由頭至腳體查

1、護(hù)理體格檢查方法,重癥醫(yī)學(xué)科 高春環(huán)2014年8月,體查方法特點(diǎn),操作時(shí)有條理，符合護(hù)理操作要求：由頭至腳、先軀干、后四肢、最后背部使用傳統(tǒng)方法，容易掌握：“視、觸、扣、聽(tīng)”貫穿全過(guò)程全身檢查，利于較快掌握病人的整體情況適用于護(hù)理查房：結(jié)合病史、癥狀體征、檢驗(yàn)室檢查等幫助護(hù)理評(píng)估,1) 先作基本觀察,先觀察病者之 ABC :呼吸狀態(tài), e.g. on IPPV氧氣需求, e.g. 60%氧合狀態(tài), e.g. SpO2

2、 96%心血管狀態(tài), e.g. BP 100/70, P 80 bpm, S.R.強(qiáng)心藥狀態(tài), on adrenaline.,2) 施行 “由頭至腳趾式” 體格檢查,頭部,1胃管,2氣管插管,3口腔,4瞳孔,5頭部耳朵,a) 頭部,評(píng)估清醒程度拍肩膊叫喚名字,,檢查鼻胃管記號(hào)是否正確輕輕牽拉，檢查鼻胃管是否固定好 （安全、美觀）;膠布是否松脫,,檢查氣管插管記號(hào)是否正確檢查氣管插管是否固定好（安全、牢固、美

3、觀）,,檢查口腔：清潔、氣味粘膜（炎癥、出血、破損）牙齒（松脫、義齒）用電筒、壓舌板,,檢查頭后枕部傷口、壓瘡、(特別是腦外科病人).耳朵(清潔、流液、壓瘡）眼睛：清潔、粘膜、眼球,,檢查 ICP 及頭部之引流管 (如有)確保固定好確保引流管暢通,,頭部,GCS：glasgow coma scale,頸部,檢查氣管有否移位,檢查頸部之導(dǎo)管確保敷料固定效果觀察有否滲血或感染,淋巴結(jié)是否腫大,胸部,檢查胸部有否觸覺(jué)性震動(dòng)

4、,用聽(tīng)診器去聽(tīng)心音 ( + / - ),肺音( + / - ),檢查深靜脈導(dǎo)管 (如有)確保固定好觀察有否滲血或感染,,胸部聽(tīng)診、觸診,痰鳴音：即濕啰音，似在用吸管在水里吹泡胸腔積液：中至大量積液時(shí)，呼吸時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限；觸覺(jué)語(yǔ)顫（觸覺(jué)顫動(dòng)）減弱肋骨骨折：胸廓反常運(yùn)動(dòng)；胸痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)加劇COPD：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，兩肺呼吸音減弱肺炎：聽(tīng)診肺泡呼吸音減弱，聞及濕啰音人工氣道輔助呼吸：聽(tīng)診兩側(cè)肺部呼吸音對(duì)稱(chēng),檢查胸部傷

5、口 (如有)確保其敷料有否固定安全、牢固觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管 (如有)確保固定安全、牢固確保引流管暢通胸腔閉式引流，檢查水封瓶水柱高度、是否有氣泡逸出、引流液性質(zhì)及量患側(cè)臥位是否影響到病人呼吸和增加疼痛,腹部,檢查有否有腸鳴音,觸診以確定腹部是否膨漲、變實(shí)或觸痛、壓痛、反跳痛,腹部聽(tīng)診,腸鳴音:是腸蠕動(dòng)的頻率及程度，5-10次/分腹膜炎、腸梗阻：腸蠕動(dòng)減慢甚至消失低鉀血癥：腸蠕動(dòng)減慢意識(shí)障礙不能表達(dá)者

6、，通過(guò)腹圍、腹部外觀觀察結(jié)合腸鳴音評(píng)估下消化道情況,檢查腹部傷口 (如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管 (如有)確保固定好（高舉平臺(tái)法）確保引流管暢通,會(huì)陰,檢查股部導(dǎo)管 (如有)確保有否固定好觀察有否滲血或感染檢查會(huì)陰衛(wèi)生情況皮膚損傷有否失禁尿道是否有分泌物,上肢,檢查皮膚溫度、循環(huán)；檢查有否傷口、水腫,下肢,檢查雙腿有否深靜脈栓塞體征、壞死、紫紺、水腫、傷口,上、下肢外周血液循環(huán)

7、觀察《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》184頁(yè),皮溫皮膚顏色毛細(xì)血管充盈時(shí)間腫脹度：I 、II 、III,,下肢深靜脈血栓觀察 《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》184頁(yè),深靜脈血栓形成三大因素1、血管內(nèi)皮損傷：物理性、 化學(xué)性、生物性（外傷、 手術(shù)等）2、血液高凝狀態(tài)3、血液瘀滯，如長(zhǎng)期臥床,,背部,檢查背部有否有傷口有否有壓瘡肛周皮膚情況,小結(jié),提供一種突出護(hù)理特點(diǎn)的體查方法體查內(nèi)容可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)擴(kuò)展體查時(shí)遵守手衛(wèi)生