第二季度危重病人討論

1、,鄂鋼醫(yī)院護理部第二季度危重病人討論,2018-06-19,鄂鋼醫(yī)院ICU,危重病人討論,王思琦2018-06-19,現(xiàn)病史：患者謝某某，女，83歲。因“突發(fā)意識障礙半小時”于2018-06-08 10:30由“120”急診送入我科。家屬訴半小時前無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙、明顯喘息、唇周紫紺，并伴有左側肢體功能障礙，無惡心嘔吐，無大小便失禁。急診行頭胸部CT示：腦梗塞、肺部感染。 既往史：兩三年前體檢有血糖增高，后未系統(tǒng)

2、檢查、肺部檢查疑有問題，具體家屬不詳；十余年前左腳踝曾因骨折行“鋼板固定”，具體不詳。否認藥物過敏，否認“高血壓”“心臟病”病史，否認“乙肝”“結核”等傳染病史。否認其他手術外傷史。,病史資料,,病史資料,護理問題,護理要點,危重病人的病情評估氣管插管的護理中心靜脈置管的護理腸內營養(yǎng)的護理,,,,,,呼吸機的使用,,壓瘡的護理,危重病人的病情評估,快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度S

3、pO2神志、瞳孔血糖HCG,,,系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）,氣管插管的護理,2018年6月8號 患者呈昏迷狀，呼吸困難。心電監(jiān)護顯示：P 86次/分 R 17次/分 SpO2 90% BP 110/50mmhg。復查血氣：血二氧化碳分壓 77.0mmhg 血

4、二氧化碳分壓＞130mmhg 動脈血氧分壓79.0mmhg。立即予以氣管插管術。1、氣管插管的固定 質地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶交叉固定，防止移位或脫出，寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。妥善固定氣管插管，保持頭頸肩基本在一條直線，避免頭頸過伸

5、過屈，減輕插管對咽后壁、氣管黏膜的壓迫。,2、保持氣管導管通暢—吸痰 及時吸出口腔及氣管內分泌物。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。 吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內徑的二分之一，以免堵塞氣道。 吸痰時，首先吸入純氧或高濃度氧2～3 min后，打開吸引器連接吸痰管，試吸后迅速將吸痰管送入插管內，吸痰管應

6、超出氣管導管內口，邊旋轉邊吸，痰液多的地方適當停留。吸痰前充分潤滑吸痰管，以防管壁太澀提插吸痰管時引起氣管插管的松動而致滑脫。吸痰間歇時間應根據(jù)患者分泌物的多少及黏稠度而定，以1~2 h為宜。,氣管插管的護理,3、保持氣道內濕潤 氣管插管后，患者原有濕化功能喪失，加上通氣又會使氣道水份散失，導致氣道干燥，痰液干結，形成痰阻氣道而造成患者窒息。因此呼吸道濕化是氣管插管中不可忽視的環(huán)節(jié)。①氣管內直接滴注(微量泵持續(xù)泵入

7、） 用生理鹽水100ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶4 000u，每2h滴入2～3ml，可以減輕氣管粘膜損傷,達到消炎化痰、濕潤氣管、防止感染的作用。②濕化器濕化 呼吸機濕化器濕化起到一個人工鼻的作用，它包含一個可自動控溫加熱裝置，可將濕化器中的蒸溜水加熱，改善吸氣氣流的濕度和溫度，并能直接供給患者蒸發(fā)丟失的水份，溫度34～35℃。,氣管插管的護理,4、氣囊松緊適宜 氣囊注氣后，壓

8、力應小于毛細血管灌注壓－25cmH2O（以6~8ml為宜）。每4~6h放氣5~10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內分泌物。氣管導管保留72h后應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣管黏膜缺血、壞死。5、做好病情的觀察 應采用連續(xù)心電監(jiān)護，每5~10min測一次血壓，隨時觀察SpO2及面色，有無缺氧及二氧化碳蓄積，嚴密觀察心率及心律變化，并詳細記錄。定時聽診兩側肺呼吸音是否相等，如一側強、一側弱可能

