本科生大課感染性休克中山醫(yī)學(xué)院傳染學(xué)

1、感染性休克 septic shock,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科 朱建蕓,,休克（shock）：是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。根據(jù)病因的不同可分為感染性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)源性休克,定義,感染性休克（septic shock）：是由病原微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地激活宿主

2、的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。,病因,致病菌：最常見(jiàn)的致病菌為革蘭氏陰性細(xì)菌；也可見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌、病毒。常見(jiàn)容易并發(fā)休克的感染：革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎，腹腔感染、幼兒菌痢等宿主因素：多見(jiàn)于免疫功能低下者，如原有慢性基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物，留置靜脈

3、導(dǎo)管等,,大腸桿菌,痢疾桿菌,腦膜炎雙球菌,漢坦病毒,發(fā)病機(jī)制與病理生理,感染性休克是多種因素相互作用，互為因果的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)、 細(xì)胞代謝障礙、分子水平異常,（一）微循環(huán)障礙,缺血缺氧期：縮血管的體液因素增多 微血管痙攣 微循環(huán)灌注減少 毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧淤血缺氧期：酸性產(chǎn)物增加，組胺、緩激肽增多 微動(dòng)脈端舒張、毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放、微靜脈端收縮 靜水

4、壓增高 血漿外滲 有效循環(huán)血量減少 血壓下降 缺氧、酸中毒微循環(huán)衰竭期：毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯 DIC 組織細(xì)胞缺氧、壞死 多器官功能衰竭,,,,,,,,,,,,,（二）休克的細(xì)胞與分子水平發(fā)病機(jī)制,休克啟動(dòng) 微生物及其產(chǎn)物（革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素、蛋白酶，革蘭陽(yáng)性球菌外毒素與胞壁成分，病毒及其產(chǎn)物）引起→→全身炎癥連鎖

5、反應(yīng),全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,內(nèi)毒素↓信號(hào)通路被激活（酪氨酸激酶、蛋白酶C，NF-kB)↓多種效應(yīng)細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）↓初始炎癥因子（腫瘤壞死因子、白介素1）↓炎癥因子（白介素6.8.12、干擾素,補(bǔ)體，血栓素, ↓ 白三烯,血小板活化因子,前列腺素E,F,I2）↓放大炎癥反應(yīng)→→→→→→→

6、休克、多臟器功能衰竭↑抗炎反應(yīng)（白介素4.10.13、前列腺素E2）,,一氧化氮（NO）與低血壓 NO→→激活→→可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→→提高→→細(xì)胞內(nèi)cGMP水平→→引起→→血管平滑肌擴(kuò)張和降低收縮反應(yīng)→→頑固性低血壓和心肌收縮性抑制,（三）休克時(shí)的代謝改變,糖原和脂肪代謝亢進(jìn)呼吸性堿中毒代謝性酸中毒混合性酸中毒電解質(zhì)紊亂,（四）主要臟器的病理變化,肺：肺不張，肺淤血、出血心：心肌缺血缺氧，心肌收縮力減弱腎：腎小

7、管壞死、腎小球血栓形成腦：腦水腫肝和胃腸：肝細(xì)胞變性、壞死，胃腸黏膜糜爛、出血,臨床表現(xiàn),原發(fā)感染灶的表現(xiàn)休克的表現(xiàn),休克臨床表現(xiàn),據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變分型：臨床表現(xiàn) 冷休克（低排高阻型） 暖休克（高排低阻型）神志 躁動(dòng)、淡漠或嗜睡 清醒皮膚色澤 蒼白、紫紺 淡紅或潮紅皮膚溫度 濕冷

8、 較溫暖、干燥毛細(xì)血管 延長(zhǎng) 1~2秒充盈時(shí)間脈搏 細(xì)速 慢、搏動(dòng)清楚脈壓（mmHg） 30尿量（每小時(shí)） 30ml,,,,按休克程度分型,休克早期 休克中期 休克晚期

9、 ────────────────────────────── 神經(jīng)系統(tǒng) 神志尚清,煩躁, 煩躁或意識(shí)不清 昏迷,一過(guò)性抽搐、 焦慮 肢體癱瘓、瞳孔、 呼吸改變 循環(huán)系統(tǒng) 面色和皮膚蒼白, 皮膚濕冷、

