2015第二季度護理不良事件

1、第二季度護理不良事件分析匯總（5月份、6月份）,臨邑縣人民醫(yī)院護理部2015年7月,護理不良事件報告,存在問題及原因分析,總結,主要內(nèi)容,概述,第二季度共有16個科室按照護理部的具體要求對本科發(fā)生的護理安全（不良）事件進行了上報，共27起。,概述,各科室上報不良事件情況,本季度不良事件分類索引,2015年第二季度護理不良事件上報情況,5月份、6月份上報不良事件情況詳細分析,4.30 18:30護士給2床患者輸入Q12h抗生素，此患兒

2、使用的留置針（第二天），接針后，發(fā)現(xiàn)輸注速度較慢，查看穿刺部位無異常，患兒奶奶說：“ 孩子血管細，白天滴的慢，晚上就一瓶，慢慢滴吧?！?，詢問孩子未述疼痛不適，告知患兒奶奶有異常時及時呼叫，約15分鐘后，家屬訴患兒留置針外滲，護士立即去病房查看，見患兒手背腫脹，立即給予硫酸鎂外敷，第2天晨起見患兒穿刺部位腫脹情況較前1天明顯減輕，穿刺部位粘膠布處出現(xiàn)約3×0.5cm皮膚發(fā)紅并散在水泡，考慮與膠布過敏有關，請主管大夫查看后，給予碘

3、伏消毒，并告知其家屬勿讓患兒抓撓患處，勿手部沾水，防止感染。,藥物事件一,原因分析,1.患兒長期吃激素及輸液治療，血管細，彈性差。,2.家長心疼孩子，想將就輸完這一瓶液體。,3.護士認為留置針第二天，應該沒事。,4.皮膚發(fā)紅并小水泡與患兒體質(zhì)及膠布過敏有關。,,整改措施,,,3.對膠布過敏的患者，使用防過敏膠布,2.對于家長疼孩子的心理理解，但要向家長做好解釋工作,1.特殊患者應重點查看，做到心中有數(shù),,藥物事件二,5.21 8:10晨

4、間床頭交接班時，夜班護士告知26床患兒祖母不要忘記給患兒服用9點舒喘靈口服藥物?；純鹤婺阜Q夜間2點服用一次，4點患兒醒后又服用一次（醫(yī)囑為硫酸沙丁胺醇片0.6mg q8h,護士按9-5-1時間段執(zhí)行）。立即通知主管醫(yī)生查看，患兒無不良反應出現(xiàn)。,原因分析,,,,,1、年輕護士安全意識差，責任心差,2、護士隨意簡化流程（將1：00、9:00口服藥一次發(fā)放給患兒家屬）,3、患兒家屬為老年人，將口服藥物時間段記錯；,整改措施,患者住院33天，

5、于9:19做青霉素皮試，結果陰性，11:20遵醫(yī)囑給予NS100ml+哌拉西林舒巴坦鈉3.75g靜脈點滴，于11:30患者出現(xiàn)憋喘，皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，立即停止輸液，通知醫(yī)師，給予甲強龍40mg、地塞米松5mg 分次靜脈注射，鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，葡萄糖酸鈣10ml、維生素c2g靜脈注射，于11:45患者憋喘較前減輕，皮膚發(fā)紅逐漸消失,藥物事件三,原因分析,具體原因不詳,整改措施,,,皮試前詳細詢問過敏史；皮試時備好腎上腺素首

6、次用藥觀察15-20分鐘,,,患者為慢性阻塞性肺病，常規(guī)回家，6月4日輸液完畢后，15:20家屬來護士站領取晚上口服藥 ，護士A說：“治療室里有護士?！鼻∏芍委熥o士B不在治療室，家屬未經(jīng)允許，擅自拿了剛擺好的口服藥，護士長這時正好來到治療室發(fā)現(xiàn)病人家屬自行取藥，堅持要核對后再讓其拿走，經(jīng)核對，藥物不是當晚所服藥物，立即更換正確藥物發(fā)給患者家屬。,藥物事件四,原因分析,1、未執(zhí)行首問負責制,2、已形成習慣，允許家屬自己去治療室門口取藥,3

