈣化病變則需用高壓(>10atm) 。此時需注意球囊的命名壓、爆破壓 球囊充盈時間：持續(xù)時間因機械阻塞血流導致缺血癥狀出現(xiàn)而受限。第一次充盈時