9、是導管過深，應拔出少許。觀察患者行為，如咬管、手抬起試圖接觸導管、頭向兩側擺動等，要對病人加以約束，并耐心解釋，以防導管扭曲或拔出。 6、做好護理記錄 需記錄的項目有：插管日期、導管型號、插管途徑（經(jīng)鼻或經(jīng)口）、導管外露的長度、氣囊的充氣量。每班護士均應檢查導管外露長度是否與記錄的一致，如有出入應及時查明原因并采取措施。,氣管插管的護理,7、心理護理 及時與患者溝通，進行健康宣教，病情緩解后，

10、教會患者使用手勢或其他方式表達意愿，如準備好紙筆及圖片示意卡，以書面交談代替談話。向患者及家屬進行宣教，說明氣管插管的重要性及非計劃拔管的嚴重性及危險性。對有意識障礙患者的家屬說明肢體約束的重要性，使其理解，積極配合治療。8、做好口腔護理，預防口腔粘膜損傷。,氣管插管的護理,呼吸機使用期間的病情觀察,1.生命體征的監(jiān)測：觀察患者生命體征的變化，包括中樞神經(jīng)功能、循環(huán)功能、胃腸功能、腎功能等。2.呼吸功能監(jiān)測：觀察氣道壓力、潮氣量、

11、SpO2等指標，進行血氣分析，綜合評估通氣。氧合和酸堿狀態(tài)。3.呼吸機的監(jiān)測：呼吸機是否正常工作，管道連接是否緊密，保持濕化器正常，觀察管道內積水避免堵塞通路或返流入患者氣道，觀察呼吸機報警并作處理。4.其他：維持水和電解質、營養(yǎng)平衡，采取合理體位促進呼吸，合理安排鼻飼、吸痰，防止返流與誤吸，做好口腔護理，向家屬解釋機械通氣的目的、過程、注意事項等。,,呼吸機使用期間的病情觀察,一、使用呼吸機的基本流程： 確定指征

12、 選擇機型及管道 連 接電源及氣源 設置模式和參數(shù) 設置報警限 模擬肺試機 患者帶機 使用呼吸機30~60分鐘后查血氣，根據(jù)結果重新調節(jié)各參數(shù),,,,,,,,,使用呼吸機的護理及使用呼吸機期間的病情觀察,二、呼吸機報警觀察及處理

13、 高壓報警高壓報警低壓報警高容量報警低容量報警機械故障報警,使用呼吸機的護理及使用呼吸機期間的病情觀察,低壓報警,低容量報警,使用呼吸機的護理及使用呼吸機期間的病情觀察,高容量報警,使用呼吸機的護理及使用呼吸機期間的病情觀察,中心靜脈置管護理,30%,4%,1. 置管后24h內要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況。 2. 以后每周2

14、次更換無菌敷貼，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時動作要輕柔，防止將導管拉出。 3. 注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應立即拔除導管并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。 4. 每日更換輸液裝置，保持導管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管 。 5. 肝素鈉鹽水配置:含肝素5～10u/ml .(常用NS250ml+肝素鈉1支)

15、 6.輸注高營養(yǎng)液體后要及時沖洗導管,以減少感染發(fā)生的可能. 7.導管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內推注,以防肺栓 塞發(fā)生,仍不通時只能拔管. 8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內插入. 9.要注意,導管的意外拔除可能導致局部大出血.,置管后,中心靜脈導管留置后的觀察,滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應仔細檢

16、查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。 液體泄漏的觀察 當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物

17、的侵入而導致導管敗血癥。,敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應每三天更換1次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規(guī)消毒，必要時先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。 另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發(fā)生，延長導管留置時間。 為防止導管內血液凝固，輸液完畢

