肝臟良惡性腫瘤

1、肝臟良惡性腫瘤影像學(xué)診斷與鑒別診斷,,肝腫瘤分類,良性與惡性；原發(fā)與繼發(fā) 。良性最常見為海綿狀血管瘤，少見的有肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、錯(cuò)構(gòu)瘤、肝臟炎性假瘤。原發(fā)惡性有肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等。,海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）,中年女性多見。病變可單發(fā)，也可多發(fā)。多見于肝右葉后段。腫瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜，腫瘤由擴(kuò)張的異常血竇和不完全間隔（纖維組織）組成，形成海綿狀結(jié)構(gòu)。偶爾腫瘤內(nèi)血栓形成，

2、出現(xiàn)鈣化；較大腫瘤可出現(xiàn)囊性變。臨床可無癥狀，病灶大、近包膜多有癥狀。,海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn) 肝動(dòng)脈造影,供血?jiǎng)用}增粗，大腫瘤周圍血管受壓移位（抱球狀）。動(dòng)脈相出現(xiàn)“樹上掛果征”——腫瘤邊緣斑點(diǎn)、棉團(tuán)狀顯影。靜脈期腫瘤顯影向中央擴(kuò)散，腫瘤染色。腫瘤染色持續(xù)時(shí)間長——“早出晚歸”。,海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)— CT,（1）平掃：肝內(nèi)低密度灶，輪廓清楚，密度均勻，少數(shù)不均勻。 （2）增強(qiáng)掃描： &#

3、160;  ①早期（動(dòng)脈期）病變邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動(dòng)脈相近，持續(xù)時(shí)間超過2分鐘。    ②隨時(shí)間延長，增強(qiáng)范圍向病變中央推近。     ③實(shí)質(zhì)期及延時(shí)掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時(shí)病變內(nèi)更低密度無變化）。,“兩快一慢”技術(shù)、“早出晚歸”特征,一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期，即注藥后20~30秒。因此強(qiáng)調(diào)正確的檢查技術(shù)——“兩快

4、一慢”，即快速、團(tuán)狀注射造影劑，快速掃描，適時(shí)延時(shí)掃描。否則，因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。 CT增強(qiáng)掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)——“早出晚歸”，診斷正確率可在90％以上。,,海綿狀血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)— MRI,血竇及血竇內(nèi)充滿緩慢流動(dòng)的血液形成MRI特征性表現(xiàn)——“燈泡”征。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，邊緣銳利，且隨回波時(shí)間延長信號(hào)強(qiáng)度增加。Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI

5、動(dòng)態(tài)掃描，表現(xiàn)同CT。海綿狀血管瘤T2值比肝癌高，比囊腫低。,肝海綿狀血管瘤,肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma）,多見于成年女性，與生育期婦女口服避孕藥有密切關(guān)系。 腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細(xì)血管及結(jié)締組織。腫瘤小時(shí)無任何癥狀，腫瘤大時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血?jiǎng)t可產(chǎn)生出血性休克,肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)表現(xiàn),【肝動(dòng)脈造影】

6、早期有豐富的病理血管，大腫塊壓迫周圍血管移位，但不侵犯之；實(shí)質(zhì)期可見腫瘤染色；靜脈期腫瘤顯影消失，在明顯顯影的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成充盈缺損。,肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)表現(xiàn),【CT表現(xiàn)】（1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，合并出血為不規(guī)則高密度；邊緣光滑；周圍出現(xiàn)“透明環(huán)” 常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為瘤周被擠壓的肝細(xì)胞脂肪變性。   （2）增強(qiáng)：動(dòng)脈期可見均勻性增強(qiáng)，之后，密度下降與正常肝組織呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透

7、明環(huán)無增強(qiáng)表現(xiàn)。   （3）腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。,,肝細(xì)胞腺瘤。CT平掃（上圖）示右肝類圓形略低密度占位性病變（箭頭），邊緣光滑，上緣可見“透明環(huán)”，密度均勻。增強(qiáng)（下圖）示腫瘤輕度增強(qiáng)，仍顯示低密度，內(nèi)部有小灶狀低密度，平掃所見“透明環(huán)”為受壓之血管與肝交界緣。,肝細(xì)胞腺瘤影像學(xué)表現(xiàn),【MRI表現(xiàn)】缺乏特異性。T1WI為稍低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)?！驹\斷與鑒別診斷】CT

8、見肝內(nèi)境界清楚、密度均勻、邊緣光滑，有明顯強(qiáng)化的腫塊；出現(xiàn)瘤周低密度環(huán)有助于診斷。影像學(xué)往往難與FNH和分化程度好的肝細(xì)胞癌鑒別，可做穿刺活檢。,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia,FNH）,【臨床病理】為一種非常少見的良性病變，并非真正的腫瘤。病因不明，多見女性。病變主要由正常肝細(xì)胞、膽管、肝巨噬細(xì)胞等組成，但無正常肝小葉結(jié)構(gòu)；雖無包膜，但與周圍組織界線清楚；病變內(nèi)可見星狀纖維疤痕，向周

