梅毒本科中山醫(yī)學(xué)院傳染學(xué)

1、梅 毒,*蒼白螺旋體(TP)引起,TP33小時(shí)斷裂一次可損害各系統(tǒng)，主要病理特征：血管炎歐州1493年最早記載（西班牙）1505年傳入中國廣東（海員）經(jīng)歷約400年才明確認(rèn)識目前Tp疫苗研究進(jìn)展緩慢,因Tp無法在體外培養(yǎng)，尚無法對其進(jìn)行基因敲入或敲除,傳染途徑,傳染原：早期患者和隱性患者性接觸傳播(90%)接吻(濕吻 )母嬰傳播輸血其它途徑,免疫應(yīng)答,人類是梅毒唯一自然宿主主要與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān),梅毒與

2、HIV,梅毒可通過以下途徑促進(jìn)HIV的傳播增加HIV的病毒載量減少HIV-1基因在單核細(xì)胞中表達(dá)增加單核細(xì)胞表達(dá)趨化因子受體CCR5的表達(dá),后者是H IV傳播的協(xié)同受體,分期,分早、晚期梅毒（以2年為界）分一、二、三期梅毒胎傳梅毒及后天梅毒,一期梅毒,潛伏期約3周（500-1000TP）潛伏時(shí)間與接種量成反比、人半數(shù)感染量（ID50）57個(gè)TP*硬下疳、無痛、持續(xù)3-6周，或伴淋巴結(jié)腫大,一期梅毒,TP侵入處，其中生殖器外

3、5-8％ TP通過正常粘膜或擦傷皮膚進(jìn)入體內(nèi)數(shù)分鐘進(jìn)入淋巴結(jié)女性患者易漏診,一期梅毒,一期與二期并存現(xiàn)象（18-32％）*,二期梅毒,*硬下疳后6-8周，大量TP進(jìn)入血液*皮損（80-95％）唯一可見損害 常4-12周內(nèi)消退，可持續(xù)2-3年*皮損形態(tài)多樣，常不癢、銅紅色、對稱分布*傳染性最強(qiáng)*惡性梅毒、罕見，常有HIV感染，皮疹似播散性硬下疳,二期梅毒,身軀四肢斑丘疹約70%淋巴結(jié)損害超過80%皮損有癢感約占8-4

4、2%,二期梅毒,二期梅毒,跖掌部位皮損約有50%,二期梅毒,二期梅毒,粘膜斑約20%（界清、表面濕潤灰白偽膜）傳染性極強(qiáng)*,二期梅毒,扁平濕疣，傳染性很強(qiáng),二期梅毒,蟲蝕狀脫發(fā),二期梅毒,三期梅毒,*2-4年后，見于1/3未治療或不規(guī)則治療者*殘存TP致超敏，肉芽腫破壞性大*性接觸無傳染性，胎盤傳播罕見*侵犯內(nèi)臟及深部組織，如CNS、心血管系統(tǒng)、眼、皮膚、消化道等*損害數(shù)目少，分布不對稱*自覺癥狀很輕,客觀癥狀嚴(yán)重,三期梅毒,

5、樹膠腫（gumma）非特異性肉芽腫常于TP感染后15年內(nèi)好發(fā)皮膚、粘膜、骨、肝表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍、疤痕致五官穿孔如硬腭穿孔,樹膠腫,樹膠腫,心血管梅毒,規(guī)范抗生素治療幾可根除之未治療者，10％，常于TP感染后15-30年，常伴神經(jīng)梅毒好發(fā)于升主動(dòng)脈，致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈狹窄,神經(jīng)梅毒,TP穿透血腦屏障或Virchow Robin 間隙或因梅毒性顱骨炎穿透顱骨后侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。許多患者發(fā)生TP侵犯CNS,但約8%出

6、現(xiàn)CSF異?；虬l(fā)展為神經(jīng)梅毒,神經(jīng)梅毒,3種主要類型：無癥狀型神經(jīng)梅毒（1/3)間質(zhì)型神經(jīng)梅毒（60％，腦脊膜及血管型，腦卒中、腦膜炎、腦脊髓炎--顱內(nèi)血管狹窄和閉塞）實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮、CNS樹膠樣腫、先天神經(jīng)梅毒--淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤大腦皮質(zhì)小血管）,潛伏梅毒,二期梅毒損害消退后即進(jìn)入潛伏梅毒，可持續(xù)數(shù)年無臨床表現(xiàn)，但血清學(xué)檢查陽性*約2/3未治療患者將終身處于潛伏期,潛伏梅毒,以2年為界分早

7、期及晚期晚期潛伏梅毒對二期梅毒復(fù)發(fā)及TP再感染有一定免疫力，但TP仍間斷進(jìn)入血液和感染胎兒早期潛伏梅毒1年內(nèi)1/4復(fù)出疹晚期潛伏梅毒大于2年極少復(fù)發(fā),先天梅毒,梅毒孕婦各期均可發(fā)生TP侵犯胎盤先天梅毒損害常發(fā)生在妊娠4月以后,先天梅毒,垂直傳播幾率：未治療早期梅毒 70-100％病程＞2年 10-35％*妊娠16周之前的合理治療常可防止胎兒損傷,先天梅毒,未經(jīng)治梅毒孕婦，據(jù)胎兒感染嚴(yán)重程度，可發(fā)生：晚期流產(chǎn)及死產(chǎn),約占