18、應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內。,中心靜脈導管留置后的觀察,,,,腸內營養(yǎng)護理,,一、輸注的護理 1.輸注導管和營養(yǎng)液容器應每日更換一次。 2.注意營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量。 濃度：由低到高。 速度：由慢到快速度，開始30—60ml/h為 宜，以后增加至80ml/h，3—5天后可達 100ml/h左右。 溫度：要適宜，使用時以38-40度為宜，天冷時要加溫。

19、 容量:一般開始可先輸葡萄糖鹽水500ml，然后再給予腸營養(yǎng)液500—1000ml左右。如病人無不適可逐日增加量及濃度，（先增加量，后增加濃度），二者不可同時增加，一周可增至病人所需營養(yǎng)量。,腸內營養(yǎng)護理,二、導管的護理1.妥善固定導管，這是防止導管移位脫出的重要措施。2.注意觀察導管穿出鼻孔或皮膚的標記變化。3.管道沖洗，在管飼喂養(yǎng)期間應定時沖洗管道，每4小時用20毫升滅菌注射用水沖洗管道以防管道堵塞。4.藥物不可

20、直接加入營養(yǎng)液中，因為藥物會影響營養(yǎng)液的物理穩(wěn)定性，引起營養(yǎng)液粘稠度，顆粒大小的變化和營養(yǎng)液凝結，導致管道堵塞；藥物和營養(yǎng)液的混合還會出現(xiàn)配伍不當，從而導致藥物吸收的減少。如需喂養(yǎng)管給藥應將片劑充分壓碎后用水溶解，再通過喂養(yǎng)管給藥，給藥前后應沖洗管道，防止藥物與營養(yǎng)液相互作用。,三、合適的體位根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴用意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注的病人應取半臥位，以防營養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸管

21、或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。四、嚴密觀察病情若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應鼓勵和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導管或氣管鏡清除誤吸物。,腸內營養(yǎng)護理,腸內營養(yǎng)護理,一、預防誤吸1、管道護理： *妥善固定喂養(yǎng)管：注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標記； 經(jīng)鼻置管者妥善固定于面頰部，病人翻身、床上活動 時防止壓迫、扭曲、拉脫鼻胃管； *輸注前確

22、定導管的位置是否恰當，可用PH試紙測定抽 吸液的酸堿度，必要時可借助x線透視、攝片確定管 端位置；,二、提高胃腸道耐受性1、加強觀察：傾聽病人主訴，注意有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸 道不耐受癥狀。若病人出現(xiàn)上述不適，查明原因；針對性采取措施如減慢速度或降低濃度；若對乳糖不耐受，應該用無乳糖配方營養(yǎng)制劑。2、輸注環(huán)節(jié)的調控：輸注時注意營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度。 3、防止輸注液污染：配制營養(yǎng)液時遵守無菌操作

23、原則；現(xiàn) 配現(xiàn)用，1次僅配一日量；暫不用時置于4℃冰箱保存， 24小時內用完；每日更換輸注管或專用泵管。4、支持治療：伴有低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血 漿等，以減輕腸粘膜組織水腫導致的腹瀉。,腸內營養(yǎng)護理,三、避免黏膜和皮膚損傷 經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適，可采用軟材質的鼻胃管，用油膏涂拭鼻腔黏膜可引起潤滑作用，防止鼻咽部黏膜長期受壓而產(chǎn)生潰瘍。四、其他 代謝及效果監(jiān)測：注

24、意監(jiān)測血糖或尿糖，以及時發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷。記錄液體出入量，監(jiān)測電解質變化，防止水、電解質失調。定期監(jiān)測肝腎功能及內臟蛋白質，留尿測定氮平衡，進行人體測量，以評價腸內營養(yǎng)效果,腸內營養(yǎng)護理,① 腸內營養(yǎng)每日在無菌環(huán)境下配制，暫存于4℃以下的環(huán)境中，并于24小時內用完。盛營養(yǎng)液的容器及滴注管應保持無菌，每日更換。 ② 營養(yǎng)液一般由小劑量、低濃度、低速度開始輸入胃腸道，使病人在3～4日內逐漸適應。保持營養(yǎng)液溫度適宜（38～40

