疼痛的評(píng)估與劑量滴定

1、癌痛的評(píng)估,癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、 動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則,,,癌痛規(guī)范化治療的典型病例,叢某某男性61歲,基本資料,現(xiàn)病史,1年前出現(xiàn)右后背疼痛，累及右側(cè)腋下，呈持續(xù)性，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)炎，給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療效果差。疼痛逐漸加重，影響夜間休息。10月前就診于山東省立醫(yī)院行強(qiáng)化CT示右側(cè)4-6肋骨破壞，考慮轉(zhuǎn)移，于2012.4.17日行胸壁局部穿刺

2、活檢查見(jiàn)癌細(xì)胞，病理考慮為轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。免疫組化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67約10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行PET-CT示右側(cè)第4-6后肋惡性病變，考慮轉(zhuǎn)移病灶，未見(jiàn)明確原發(fā)灶。行骨轉(zhuǎn)移灶局部放療DT45Gy/15F。并應(yīng)用伊班膦酸鈉4mg修復(fù)骨質(zhì)，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療1周期。6.7來(lái)我院復(fù)查胸部CT

3、示肋骨處病變縮小。于6.9應(yīng)用唑來(lái)磷酸4mg修復(fù)骨質(zhì)，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療。于2012.9 復(fù)查CT示右側(cè)肋骨見(jiàn)骨質(zhì)破壞并見(jiàn)周?chē)浗M織腫塊，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療，之后每月輸注唑來(lái)磷酸修復(fù)骨質(zhì)，但疼痛逐漸加重，自行口服嗎啡緩釋片30mgQ12H止痛治療。,于2012.12.13日就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，再次行PET-CT示右側(cè)第4-7肋骨破壞，周?chē)浗M織腫脹

4、，SUV8.1，縱膈及腋下多發(fā)小淋巴結(jié)，建議隨訪。給予替吉奧單藥50mg po bid d1-18天化療1周期。期間未出現(xiàn)不適。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37℃左右，伴多汗，于2013.2.6行氯化鍶4MCi靜推治療骨轉(zhuǎn)移，治療后未出現(xiàn)發(fā)熱等不適，止痛藥治療調(diào)整為美施康定30mgQ12H聯(lián)合雙氯芬酸鈉，院外疼痛加重，2013.2.10來(lái)我科，起始鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h，逐漸加量至200mgQ12H，現(xiàn)疼痛評(píng)分為2分

5、，無(wú)明顯胃腸道、尿潴留、頭痛、頭暈癥狀。,現(xiàn)病史,該患者2013年2月10日8:00入院，10:00進(jìn)行疼痛評(píng)估， 建立疼痛評(píng)估護(hù)理單,疼痛評(píng)估,量化評(píng)估,面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS),,,無(wú),最常用——NRS+VRS,疼痛評(píng)估,量化原則,使用NRS評(píng)分法疼痛NRS評(píng)分：8分，持續(xù)性疼痛,疼痛部位：右側(cè)后背疼痛疼痛性質(zhì)：軀體痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛為持續(xù)性針刺樣酸痛、脹痛，爆發(fā)頻率多在

6、肢體活動(dòng)后明顯加重加重因素：肢體活動(dòng),疼痛評(píng)估,,全面原則,疼痛評(píng)估,動(dòng)態(tài)原則,入院后進(jìn)行疼痛篩查和初次評(píng)估，給予鎮(zhèn)痛藥奧施康定1h后進(jìn)行評(píng)估，NRS 6分， 給予嗎啡針10mg30min后評(píng)估，NRS 2分疼痛控制后，每4h評(píng)估一次,阿片藥物滴定方法,何時(shí)需要滴定?,未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療對(duì)弱阿片類(lèi)藥物療效不滿(mǎn)意，需要強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性

7、痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 ---- 關(guān)鍵在選擇,一、選擇適宜的藥物和劑型,,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,二、選擇簡(jiǎn)便有效的給藥途徑,需考慮的因素,疼痛和治療需求,起效和達(dá)峰時(shí)間,簡(jiǎn)便性安全性,口服給藥仍首選,

8、三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝?,,,,,,判斷有無(wú)阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù),阿片未耐受者,嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物,阿片耐受者,按每日總量的110-120%,兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素,NCCN阿片滴定策略,2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑,,,,,,,,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),,如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？,藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量,,