9、圍呈放射狀分隔，隔內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈及增生的膽管。一般無癥狀。腫塊大者可表現(xiàn)為腹部腫塊，偶有破裂出血等。,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生影像學(xué)表現(xiàn),【肝動(dòng)脈造影】與肝細(xì)胞腺瘤相似?！綜T】大多無特異性。 （1）平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，邊界清楚。   （2）增強(qiáng)：動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，靜脈期密度漸低。病變中央疤痕組織和放射狀纖維分隔無增強(qiáng)（車輪狀），為其CT特征?！綧RI】 腫塊 T1WI、T2

10、WI均接近等信號(hào)； “星狀疤痕征” T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。,,,,CT平掃（上圖）見肝左葉球形占位病灶，邊緣清晰。增強(qiáng)早期（中圖）病灶明顯強(qiáng)化，中央未強(qiáng)化區(qū)呈放射狀。增強(qiáng)后期（下圖）病灶幾乎呈等密度，中心見低密度灶裂隙狀（箭頭），代表疤痕組織。,肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma）,是亞洲人肝臟最常見的惡性腫瘤， 70％繼發(fā)于乙型肝炎，肝硬變，男性多于女性。分型：  

11、60; 1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm，最多見。    2.結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)。    3.彌漫型：較少見，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。小肝癌：直徑小于3cm單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和〈3cm。臨床癥狀呈多樣性，化驗(yàn)檢查AFP常升高，陽性率大于70％。主要由肝動(dòng)脈供血，容易侵犯血管、膽管及淋巴形成肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、靜脈瘤栓及阻塞性黃疸。,肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn),【

12、肝動(dòng)脈造影】腫瘤供血的肝動(dòng)脈擴(kuò)張腫瘤內(nèi)顯示異常腫瘤血管腫瘤染色肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包饒動(dòng)靜脈瘺腫瘤湖征,肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn),【肝動(dòng)脈造影】腫瘤供血的肝動(dòng)脈擴(kuò)張腫瘤內(nèi)顯示異常腫瘤血管腫瘤染色肝血管受壓拉直、移位，或被腫瘤包饒動(dòng)靜脈瘺腫瘤湖征,肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)—CT,平掃：密度，形態(tài)，境界。增強(qiáng)掃描反映腫瘤內(nèi)造影劑“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，時(shí)間-密度曲線呈速升速降型。動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及平衡期呈相對(duì)低密

13、度。腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化（壞死、囊變、分隔） 。腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動(dòng)脈-門靜脈分流，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。假包膜和血管受侵犯是可靠征象。,巨塊型肝癌,右后葉肝癌,肝硬化并肝癌,肝癌,肝癌并門脈廣泛癌栓,右葉肝癌,肝癌大部囊性變（壁結(jié)節(jié)）,包膜下肝癌,包膜下肝癌,右葉小肝癌,肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)—MRI,T1WI稍低或等信號(hào)，腫瘤出血或脂肪變性為高信號(hào)，壞死囊變則出現(xiàn)低信號(hào)； T

14、2WI為稍高信號(hào)； 巨塊型肝癌T2WI信號(hào)多不均勻，呈“鑲嵌征”。 門靜脈周圍出現(xiàn)高信號(hào)套袖狀水腫，或腫瘤內(nèi)出現(xiàn)偶數(shù)回波重聚性高信號(hào)血管影提示腫瘤侵犯血管。 MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤假包膜和血管受侵或腫瘤內(nèi)的脂肪變性征象，則支持早期肝癌的診斷。,肝硬化、右肝小肝癌,左肝癌，門靜脈瘤栓,膽管細(xì)胞癌（cholangiocellular carcinoma）,指發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，其它部位者另述。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或

15、伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬。呈少血供型。臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹痛及腹塊，膽管阻塞出現(xiàn)黃疸。常有膽管結(jié)石病史；AFP陰性。,膽管細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn),【肝動(dòng)脈造影】腫瘤血管和腫瘤染色不明顯，可見鄰近血管的改變?！綜T】平掃為邊緣不清低密度腫塊，瘤內(nèi)可有鈣化、結(jié)石。動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化不明顯實(shí)質(zhì)期輕度強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化漸明顯（延遲強(qiáng)化）。近肝門者，腫瘤周圍見擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管。附近肝葉萎縮和門靜脈分支閉塞?！綧RI

16、】表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌相似。可見瘤周血管受侵、膽管擴(kuò)張。,膽管細(xì)胞癌,膽管細(xì)胞癌,膽管細(xì)胞癌診斷與鑒別診斷,【診斷】有鈣化、強(qiáng)化不均勻、持續(xù)強(qiáng)化，瘤周膽管擴(kuò)張、肝葉萎縮、門脈分支閉塞，血管受侵，AFP陰性。【鑒別診斷】與少血供肝細(xì)胞癌有時(shí)不易鑒別,肝轉(zhuǎn)移瘤 （secondary tumors of liver）,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。轉(zhuǎn)移途徑：血行（經(jīng)門脈、經(jīng)肝動(dòng)脈）、淋巴和直接侵犯。多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)

17、移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個(gè)結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似?？砂l(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血及鈣化等。臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA生高有一定意義。,肝轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn),【肝動(dòng)脈造影】多血供、少血供【CT】肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；囊變、鈣化等；界不清或清楚。增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化，境界清楚；“牛眼征”—表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)?！綧RI】