25、℃）；濃度由12%漸增至25%，滴速由40ml/h漸增至120ml/h，用量由800ml/d可遞增至2500～3000ml/d；病人出現(xiàn)胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等應減慢滴注速度、降低濃度，或停止滴注12～24小時，一般可緩解不良反應。同時注意有高鈉、高氯、氮質血癥、高血糖及高滲性非酮癥昏迷等并發(fā)癥發(fā)生的可能，要密切觀察。 ③ 鼻胃管或鼻腸管管飼病人的護理：喂食時應將病人頭部抬高15°～30°；喂食

26、前回抽胃液，確定導管在胃內方可注入食物；行氣管切開的病人，注食前宜將氣囊充氣2～5ml，喂食1小時內盡量少搬動病人，以免流質食物返流引起誤吸。每日管飼營養(yǎng)前后應沖洗導管，保持暢通。 ④ 保護粘膜、皮膚：鼻咽部粘膜每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑；使造口周圍皮膚保持清潔、干燥。 ⑤ 觀察記錄：準確記錄出入液量；觀察尿量、尿比重變化及生命征醫(yī)|學教育網(wǎng)收集整理；定期測體重；定期做血糖、尿糖、血尿素氮、血漿蛋白、血清電解質等實驗室檢查，及時

27、評估病人全身情況的改變。,腸內營養(yǎng)護理,壓瘡的護理,1.壓瘡的預防管理　　1.1壓瘡預防護理管理應做到“五早五到位”?！　?.1.1五早：　　①評估，患者入院24h內進行壓瘡危險因素首次評估?！　、谠鐖蟾?，確認壓瘡高危患者，立即報告護士長，特殊病例24h內向科護上長、護理部逐級上報?！　、墼缏鋵崳鶕?jù)患者病情立即落實各項護理措施。　?、茉缰笇?，對特殊病例護士長、護理部應及時會診制定針對性及適宜性的護理措施?！　、菰缍讲椋o

28、士長、護理部1～2d督查高?；颊咦o理質量?！　?.1.2五到位：　　①落實到位，制定護理措施落實到位?！　、谠u估評價到位，壓瘡危險因素動態(tài)評估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動態(tài)評價要到位?！　、壑笇Ф讲榈轿?，護士長、科護士長、護理部對壓瘡預防護理指導、質量督查的三級管理到位?！　、軐ψo士進行壓瘡相關知識培訓到位?！　、莩掷m(xù)改進到位，科室、質量管理小組堅持每月對壓瘡預防管理情況匯總分析，針對存在問題改進， 改進措施落實到位

29、。,2.壓瘡的預防措施　　2.1減輕壓力解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進，各種翻身床、氣墊床的應用取得較好的效果。但最基本、最簡單有效的預防措施是護理人員給病人翻身。翻身方法：對于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2h一次，嚴格按時間進行。翻身交替順序為：右側位30° 左側位30° 平臥位抬高床頭不應超過3O

30、° 半臥位時，床頭抬高超過45°病人最易滑動，尾骶部剪切力會大大增加，5°～30°之間為宜，并配合軟墊墊起，每種臥位持續(xù)1～2h，可相應保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán)，從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風險。病情不穩(wěn)定患者，則應用氣墊床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。 2.2減少摩擦力和剪力翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床頭，保持床面平整

31、。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個平面上，減少剪力的形成。半臥位時對于膝部和足部進行恰當固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部，防止患者身體下滑導致的摩擦增加。,壓瘡的護理,2.3保持皮膚清潔、干燥，可增強皮膚的抗摩擦力。引流液、尿液及便漬均可導致皮膚潮濕或不清潔，及時更換床褥，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭皮膚，動作輕柔，并可用賽膚潤、維生素E、護臀膏、麻油涂于皮膚表面，能夠在皮膚上形成保護層，防

