產(chǎn)前篩查報(bào)告單解讀

1、產(chǎn)前篩查報(bào)告單解讀,,三級(jí)預(yù)防,減少出生缺陷發(fā)生，預(yù)防是關(guān)鍵，世界衛(wèi)生組織提出了出生缺陷“三級(jí)預(yù)防”策略一級(jí)預(yù)防：在沒(méi)懷孕前進(jìn)行，防止出生缺陷兒的發(fā)生。包括婚檢；孕前4-6個(gè)月進(jìn)行孕前檢查；避免近親結(jié)婚生育和大齡生育；孕前3個(gè)月至孕后3個(gè)月補(bǔ)充葉酸可以有效預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生；孕前3個(gè)月接種風(fēng)疹疫苗；在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病等疾??；遠(yuǎn)離毒品、戒酒、戒酒；嚴(yán)格控制孕期用藥安全；女性應(yīng)避免接觸有害物質(zhì)。二級(jí)預(yù)防：在懷孕后進(jìn)行，減少出

2、生缺陷兒的出生。包括孕前遺傳咨詢(xún)和遺傳學(xué)檢查；產(chǎn)前篩查和異常染色體篩查；懷孕16-24周進(jìn)行超聲檢查。三級(jí)預(yù)防：對(duì)出生缺陷兒早發(fā)現(xiàn)早治療，盡量改善其預(yù)后。進(jìn)行新生兒先天性代謝性疾病篩查，進(jìn)行早期干預(yù)；對(duì)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查，早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防和減輕聽(tīng)力殘疾的程度；開(kāi)展兒童系統(tǒng)保健，即通過(guò)規(guī)范體檢及早發(fā)現(xiàn)畸形缺陷，如髖關(guān)節(jié)脫臼、唇腭裂等，爭(zhēng)取適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。,產(chǎn)前篩查定義,通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先

3、天畸形和遺傳疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確。其中對(duì)母親血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱(chēng)為母血清產(chǎn)前篩查。通過(guò)該項(xiàng)檢測(cè)可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體（唐氏綜合征），又稱(chēng)唐氏綜合征篩查。,唐氏癥的產(chǎn)前篩查不僅僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。患者平均壽命僅為16.2歲,產(chǎn)前篩查具體篩查方法,早孕期(11一13+6周)B超測(cè)定胎兒頸后透明帶(NT)，抽血測(cè)定血清中Free-βHCG、PAPP

4、-A的值；中孕期(15—19+6周)再次抽血，測(cè)定血清中AFP、Free-βHCG、uE3的值，兩次篩查結(jié)果結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算得出染色體異常風(fēng)險(xiǎn)值,胎兒頸后透明帶(NT)，常在妊娠11-13+6周，胎兒（CRL為45-84MM) NT≥2.5MM為,中孕期抽血,報(bào)告單常見(jiàn)術(shù)語(yǔ),中位數(shù)值：在一系列遞增的數(shù)列中位于中間的那個(gè)數(shù)值：例： 1，,3，4，,5，5，,6，6，,6，7，,9,，12中位數(shù)是6中位

5、數(shù)倍數(shù)-M用來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果：MoM=實(shí)際測(cè)定住該孕周正常妊娠人群測(cè)定中位數(shù)值 在正常的人群中為1.0 MoM,陽(yáng)性切割值(Cut-off Value),用以區(qū)別離風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值。截?cái)嘀档恼{(diào)整將會(huì)得到不同的檢出率和假陽(yáng)性率，通常國(guó)際上將截?cái)嘀档募訇?yáng)性率確定在5-8%之間。如果孕婦的風(fēng)險(xiǎn)度等于或大1，年齡35歲孕16周的DS年齡特異性風(fēng)險(xiǎn)度(1/270)，則稱(chēng)為篩禽陽(yáng)性，需行羊水穿刺。1／270即為陽(yáng)性切割值。D

