bp美國德州煉油廠火災(zāi)事故

1、,吊掛作業(yè)時物體飛落致死災(zāi)害 (參見南檢所網(wǎng)頁2008/3/3登載之災(zāi)害案例),空氣冷卻器外殼傾斜罹災(zāi)者被夾於基坑位置,事 故 摘 要,96年03月11日(星期日)上午11時40分許，某公司仁武廠之公用廠tg-3 發(fā)電機更換空氣冷卻器外殼急需使用吊掛設(shè)備起吊，當(dāng)日○○工程有限公司原有3公噸以上之固定式起重機操作人員均請假休息未上班，故請○○股份有限公司仁武機械廠監(jiān)工王君（具吊升荷重在5公噸以上固定式起重機操作人員證書）負(fù)責(zé)操作10公

2、噸固定式起重機。施工當(dāng)時發(fā)電機空氣冷卻器外殼連機殼螺絲由○○工程有限公司人員先予鬆開，而○○公司監(jiān)工王君於距離肇災(zāi)地點25公尺遠(yuǎn)處之汽輪機外殼下方從事檢查。,○○有限公司總領(lǐng)班黃君雖曾告知勞工鄭君沒有固定式起重機操作人員訓(xùn)練不可操作，但鄭君未經(jīng)監(jiān)工同意即將吊具懸掛在機殼吊環(huán)上，並操作固定式起重機吊舉空氣冷卻器外殼，過程中鄭員發(fā)現(xiàn)空氣冷卻器外蓋下方有東西絆住，遂下去底座檢查排除障礙後，黃總領(lǐng)班即聽到「碰」一聲，空氣冷卻器外殼向附近之汽輪機

3、側(cè)傾斜而撞擊鄭君右胸部，在附近工作的監(jiān)工王君聽到總領(lǐng)班黃君大叫罹災(zāi)者名字，立刻趕往現(xiàn)場，到達(dá)時看見勞工鄭君被外殼夾著於基坑壁之間，經(jīng)支援勞工利用油壓千斤頂頂開外殼將罹災(zāi)者救出，並聯(lián)絡(luò)廠內(nèi)救護(hù)車送往高雄長庚醫(yī)院急救，終不治死亡。,事 故 摘 要,鋼索斷裂後空氣冷卻器外殼向蒸汽渦輪機側(cè)傾斜,事故原因分析,直接原因： 勞工遭空氣冷卻器外殼撞擊後擠壓於基坑間，致出血性休克死亡間接原因： 1.人員未經(jīng)訓(xùn)練合格即從事操作危險性

4、機械。 2.使用強度不足之吊具鋼索，鋼索斷裂。 3.人員進(jìn)入吊舉物下方。,事故原因分析,基本原因： 1.吊舉前未檢查鋼索，設(shè)備自動檢查制度不完備或未落實。 2.未積極嚴(yán)禁未經(jīng)訓(xùn)練合格者不得操作危險性機械，安全意識不足。 3.未於事前告知工作環(huán)境、危害因素及應(yīng)採取之措施，管理不周全。,改 善 措 施,應(yīng)嚴(yán)禁未經(jīng)訓(xùn)練合格者從事操作危險性機械，並廣為宣導(dǎo)。吊具鋼索使用前應(yīng)考慮老化、磨損、腐蝕、衝擊拉力等安全係數(shù)，並採用具