10、 皮膚粘膜廣泛出血， 口唇和甲床輕度 花斑樣紫紺， 頑固性低血壓，心律 紫紺,肢端濕冷。 表淺靜脈萎陷， 失常,中心靜脈壓升高 血壓正?；蚱停?細(xì)速，血壓下降、 脈壓小,眼底A痙攣 脈壓小 呼吸系統(tǒng)深而快 淺促 增快，ARDS表現(xiàn) 腎功能尿量減少

11、 尿量更少或無(wú)尿 少尿或無(wú)尿 消化系統(tǒng) 可有惡心,嘔吐 加重 黃疸、鼓腸或出血,中毒休克綜合癥 （toxic shock syndrome, TSS）：,是由金黃色葡萄球菌或鏈球菌產(chǎn)生的外毒素引起的一種特殊類(lèi)型的休克綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為急起高熱、頭痛、神志模糊、猩紅熱樣皮疹、1~2周后皮膚脫屑（足底尤著），嚴(yán)重低血壓或直立性暈厥，多臟器功能損害。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血象： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大

12、多增高，中性粒細(xì)胞增多伴核左移 血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高提示血液濃縮 并發(fā)DIC時(shí)血小板進(jìn)行性減少2.病原學(xué)檢查： 在抗菌藥物治療前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 鱟溶解物試驗(yàn)檢測(cè)內(nèi)毒素,,3.尿常規(guī)和腎功能檢查4.酸堿平衡的血液生化檢查：血?dú)夥治?.血清電解質(zhì)測(cè)定6.血清酶測(cè)定：ALT、CPK、LDH等7.血液流變學(xué)檢查和有關(guān)DIC檢查8.心電圖、X線及B超檢查,診斷：必須具備感染和休克綜合征,感染：原發(fā)感染灶休克：血壓

13、下降，脈壓小，心率加快，呼吸急促，面色蒼白，皮膚濕冷，唇指發(fā)紺，尿量減少，煩躁不安，意識(shí)障礙,存在易于誘發(fā)休克的感染性疾病，出現(xiàn)下列征象預(yù)示休克發(fā)生的可能：,1.體溫的兩個(gè)極端（過(guò)高熱，>40.5℃或過(guò)低溫，30mmHg),,5.心率明顯增快或出現(xiàn)心律失常6.尿量減少7.皮膚與甲皺微循環(huán)的改變8.實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板和白細(xì)胞減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等,鑒別診斷,低血容量休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性

14、休克,預(yù)后取決于下列因素：,1.治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、發(fā)紺消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬，則預(yù)后良好2.原發(fā)感染灶能徹底清除或控制者預(yù)后良好3.伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥者預(yù)后多惡劣，并發(fā)DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高4.有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克多難以逆轉(zhuǎn)5.夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心臟病等者預(yù)后亦差,治療,治療目的：恢復(fù)全身器官組織的血液灌注及正常代謝治療方法：一般治

15、療 積極控制感染 抗休克治療,（一）病因治療,推測(cè)最可能的病因：根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等選用強(qiáng)有力的、抗菌譜較廣的殺菌劑：劑量宜較大、首劑加倍、靜脈內(nèi)給藥、聯(lián)合用藥 （降階梯治療）待致病菌獲知后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥清除局部感染灶：原發(fā)及遷徙病灶在有效的抗菌藥物治療下，為減輕中毒癥狀，可給予短程腎上腺皮質(zhì)激素,常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物選擇,感

16、染細(xì)菌 首選藥物 可代用的藥物革蘭陰性桿菌不動(dòng)桿菌 亞胺培南 +慶大霉素 四環(huán)素+利福平、氯霉素 ±鏈霉素、 或鏈霉素 SMZ-TMP 腸桿菌某些菌種亞胺培南、氨基糖甙 喹諾酮大腸桿菌 三代頭孢菌素 氨基糖甙、 β-內(nèi)酰胺

17、/ β-內(nèi)酰胺酶抑 制劑、氨曲南、 SMZ-TMP流感嗜血桿菌 頭孢三嗪、頭孢噻肟 SMZ-TMP、氧芐西林克雷白氏菌 氨基糖甙、 第一或第二代頭孢菌素、喹諾酮、 三代頭孢菌素