8、19－35%新生兒死亡,約占25%有胎傳梅毒癥狀,約占40％隱性梅毒,約12％,先天梅毒,早期： 多數(shù)在出生2-10周發(fā)病 出生后即可有 類似成人二期梅毒表現(xiàn)，具傳染性,先天梅毒,*梅毒性鼻炎（4-22％）*骨損害61％，骨軟骨炎多見如parrot假癱小老頭、肝脾腫大、貧血等,先天梅毒,神經(jīng)梅毒：在應(yīng)用青霉素之前，80％患兒出現(xiàn)無表現(xiàn)神經(jīng)梅毒，5-15％患兒在3-6月時(shí)發(fā)生急性梅毒性腦膜炎，目前已罕見,先天梅毒,晚期：2

9、歲后發(fā)病，無傳染性骨骼、眼耳受累多見（樹膠腫）¼-1/3未治療患兒發(fā)生無表現(xiàn)神經(jīng)梅毒胡氏三聯(lián)癥：間質(zhì)性角膜炎、胡氏齒及神經(jīng)性耳聾,血清學(xué)檢測,非梅毒螺旋抗原試驗(yàn)(初篩 治療評估)梅毒螺旋體試驗(yàn)（確證）,血清學(xué)檢測,非梅毒螺旋抗原試驗(yàn)：用純化心磷脂一卵磷脂抗原（VDRL）(Harris 1946)不加熱反應(yīng)素試驗(yàn)（USR）用活性碳微料作反應(yīng)標(biāo)記 （RPR）,血清學(xué)檢測,梅毒螺旋體試驗(yàn)：熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（F

10、TA-ABS）（ Hunter 1964）梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)（ TPHA）(Rethler1965)梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）(80年代),TP直接檢測,暗視野檢查（Coles 1909）鍍銀染色檢查 ，TP親銀性直接熒光抗體檢測,兩類抗體,I g M抗體（包括TP-IgM-19S） I g G抗體 特異性抗體 終生不消退,敏感性,試驗(yàn)方法 一期 二期 潛伏 三期VDRL(USR) 72 100 7

11、3 77*FTA-ABS 91 100 97 100 TPHA 76 100 94 94,前帶現(xiàn)象,血清中大量抗體使RPR等絮狀反應(yīng)陰性或弱陽性血清稀釋后陽性 （最佳稀釋滴度常為1：16）,判讀,FTA-ABS-19s-IgM（+）初期、胎傳梅毒RPR（+）TPHA（+） 確診RPR（+）TPHA（-）初期或假陽性RPR（-）TPHA（+）治療后或前帶現(xiàn)象RPR（

12、-）TPHA（-）非梅毒感染,判讀,RPR等急性假陽性： 持續(xù)時(shí)間＜6月，見于病毒感染、免疫接種、妊娠和實(shí)驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤RPR等慢性假陽性： 持續(xù)時(shí)間＞6月，見于CTD、腫瘤等,梅毒的診斷,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,治療,目的：完全殺滅螺旋體原則：適當(dāng)血藥濃度（血藥濃度不足TP20分鐘內(nèi)重生）、長半衰期、 足夠療程（＞7天）要求：治療前測USR或RPR滴度,治療,藥物選擇：青霉素： 1943首用，真正意義上突破，目前尚未發(fā)現(xiàn)耐

13、藥株MIC 0.018ug/ml，治療血藥濃度要求≥0.03ug/ml大環(huán)內(nèi)酯：有耐藥報(bào)道四環(huán)素類：孕婦、小兒禁用*頭孢類：干擾轉(zhuǎn)肽酶，殺TP,治療,早期梅毒：芐星青霉素G 240萬U QW IM*2－3普魯卡因青霉素G 8O萬U QD*l0－15,治療,替代治療：四環(huán)素或紅霉素 0.5 QID * 15強(qiáng)力霉素 0.1 bid *

14、 15,治療,美國CDC方案：芐星青霉素G 240萬U IM*1替代療法同前,治療,晚期梅毒：治療前行CSF檢查！排除并發(fā)神經(jīng)梅毒TP增殖緩慢，延長療程芐星青霉素G 240萬U IM QW*3普魯卡因青霉素G 80萬U IM QD*20治療可阻止進(jìn)一步發(fā)展，不能逆轉(zhuǎn)損害,治療,替代療法，療效差四環(huán)素或紅霉素 0.5 QID*30強(qiáng)力霉素 0.1BID*30,治療

15、,美國CDC方案：芐星青霉素G 240萬U IM QW*3替代療法同前,治療,孕婦梅毒治療：普魯卡因青霉素G 8O萬U IM QD*10 孕期初末期3月各一次??！新生兒查FTA-ABS-19s-IgM RPR TPHA,治療,神經(jīng)梅毒治療：強(qiáng)的松片10mg BID*3日PG 200－400萬U Ivdrip Q4H*10－14+芐星青霉素G 240萬U IM QW*3,治療,心血管梅毒治療：