32、止皮膚水分過度蒸發(fā)，保護皮膚的柔軟性和彈性，還可使摩擦系數(shù)減少到原來的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護兩側髖部及骶尾部等骨突出部位預防壓瘡的發(fā)生。大便失禁患者采用強生O.B衛(wèi)生棉條塞入肛門防止大便外溢，每3～4h更換1次。取O.B衛(wèi)生棉條前，先在肛周涂一薄層橄欖油，待大便排干凈后，用濕紙巾擦拭肛周皮膚，再用溫水擦洗后，涂上賽霉安。　　經(jīng)過以上處理及配合藥物治療，大便失禁得到了控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的

33、刺激，保持了肛周皮膚的清潔干燥。 2.4營養(yǎng)支持治療 營養(yǎng)不良是壓瘡形成的主要危險因素之一。重癥長期臥床患者，由于疾病消耗，加之營養(yǎng)攝入減少，吸收功能下降，導致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應用胃腸內營養(yǎng)，應予胃腸功能調理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內營養(yǎng)不能滿足需要時，增加靜脈營養(yǎng)，必要時輸注血漿和白蛋白，保證全身營養(yǎng)支持

34、，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預防壓瘡的發(fā)生。,壓瘡的護理,2.5各種醫(yī)療器械的臨床應用采用各種醫(yī)療器械減輕軟組織壓力，或使軟組織交替承受壓力，縮短受壓時間。國內目前使用的防壓瘡床有：脈沖式充氣床墊，海綿式褥瘡墊，自制水床。循環(huán)取穴艾炙是預防壓瘡一種很好的方法?！　?.6避免護理誤區(qū)避免頻繁、過度的清潔皮膚，不建議對局部發(fā)紅皮膚進行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒劑擦拭皮膚，避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風機或烤燈，皮膚褶皺處避免涂抹凡士

35、林等油性試劑，防止局部皮膚浸漬，甚至潰爛。慎用橡皮圈，橡皮氣圈會因為放置不當，造成氣圈部位的靜脈回流受阻，使氣圈中間的組織發(fā)生水腫，故現(xiàn)在已不提倡使用。　　2.7心理護理與健康教育為病人做細致的心理護理，進行心理支持、健康宣教、撫摸、社會支持可使病人應急情緒的消極影響減弱?！　⊥瑫r向家屬及患者講解如何減少壓力、剪切力、摩擦力及其他發(fā)生壓瘡的各種高危因素，普及預防知識，減少壓瘡復發(fā)。,壓瘡的護理,討論總結,李信芳護士長：內一科一個病人

36、使用醫(yī)院的胃管進行腸內營養(yǎng)出現(xiàn)嘔吐頻繁，后來更換中醫(yī)院的胃管就恢復未出現(xiàn)嘔吐。發(fā)現(xiàn)胃管尖端沒有側孔。袁瓊護士長：關注胃管留置的長度，我們新生兒科胃管鼻飼置入55~60cm,避免胃管置入太短引起嘔吐誤吸。李信芳護士長：借鑒我們科室預防壓瘡的經(jīng)驗，我們建議科室病人家屬買海綿墊代替氣墊床，效果比較好，因為氣墊床不透氣。明秀娟護士長：海綿墊的衛(wèi)生不好處理，尤其終末消毒。童芳護士長：氣管插管的病人特別難受，尤其是清醒的病人，每6~8小時松

37、解氣囊一次，避免氣管長期受壓引起粘膜損傷。每次拔管前一定要地塞米松霧化吸入，邊吸痰邊拔管，吸痰時一定要插深點，避免管道尖端的痰液進入氣管引起窒息。明秀娟：感謝各位護士長的經(jīng)驗的分享！通過這次的病例匯報，我們科的護士要注意匯報PPT時的技巧，簡潔明了，重點突出，不能照本宣科。護理部黃主任總結：通過ICU的這次危重病人討論，大家學習到使用呼吸機時的觀察及護理、氣管插管病人的護理、腸內營養(yǎng)的注意事項等內容，比較豐富。這是在臨床科室平時見得