7、、護士長管理不到位,,整改措施,,,3、護士長及時督查口服藥物管理,2、如有家屬取口服藥，須在護士站等候，由首問護士與另一位護士核對無誤后發(fā)放,1、例會批評2位當事人，并作出檢討,4、嚴格落實查對制度及給藥制度，杜絕家屬自己取藥現(xiàn)象。,5月30日08:20 14床患者家屬找到辦公護士詢問其患者昨日漏輸白蛋蛋白10g原因、接到咨詢后立即通知醫(yī)生、護士長，共同至患者床旁查看病人病情及生命體征變化，并向病人家屬道歉及解釋，取得病人理解。繼續(xù)嚴

8、密觀察病情變化及刀口愈合情況。,藥物事件五,原因分析,1.因科室較忙，換藥護士接藥物放置冰箱后未做交班及醒目提示。,2.責任護士PDA掃描流于形式，未認真核對未執(zhí)行藥物。,3.治療護士未從冰箱取出擺藥，輸注時未認真查看醫(yī)囑,整改措施,患者老年女性，神志清，5月2號以2型糖尿病收入院。佩戴胰島素泵治療，5月5號早10:00測餐后血糖17.5mmol/L，立即回顧菜單查看泵入胰島素量6個單位，護士長查看醫(yī)囑實際泵入量應為8個單位，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑

9、是值班醫(yī)生5.3號22:19下達，當班護士未及時在白板上改為8U。及時遵醫(yī)囑追加胰島素2U,11:20測血糖10.2mmol/L?；颊卟恢?，未造成不良后果。,藥物事件六,原因分析,1.夜班護士忙于校對醫(yī)囑，未及時在白板上改動,2.護士缺乏責任心，只確保當班胰島素量泵入正確，疏忽工作中的細節(jié),3.胰島素泵入劑量為醫(yī)生手寫電子醫(yī)囑，執(zhí)行單中無法打印，護士做不到班班查對。,整改措施,患者于5.25因大面積腦梗塞住院，應用甘露醇及甘油果糖等高

10、滲脫水藥物，四肢表淺靜脈彈性差，脆性大，通透性高，常規(guī)應用喜療妥藥物外涂，并暫時避免使用留置針穿刺，以保護靜脈。6月5日22:00輸注甘油果糖，手背靜脈穿刺一次成功，回血良好，并特意囑咐家屬加強看護，于22:30手背出現(xiàn)輕度腫脹，護士立即給予更換穿刺部位，抬高患肢，硫酸鎂局部濕敷，22:40患者手背腫脹較前加重，且延伸到右前臂，立即請血管外科會診，改為冰塊局部外敷，23:30患者腫脹較前減輕，至6.6 17:00患者腫脹已完全消退。患者

11、家屬表示理解，無異議。,藥物事件七,原因分析,1、患者長期輸注高滲藥物，血管彈性差、脆性大、通透性高,2、護士對于類似特殊病人的重視程度不夠,,3.護士對于病人及家屬存在“依賴性”，認為病人及家屬不呼叫就是沒事。,,整改措施,藥物事件魚骨圖原因分析,,,,,,,,,,,交接班不嚴格,,護理管理,護理人員,機器因素,護士簡化操作流程,護士責任心差,護士長監(jiān)管不到位,護士PDA掃描流于形式,操作流程,每日醫(yī)囑核對 流于形式,,,,,,,程序

12、有時候反應慢,,患者原因,患者及家屬依從性低,,藥物事件柏拉圖原因分析,,77%,整改措施,1.定期抽查護理人員操作流程，不可護士每一查每一對，不可隨意簡化操作流程。2.對責任心差的護士定期進行思想教育談話，使其細心、耐心。3.監(jiān)督護士嚴格按照流程進行交接班，護士長定期跟著交接班，護理部定期參加科室的交接班。4.對抽查過程中發(fā)現(xiàn)的重復犯錯的人員進行通報。,11床患者自4月14日夜間出現(xiàn)小便困難，特請泌尿外科會診，考慮尿潴留，給予留