6、S為1／270，18三體為1/350，NTD為AFP2.5MoM加大截?cái)嘀担呶Ｈ巳盒?，檢出率相對(duì)減少，假陽(yáng)性率提高，故不建議隨意調(diào)整陽(yáng)性切割值。,AFP、free β-hCG 、uE3,AFP是胎兒的一種特異性球蛋白。當(dāng)胎兒出現(xiàn)開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷時(shí)，羊水和母體血清中的AFP顯著升高。唐氏癥兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應(yīng)減少。一般來(lái)，AFP需同時(shí)結(jié)合其它檢查，對(duì)篩查唐氏綜合征才有意義。free β-h

7、CG 是由胎盤(pán)細(xì)胞合成，DS胎兒母血清HCG和β-hCG均呈持續(xù)上升。18三體， β-HCG表現(xiàn)為降低異常uE3雌三醇是由經(jīng)胎兒腎上腺和肝臟最后由胎盤(pán)合成的一種甾體類(lèi)激素。隨著孕周增長(zhǎng)而增加，胎兒的，母體uE3血清偏低，平均MOM值為0.7，推測(cè)可能與胎兒生長(zhǎng)遲緩有關(guān)。這是因?yàn)镈S患兒腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，導(dǎo)致前體硫酸脫氯表雄酮合成減少，從而uE3合成減少。,母血清三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類(lèi)缺陷中的濃度狀況,Hcg uE3

8、AFP神經(jīng)管開(kāi)放 正常 正常 高無(wú)腦缺陷 低 低 高Trisomy 21 高 低 低Trisomy 18 低 低

9、低,哪些因素影響結(jié)果解釋,孕婦年齡 唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)與孕婦年齡有關(guān)孕周 標(biāo)志物的濃度隨孕周的變化而變化體重 孕婦體重增加，標(biāo)志物濃度降低種族 不同的人種有差別雙胞胎 標(biāo)志物的濃度幾乎會(huì)加倍胰島素依賴(lài)型糖尿病 標(biāo)志物濃度降低不正常出血不良孕產(chǎn)史

10、 不良妊娠結(jié)局的可能性增加IVF（體外受精） hcg會(huì)更高,處理方案的選擇,高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢(xún)、產(chǎn)前診斷建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析：1、孕婦年齡≥35歲；2、唐氏風(fēng)險(xiǎn)≥1/270；3、18三體風(fēng)險(xiǎn)≥1／350;NTD高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：AFP≥2.5MOM,高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理原則,對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專(zhuān)人負(fù)責(zé)通知，并在７日內(nèi)召回，召回率達(dá)１

11、００％再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)Ｂ超測(cè)ＢＰＤ／ＣＲＬ對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行Ｂ超產(chǎn)前診斷對(duì)ＮＴＤ高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜穿刺術(shù)篩查高風(fēng)險(xiǎn)，提示胎兒發(fā)生ＤＳ的可能性為３％-５％。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病例有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。,NTD高危的產(chǎn)前診斷,排除AFP異常升高的其他因素，核對(duì)孕周無(wú)誤。 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：AFP

12、≥2.5 MOMB超檢查：90%以上的NTD患兒通過(guò)B超可以診斷。復(fù)查：AFP2.5-3.0 MOM， B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常者。復(fù)查后仍≥2.5MOM，而超聲檢查孕齡符合、發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異?；蚱渌绊慉FP值的因存在，則行羊穿+胎兒染色體分析+羊水AFP仍未發(fā)現(xiàn)異常，則隨訪(fǎng)（每4周復(fù)查B超，直至出生）。,NTD高風(fēng)險(xiǎn)處理原則,建議孕20-24W做三／四維系統(tǒng)超聲畸形篩查或大畸形篩查，必要時(shí)28W加做一次三維/四維以進(jìn)一步排除

13、畸形：對(duì)于隱性脊柱裂或小畸形，建議羊水穿刺：羊水AFP+乙酰膽堿酯酶可確診，檢出率為開(kāi)放性脊柱裂76%、無(wú)腦兒86%，特異性9999%。正常羊水中乙酰膽堿酯酶測(cè)不到。,21三體和18三體高風(fēng)險(xiǎn)的處理,B超檢查： 復(fù)核孕齡，檢查胎兒有無(wú)病理性妊娠情況、是否多胎。中孕期-羊膜腔穿刺（16-21周）+胎兒染色體分析晚孕期—臍血管穿刺（18-24周）+胎兒染色體分析,臨界風(fēng)險(xiǎn)的概念和應(yīng)用,臨界風(fēng)險(xiǎn)：DS風(fēng)險(xiǎn)值在1/270-1/1000之

