奧施康定的劑量滴定鄭建清2

1、奧施康定的劑量滴定,福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院放療科鄭建清,概 述,疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。,概 述,1982年 WHO： 2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)200

2、2年 第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國(guó)衛(wèi)生部正式啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。,規(guī)范化疼痛治療（Good Pain Management）,有效的緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)；最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)；最大限度的提高癌癥患者的生活質(zhì)量。,規(guī)范止痛—

3、— 醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)！,世界仍在痛！,癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1、疼痛評(píng)估不完善；2、患者對(duì)嗎啡成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂；3、醫(yī)師不愿意進(jìn)行嗎啡止痛治療；4、用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大；5、醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)。,癌痛的治療現(xiàn)狀,止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按時(shí)服藥,劑量不足,藥品管理過嚴(yán),副作用,費(fèi)用太高,其它,許德鳳. 中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,止痛藥物劑量滴定的目的,以往使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時(shí)，才酌情增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)

5、間折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。,需行劑量滴定的原因,,個(gè)體差異,,,耐藥性,病情進(jìn)展,劑量滴定:顯著提高奧施康定®的止痛成功率,Kaplan R et al. 8th world congress on pain. 1996Caims R et al. Int J palla

6、t Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.,劑量滴定的目標(biāo),鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)痛藥物副作用之間的最佳平衡每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛,止痛藥物劑量滴定的方法,NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定NCCN指南的靜脈注射嗎啡的劑量滴定目前國(guó)內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”,EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南,阿片類藥物的劑量滴定 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型

7、可用于阿片劑量滴定*，用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。,Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68.,關(guān)于大劑量奧施康定的研究,奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的 鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，療效與嗎啡想當(dāng)；奧施康定在血中無“峰谷現(xiàn)象”，無“天花板效應(yīng)”，無“封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，將使用劑量＞1

8、50mg/日定義為大劑量。,疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為奧施康定后疼痛控制良好,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均 NRS 為2.85,,,,,,,,,,,,,劇痛,無痛,2.85,,0,10,5,,3.5,,基線時(shí)，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評(píng)分為3.5，高達(dá)71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS評(píng)分為7.81,VS.,Ferrarese

9、F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,,,低劑量奧施康定(＜80mg),43%,30%,,13%,,14%,嗎啡,芬太尼,其他,奧施康定,平均劑量=221.84 mg/d,疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定疼痛更快緩解,轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，疼痛緩解平均天= 37.24d,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,VS.,,≤3

10、個(gè)月,,3-6個(gè)月,,＞6個(gè)月,,未聲明,基線緩解時(shí)間比例%,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定，患者一周內(nèi)即可耐受,60.36%接受大劑量奧施康定單藥治療的患者未發(fā)生不良反應(yīng)；但這些不良反應(yīng)在轉(zhuǎn)換后一周即耐受，并未導(dǎo)致任何受試者退出治療。,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag.

11、 2008 Aug;4(4):665-72.,意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,,,便秘、惡心、嘔吐等39.64%輕微不良反應(yīng),未發(fā)生不良反應(yīng),大劑量奧施康定可有效控制癌痛,對(duì)于VAS＜3的輕度疼痛患者，大劑量奧施康定組患者疼痛持續(xù)時(shí)間比例更低(p=0.039),Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20

12、(4):33-9.,疼痛時(shí)間比例(%),,,,0-30mg,30-150mg,＞150mg,以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效,大劑量奧施康定患者生活質(zhì)量良好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45,75,80,53,62,72,62,80,72,40,60,80,100,至少有50%的時(shí)間卡氏評(píng)分*＞40,多數(shù)時(shí)間滿意度良好,多數(shù)時(shí)間睡眠良好,患者比例(%),,,

13、,0-30mg,30-150mg,＞150mg,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效,大劑量奧施康定未縮短癌癥患者生存期,31-150mg,0-30mg,＞150mg,累積存活,以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療

14、效,時(shí)間(天),,,,0,50,100,150,0,0.4,0.8,1.2,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,,,,,,,,,,,,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,*得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療