13、置雙腔導尿管，于4月19日大夫查房時患者提出停止導尿，醫(yī)生未同意患者要求。責任護士因病人多，未詢問有何不適，未特殊處理，未交班。于4月19日晚22點患者自行將尿管拔出,出血較多，立即請泌尿外科主任醫(yī)師會診，考慮尿道損傷給予留置3腔尿管，患者拒絕，多次告知拒絕留置3腔導尿管的風險，患者仍拒絕，遵醫(yī)囑給予止血治療，密觀患者病情變化，現(xiàn)患者尿道出血已停止，病情穩(wěn)定。,管路事件一,,原因分析,,病人年紀已高，未使用約束帶。,,病人多，責任護士對

14、病人病情掌握不細，不知病人有不適，未交班,病人不愿意導尿，曾提出停止導尿，未處理,整改措施,患者行胃癌根治術后7天，留置胃管、營養(yǎng)管、腹腔引流管。護士5-12 22:02巡視病房時，患者持續(xù)咳嗽，即通知值班醫(yī)師，給予霧化吸入，患者拒絕，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌肉注射，并更換胃管，營養(yǎng)管的膠布，檢查栓在耳后的固定繩完好，告知患者及陪人防管道脫落注意事項。23:19，發(fā)現(xiàn)患者還未入睡仍咳嗽，因患者女兒剛剛在家生產(chǎn)，此時已無陪護，再次宣教

15、。0:47，患者仍訴入睡困難，要求再次注射地西泮，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑地西泮10mg肌注，甘草片舌下含化。半小時后患者按呼叫器，至患者床旁，已將胃管，營養(yǎng)管全部咳出。及時告知值班醫(yī)師，觀察有無腹脹、腹痛。于8:30主管醫(yī)師查房時，已進流質(zhì)飲食。,管路事件二,原因分析,1、患者述因咳嗽難耐，自行將耳后固定繩松解，而咳嗽時只顧用手捂住刀口處，沒有固定住胃、營養(yǎng)管,2、因小女兒在家早產(chǎn)，至胎兒生在廁所旁，存在著急情緒，且無陪護人員,3、患者已是術

16、后第7天，值班護士意識到防管道脫落的重要性，已采取措施，仍未能有效預防,整改措施,,管路事件三,患者重型顱腦外傷術后， 腰穿置管持續(xù)引流，家屬夜間拍背時不慎將腰大池引流管脫出（家屬疲勞陪護），立即通知護士，護士查看后立即通知值班醫(yī)生，醫(yī)生查看導管完全脫出，未出現(xiàn)斷裂，折斷，導管完整，穿刺處局部滲出，立即在無菌操作下縫合，觀察無滲出，無菌敷料包扎。,原因分析,家屬疲勞陪護,家屬拍背過程中未保護導管，導致引流管脫落。,護士宣教力度不夠,整改

17、措施,管路事件魚骨分析圖,,,,,,,,,,評估不到位，未使用約束,,護理人員,醫(yī)生因素,巡視不及時,未按操作規(guī)程,家屬陪護勞累,未嚴格交接班,操作流程,,,,,,患者原因,依從性低,,宣教不到位,,管路事件原因分析柏拉圖,,80%,整改措施,1.定期到病房抽查帶管路患者的健康宣教效果，提問注意事項，鼓勵患者陪護輪流值班，每次交接之后，護理人員都要重新告知注意事項。2.護理人員嚴格按照護理級別巡視病房。3.對于躁動的患者要在做好解釋

18、的前提下進行約束。4.各項護理操作之前做好解釋及宣教工作，取得患者的配合。,,漏測血糖事件,患者5.20晚餐前開始測血糖譜，5.21早掃床時患者正在測早餐后血糖，告知患者午餐前再測，與中午班交班告知16床測血糖譜，未告知午餐前未測，患者午餐前未叫護士測血糖，中午班護士去詢問時，病人自述已測，最終導致午餐前血糖漏測。,原因分析,該護士與病人溝通不到位，特殊檢查未反復交待患者,交接班不嚴格不全面,,患者依從性差,,整改措施,,,,,遇特殊