18、 亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合變形桿菌 三代頭孢菌素 亞胺培南、氨基糖甙、 SMZ-TMP、喹諾酮沙門(mén)氏菌屬 頭孢三嗪、喹諾酮 SMZ-TMP志賀氏菌屬 喹諾酮 SMZ-TMP、頭孢三嗪綠膿桿菌 氨基糖甙+頭孢他啶 亞胺培南+氨基糖甙、氨曲南+氨基糖甙,,

19、,感染細(xì)菌 首選藥物 可代用的藥物革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌不產(chǎn)青霉素酶 青霉素G 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、紅霉素產(chǎn)青霉素酶 苯唑西林 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、亞安培南耐甲氧西林 萬(wàn)古霉素 SMZ-TMP、米諾霉素溶血性鏈球菌

20、青霉素G 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、氯林霉素腸球菌 氨芐西林 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、紅霉素并發(fā)心內(nèi)膜炎 氨芐西林 +慶大霉素 萬(wàn)古霉素+慶大霉素或鏈霉素 或腦膜炎 或鏈霉素肺炎鏈球菌 青霉素G 、阿莫西林 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、氯林霉素并發(fā)腦膜炎 頭孢三嗪、頭孢噻肟

21、 頭孢三嗪+萬(wàn)古霉素±利福平、 萬(wàn)古霉素+利福平、青霉素G,,,感染細(xì)菌 首選藥物 可代用的藥物革蘭陽(yáng)性桿菌炭疽桿菌

22、 青霉素G 紅霉素棒狀桿菌某些菌種 青霉素G+慶大霉素 萬(wàn)古霉素產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌 青霉素G 甲硝唑、氯霉素、亞胺培南難辨梭狀芽孢桿菌 甲硝唑 萬(wàn)古霉素（只口服）厭氧革蘭氏陽(yáng)性菌脆弱擬桿菌群 甲硝唑 頭孢西丁、頭孢替坦、氯林霉素

23、 β-內(nèi)酰胺/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合 亞胺培南,,抗生素可介導(dǎo)細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放，其中β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素更易，與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）類(lèi)型相關(guān),作用于PBP-2、 PBP-1a、

24、 PBP-1b，可使細(xì)菌氣球樣變，能被快速殺死和溶解，產(chǎn)生內(nèi)毒素少，如：亞胺培南、頭孢曲松、頭孢吡肟、β內(nèi)酰胺類(lèi)與β內(nèi)酰胺酶抑制劑作用于PBP-3，則易使細(xì)菌形成多核融合的生物團(tuán)塊狀，釋放大量的內(nèi)毒素，如：頭孢他啶、氨曲南、哌拉西林、頭孢呋辛等抗生素的劑量大小與內(nèi)毒素釋放密切相關(guān)，如頭孢他啶、美羅培南在低濃度或亞MIC濃度時(shí)與PBP-3結(jié)合，在高濃度時(shí)與PBP-1結(jié)合,（二）抗休克治療,擴(kuò)容糾正酸中毒血管活性藥物維護(hù)重要臟器功

25、能腎上腺皮質(zhì)激素,1.補(bǔ)充血容量,擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，選用液體應(yīng)包括晶體和膠體合理組合（1）膠體液：①低分子右旋糖酐 ②白蛋白、血漿、全血（2）晶體液：①碳酸氫鈉 ②乳酸鈉林格液 ③葡萄糖液,,輸液宜先快后慢，先多后少，力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)?！耙辉?、二快、三足量”

26、擴(kuò)容治療要求達(dá)到：①組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、紫紺消失②收縮壓>90mmHg，脈壓>30mmHg③脈率30ml/h⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失,2.糾正酸中毒,①5%碳酸氫鈉（首選）： 5%碳酸氫鈉0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L 輕癥休克每日400ml，重癥休克每日600~800ml②乳酸鈉（次選）： 11.2%乳酸鈉0.3ml/kg可使CO

27、2CP提高0.449mmol/L,3.血管活性藥物的應(yīng)用,（1）擴(kuò)血管藥：適用于低排高阻型休克，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用①α受體阻滯劑：酚妥拉明0.1~0.5mg/kg，加入100ml葡萄糖液中靜脈滴注②抗膽堿能藥： 山莨菪堿（首選） 每次0.3~0.5mg/kg， 阿托品 每次0.03~0.05mg/kg， 東莨菪堿 每次0.01~0.03mg/kg， 每10~30 分鐘靜脈注射一次，好轉(zhuǎn)