14、間的孕婦視為臨界風(fēng)險(xiǎn)。即介于高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)之間。 處理原則：B超核準(zhǔn)孕周后重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：兩周后若在20周6天以?xún)?nèi)，復(fù)查中孕期唐篩；復(fù)查低風(fēng)險(xiǎn)或臨界風(fēng)險(xiǎn)，孕22周傲胎兒系統(tǒng)B超，看是否存在1項(xiàng)以上“軟指標(biāo)”和畸形對(duì)于超過(guò)羊穿時(shí)限，有畸形情況者建議臍血穿刺復(fù)查高風(fēng)險(xiǎn)者或風(fēng)險(xiǎn)值大于兩周前篩查，建議羊水穿刺,低風(fēng)險(xiǎn)／臨界風(fēng)險(xiǎn)但單／兩項(xiàng)值異常的處理,首先核準(zhǔn)孕周，必要時(shí)重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率，若仍為低風(fēng)險(xiǎn)或臨界風(fēng)險(xiǎn)，且AFP MOM值仍低于

15、0，65和或hcG Mom介于2，2-2，5（排除IVF群體及早期保胎史），結(jié)合年齡風(fēng)險(xiǎn)（如超過(guò)32歲），告知風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，建議羊水穿刺。hcGMOM>2.0視為DS高危。若孕周準(zhǔn)確的低風(fēng)險(xiǎn)者，hCG≥2，5MOM和或AFP≤0，4 MOM，告知風(fēng)險(xiǎn)，建議羊水穿刺。,對(duì)篩查低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的告知義務(wù),◆唐氏篩查為可能性檢查：高危人群只說(shuō)胎兒更育可能是唐氏兒，低危人群中也有可能是唐氏兒；◆在全部孕婦中約有1/10的孕婦篩查是高危群，

16、高危人群中1-2/100是唐氏兒，就是在孕婦中有1～2/1000是唐氏兒，常規(guī)三聯(lián)篩杏DS漏檢率為30-40%，即約有0.3% -0.4%的人仍有可能是唐氏兒。,中孕與染色體異常相關(guān)的超聲軟指標(biāo),NT≥6.0mm股骨長(zhǎng)度：BPD與FL不匹配脈絡(luò)叢囊腫：風(fēng)險(xiǎn)增高1.5倍側(cè)腦室增寬心臟局灶性回聲腸腔強(qiáng)網(wǎng)聲：比背景風(fēng)險(xiǎn)增高3倍腎盂擴(kuò)張：比背景風(fēng)險(xiǎn)增高3倍,無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查,一、孕婦外周血中存在胎兒DNA,來(lái)源：胎兒細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)滲

17、透到母血中，被母體免疫系統(tǒng)破壞，胎兒DNA殘留下來(lái)胎兒細(xì)胞調(diào)離胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡特點(diǎn)隨著孕周增加而增加，存在個(gè)體差異前次妊娠情況不影響檢測(cè)結(jié)果DNA片段較小常規(guī)技術(shù)很難檢測(cè),二、技術(shù)原理、特點(diǎn),通過(guò)采集5毫升孕婦外周血，通過(guò)生物信息分析，得出胎兒患“染色體非整倍體”的風(fēng)險(xiǎn)率檢測(cè)范圍：可以用于檢測(cè)21、18、13等染色體非整倍體。極低的假陽(yáng)性率，降低創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷,三、適應(yīng)癥,所以希望進(jìn)行21、18、13-三體產(chǎn)前篩查的

18、孕婦孕婦年齡達(dá)35歲或以上的高齡孕婦，拒絕做羊水穿刺者孕早、中期血清篩查21三體高位者孕早期超聲提示胎兒異常有穿刺禁忌孕婦（前置胎盤(pán)、流產(chǎn)先兆感染乙肝、HIV、TP等）IVF、習(xí)慣性流產(chǎn)及其他原因“珍貴兒”妊娠12周以后都可進(jìn)行檢測(cè)，最佳檢測(cè)孕周為12-24周,四、技術(shù)局限性,平衡易位和嵌合體使用本方法檢測(cè)有一定的難度多胎妊娠不適應(yīng)進(jìn)行孕婦本身染色體非整倍體患者，不檢測(cè)夫婦雙方一方染色體結(jié)構(gòu)異常孕婦前期接受過(guò)異體輸血