15、給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療,大劑量奧施康定更久維持卡氏評(píng)分＞40分,,,,,1,1,0,,,,,2,,3,,4,,5,0-30mg,30-150mg,＞150mg,維持卡氏評(píng)分＞40分持續(xù)時(shí)間的OR值比較,OR = 1.0,OR = 3.77,OR = 4.95,以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效,,大劑量奧施康定具有良好的安全性,大劑量奧施康定組患者不良反應(yīng)如厭食、嗜睡、惡

16、心、嘔吐、便秘等與中、低劑量組無明顯差異；值得注意的是，低劑量組患者口干明顯(p=0.014)。,,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效,,臨床研究證明,大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對(duì)患者的生存期無影響；大劑量奧施康

17、定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時(shí)無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。,循證,根據(jù)我國(guó)目前的國(guó)情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國(guó)際規(guī)定的劑量；因?yàn)閵W施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，屬于5-15mg的劑量

18、范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。,病人百分比%,時(shí)間,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,27,4. 91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛1,,循證,奧施康定® 符合“規(guī)范化治療”需要,奧施康定®符合癌痛治療目標(biāo),,,再評(píng)估,癌痛評(píng)估,適應(yīng)癥,初始劑量,,,,,,,奧施康

19、定® 劑量滴定“四重奏”,病例分享,奧施康定的規(guī)范化治療,陳XX，男，61歲，以“確診‘右肺癌’2月余，恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛1月余”為主訴步行入院?；颊?月余前來院診斷為“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移”，予行“培美曲塞+順鉑”方案化療2周期。入院前1月余出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛，活動(dòng)時(shí)加重，在家不規(guī)則服用“英太青、泰勒寧、美施康定”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前1天，復(fù)查ECT提示“右側(cè)恥骨支骨轉(zhuǎn)移灶增大”

20、，入院前30分鐘出現(xiàn)恥骨區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移化療后進(jìn)展” 。,病例資料,癌痛評(píng)估,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,確定初始劑量前應(yīng)明確有無阿片耐受。FDA關(guān)于阿片類藥物耐受Opioid tolerance的定義 已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其

21、他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。 不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片類藥物未耐受（ Opioid naïve ）。,初始劑量的確定：,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,未用過阿片類藥物的患者從10mg Q12h 開始。,阿片類藥物耐受的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定奧施康定的初始劑量。,應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定。,本病人服用止痛藥物治療無效，確

22、定奧施康定初始劑量10mg。同時(shí)處方嗎啡5mg肌注，按需給予。,初始劑量的確定：,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,滴定劑量的確定：,目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于確定滴定量的報(bào)道甚少。,文獻(xiàn)上報(bào)道的常用的方法：初始劑量為10mg，q12h。服用24小時(shí)如疼痛分級(jí)下降不到1級(jí)，則第二天加量至20mg，q12h。服用24小時(shí)如疼痛分級(jí)仍下降不到1級(jí)，第三天加量至30mg，q1

23、2h。以此類推，最多用到60mg，q12h。,不足：1、滴定時(shí)間長(zhǎng)；2、滴定期間，病人往往仍然受到疼痛的折磨。,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,滴定劑量的確定：,根據(jù)患者使用奧施康定后，出現(xiàn)的疼痛情況，按需給藥。,優(yōu)點(diǎn)：1、滴定時(shí)間短，往往1天即可完成；2、滴定效果好，病人對(duì)滴定過程滿意，信任感強(qiáng)。,滴定量=奧施康定24小時(shí)量的10-20%。參照NCCN指南，給予嗎啡注射液2-5mg im 作為初始滴定量，用藥后半小時(shí)

24、評(píng)估。滴定過程中，根據(jù)用藥半小時(shí)后的疼痛程度及毒副反應(yīng)調(diào)整嗎啡的用量。,次日總固定量=前日固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 滴定量=當(dāng)日總固定量的10-20% 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤3分,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,次日總固定劑量的確定：,奧施康定劑量滴定過程,奧施康定劑量滴定過程,患者自覺舒適疼痛評(píng)分維持于2分以下沒有明顯