28、后延長(zhǎng)給藥間隔,,,③β受體興奮劑：異丙腎上腺素（少用）④多巴胺： 每分鐘2~5μg/kg時(shí)，主要興奮多巴胺受體 每分鐘6~15μg/kg時(shí)，主要興奮β受體 每分鐘>20μg/kg時(shí)，主要興奮α受體 常用劑量為10~20mg/100ml，滴速為每分鐘2~5μg/kg,,,（2）縮血管藥：在下列情況下考慮應(yīng)用 ①冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí)，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮 ②應(yīng)用擴(kuò)

29、血管藥病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者可加用縮血管藥 去甲腎上腺素 0.5~1mg/100ml 間羥胺 10~20mg/100ml 20~40滴/分,,4.維護(hù)重要臟器功能,（1）強(qiáng)心藥物：毛花甙C、毒毛旋花子甙K（2）維護(hù)呼吸功能，防治ARDS：保持氣道通暢，吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸等（3）急性腎功能衰竭的防治（4）腦水腫的防治：滲透性脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素、山莨菪堿（5）DIC的治療：肝素、低分子肝素（6）

30、保護(hù)肝功能，防治應(yīng)急性潰瘍,5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,激素治療對(duì)感染性休克的總體病死率無(wú)影響，但早期使用可提高短期生存率和休克逆轉(zhuǎn)率，對(duì)部分病人有治療作用。 氫化可的松 5~10mg/(kg.d) 地塞米松 0.2~0.5mg/(kg.d) 甲基強(qiáng)的松龍 20mg/(kg.d) 療程2~3天,6.其他,新鮮冰凍血漿、丙種球蛋白納絡(luò)酮鈣通道阻滯劑超氧化物歧化酶（SOD）抗炎癥介質(zhì)治療：抗

31、TNF抗體抗內(nèi)毒素治療,病例分析,患者周某，男，50歲，既往有乙肝肝硬化病史。因“腹脹1周，發(fā)熱2天，煩躁5小時(shí)”于2005-05-02入院?；颊咭恢芮坝X(jué)腹脹，雙下肢浮腫，尿黃，曾服利尿藥治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2天前畏寒、高熱，予頭孢呋辛治療無(wú)效，尿量300毫升/天。5小時(shí)前煩躁不安，于急癥入院。PE：T：40.0℃，R：28次/分，P：125次/分，Bp：75/50mmHg，煩躁，查體欠合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，注射部位小片

32、瘀斑，肢端冷，頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心率125次/分，律齊，未聞雜音，腹膨隆，全腹有壓痛反跳痛，肝脾未及 ，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。輔查：WBC：20*109/L，N：85%。,,診斷：乙肝肝硬化（失代償期） 并自發(fā)性腹膜炎 感染性休克,醫(yī)囑,血常規(guī)+血型、尿常規(guī)生化8項(xiàng)+肝功15項(xiàng)+心肌酶譜血?dú)夥治鲅?xì)菌培養(yǎng)+藥敏凝血4項(xiàng)床邊心電

33、圖、胸片、B超心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)T、P、R、BP、SPO2、神志記24小時(shí)出入量吸氧冰敷,,低分子右旋糖酐 500ml ivdrip林格氏液 500ml ivdrip5%碳酸氫鈉 250ml ivdrip10%葡萄糖 500ml ivdrip肝泰樂(lè) 0.420%白蛋白 50ml ivdripNS 100ml ivdrip bid頭孢吡肟 2.0替硝唑

34、 0.4 ivdrip bid,,,,丙種球蛋白 10g ivdrip 洛賽克 40mg ivNS 250ml ivdrip (16滴/分，據(jù)血壓調(diào)速)多巴胺 40mg 另管補(bǔ)液,,1.引起感染性休克的常見(jiàn)病原體不包括：,A.腸桿菌科細(xì)菌B.痢疾桿菌C.腦膜炎雙球菌D.乙腦病毒E.漢坦病毒,2.感染性休克淤血缺氧期的微循環(huán)特點(diǎn)為：,A.微動(dòng)脈收