19、治療時，應將提示牌放置患者床頭桌給予警示,,科室護理組會議集體討論分析，避免再犯,對科室護士職稱及新入科護士進行重點跟蹤檢查,,,,漏測血糖事件二,4.25號晚22點值班護士看到有4床患者22:00測血糖,當時記住了,到了第二天早上交班前,護士長問:“4床高某的22:00血糖測了沒有?”護士方才意識到忘記測量.,原因分析,對于本班該完成的工作心中無數(shù),沒有記錄本班應做的工作，導致遺忘,當事人接班后看到定點的治療，但事后忘記，責任心差

20、,整改措施,5月5號夜班，由于抽血的多，綁定抽血試管時，護士錯把血常規(guī)綁定到大生化試管上了，抽血后由轉(zhuǎn)科護士送到化驗室，化驗室人員發(fā)現(xiàn)血常規(guī)試管錯誤，主動報告護士長,標本采集事件一,,原因分析,抽血后又未認真核對，就放置試管架，安排轉(zhuǎn)科護士送化驗室。,未認真核對醫(yī)囑，取試管時與醫(yī)囑化驗項目無核對就盲目掃描與電腦綁定,整改措施,5月9號12:00，護士去7床病人發(fā)放口服藥，發(fā)藥后未進行PDA核對，于10號下午14:00被護士長發(fā)現(xiàn)立即查找

21、原因，并查找未發(fā)現(xiàn)有漏發(fā)藥物。,違反操作規(guī)程事件一,原因分析,整改措施,患者腦出血術后，5.21住院，大夫口頭交代患者家屬輸完水后去做磁共振，轉(zhuǎn)科護士A為患者拔針后，家屬詢問A是否可以做磁共振，A認為已拔針可以去做了，結果大夫沒下醫(yī)囑，家屬不滿。5.28號A為患者拔針時患者嘔吐，家屬讓A幫忙按壓針眼處，因急于去給13床換水沒幫患者按壓，導致家屬不滿；6.3 11：45左右家屬叫A看是否鼓針，A答應叫值班護士，（結果沒落實）13:30分家

22、屬再次叫A看是否鼓針，A（恐懼家屬不敢去）去叫值班護士，家屬不滿。,患者不滿意事件,原因分析,,整改措施,,,落實高風險患者預警制度，護士長每日交班時重點提示,對此護士專門談話，使其認識到護士崗位的責任，同理心及溝通的重要性，切實轉(zhuǎn)變服務理念,護士應該高度警惕，科室的特殊病人特殊對待,加強對?？谱o士的培訓（主要崗位的認識及服務理念的轉(zhuǎn)變）專門進行優(yōu)質(zhì)護理服務培訓。,6.4 18:30左右10病室天花板上的大燈燈罩突然掉下，險些砸到患者，

23、造成患者驚嚇、恐慌，患者及家屬極度不滿，值班醫(yī)師及護士立即給予解釋及心理安撫，系統(tǒng)查體，患者無明顯生命體征改變及其他不適，最終異議消失；同時及時聯(lián)系后勤值班人員維修。,公共設施事件,,原因分析,,燈飾固定配件損壞，未及時發(fā)現(xiàn)。,此事件為突發(fā)事件，不易提前預知、防范,,,,整改措施,,追蹤后勤保障部檢修落實情況。,及時聯(lián)系、催促后勤保障人員進行檢修,適當調(diào)整病床位置，避開燈罩、輸液架等懸掛物,加強安全知識的宣教，增強患者及家屬防范意識,護

24、士于5月09日13點45分給9床拔針后，左手握住針柄，右手取輸液袋時，不慎扎傷左手中指指端，該患者乙肝表面抗原陽性，護士查乙肝五項：乙肝表面抗體為陰性,針刺傷事件,原因分析,,整改措施,,,重視應急預案演練，培養(yǎng)護士沉著冷靜敏捷準確的工作能力。,工作中重點監(jiān)測該護士的各項操作，直至其養(yǎng)成工作仔細認真的習慣,調(diào)整班次，加強中午班護士力量,目標1：減少乳酪上存在的漏洞,組織影響,不安全管理,不安全行為的前提條件,不安全行為,目標2：找到冰