19、、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療等，會(huì)引入外源DNA，影響結(jié)果。,妊娠期糖尿病GDM,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),GDM早期診斷意義重大，通過(guò)及時(shí)、有效積極的治療可以使巨大兒發(fā)生率下降。減少產(chǎn)傷，減少新生兒低血糖的發(fā)生。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水,GDM篩查和診斷的意義,GDM早期診斷意義重大，通過(guò)及時(shí)、有效積極的治療可以使巨大兒發(fā)生率下降。減少產(chǎn)傷，減少新生兒低血糖的發(fā)生。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。,GMD的篩查人群,1、有糖

20、尿病家族史、孕前體重≥90kg、胎兒出生體重≥4000g、孕婦曾有多囊卵巢綜合征、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒或畸形兒分娩史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多者應(yīng)警惕患糖尿病。患者通常無(wú)癥狀，而糖尿病對(duì)母兒危害較大，故所有孕24-28周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn),口服葡糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT),1、禁食8-14小時(shí)后，查空腹血糖，將75g葡糖糖溶于200-300毫升水腫5分鐘內(nèi)喝完，之后分別于1、2、3小時(shí)抽取靜脈血，檢查血漿葡糖糖值，4個(gè)時(shí)點(diǎn)正

21、常值分別為5.8 \ 10.6\9.2\8.Immol/L。2、其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過(guò)正常值，可診斷為CDM。僅1項(xiàng)超過(guò)正常值標(biāo)準(zhǔn)可診斷糖耐量受損3、空腹血糖測(cè)定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可診斷GDM,GDM分類(lèi),1、A1級(jí)：FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖＜6.8mmol/L.2、A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制

22、血糖,GMD的處理,1、處理原則為維持正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。2、GMD：75%-80%的患者僅需要控制飲食與種類(lèi)，即能維持血糖在正常范圍。,小結(jié),妊娠期間的糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病，或者多見(jiàn)。妊娠后，母體出現(xiàn)的胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足使糖代謝復(fù)雜化，加重原有病情。過(guò)高血糖使巨大兒發(fā)生率明顯增高，難處、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率高，若發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，既危及母體，又累及胎兒或新生兒。,甲狀腺功能篩查,

23、甲狀腺功能篩查有哪些指標(biāo)？,妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷指南:推薦的篩查指標(biāo)包括血清TSH、FT4、TPOAb。雖然血清是診斷甲減最敏感的指標(biāo)，但是TPOAb陽(yáng)性同樣可以增加流產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后甲狀腺炎、后代腦發(fā)育損害等不良結(jié)局的危險(xiǎn)性，而母體低甲狀腺素血癥(FT4降低TSH正常)也可導(dǎo)致后代的神經(jīng)智力發(fā)育缺陷，如果僅僅篩查T(mén)SH 就會(huì)漏掉這部分婦女，所以推薦選擇血清TSH， FT4、TPOA為篩查指標(biāo),什么時(shí)間查合適？,因?yàn)槿焉锴鞍肫?/p>

24、，即妊娠20周之前，是胎兒腦第一快速發(fā)育期，但此時(shí)胎兒的甲狀腺功能還沒(méi)有建立，大腦發(fā)育所需的甲狀腺素主要來(lái)自母體，特別是在妊娠早期，即妊娠12周前，胎兒的甲狀腺素完全依賴(lài)母體提供，在妊娠12周前及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能篩查并對(duì)甲狀腺疾病作出診斷和治療顯得尤為重要。指南建議篩查時(shí)間選擇在妊娠8周以前。,目前可應(yīng)用2011年美國(guó)甲狀腺疾病學(xué)會(huì)（ATA）推薦的正常值早期TSH 0.1～2.5 mIU/L中期TSH 0.2～3.0mIU/L