日常病歷審核過程中常見的問題

1、1,中日友好醫(yī)院醫(yī)保辦2009.6.17,北京市基本醫(yī)療保險 臨床病歷審核問題匯總,2,劃卡實時結(jié)算,門診,住院,后付制,,,,拒付,3,北京市醫(yī)療保險政府令規(guī)定,4,北京市醫(yī)療保險支付前提:,5,主要內(nèi)容,,6,,,藥品說明書,醫(yī)保適應(yīng)癥,,,門診處方 住院醫(yī)囑,一、藥品方面,7,一、藥品方面,醫(yī)療保險不予支付的情況：,8,1.醫(yī)保目錄外藥品即自費藥品,10mg胸腺五肽注射劑、3000ml氯化鈉溶液等目錄外藥品。各種

2、未進行申報和批準(zhǔn)報銷的院內(nèi)自制劑。,9,2.超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥,紫杉醇注射液：卵巢癌、非小細胞肺癌、乳腺癌。 注意：子宮癌等其它惡性腫瘤應(yīng)簽署自負協(xié)議。參芪扶正注射液：肺癌、胃癌。 注意：其它癌癥輔助治療時應(yīng)該簽署自負協(xié)議,10,2.超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥,腸內(nèi)外營養(yǎng)劑：1.大面積及嚴重創(chuàng)傷者； 2.外科疾病伴有腸功能障礙者

3、 （如腸瘺、短腸綜合癥） 3.危重病人較長時間不能進食者 如：百普力，脂肪乳，復(fù)方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA）， 微量元素，各種維生

4、素注射液。 注意：能夠進食的患者； 病情平穩(wěn)的出院帶藥； 不符合危重癥的條件。,11,2.超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥,多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）：嚴重肝病 （晚期肝硬化、重型肝炎、肝癌等） 注意：非嚴重肝病用藥醫(yī)保基金不予支付。 事件：脂肪肝、藥物性肝損害重組人白細胞介素：惡性腫瘤患者使用。

5、 注意：疑似腫瘤或超療程應(yīng)用要個人負擔(dān)。,12,2.超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥,塞來昔布（西樂葆膠囊）：有嚴重胃腸道潰瘍 或胃腸道出血史的 慢性關(guān)節(jié)炎。 注意：有無慢性關(guān)節(jié)炎 有無嚴重胃腸道潰

6、瘍及出血史 事件：頸椎病、雙膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,13,超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥,更昔洛韋：巨細胞病毒感染。 注意：其他病毒病毒感染。 事件：帶狀皰疹復(fù)方甘草酸苷：急慢性肝損傷。 注意：是否肝功能異常。

7、 事件：皮炎、濕疹、麻疹、斑禿、血管神經(jīng)性水腫,14,胸腺五肽：惡性腫瘤及乙型肝炎患者使用，費用需 由個人負擔(dān)10%；其他疾病患者使用， 費用需由個人負擔(dān)50%。 注意：其他免疫力低下或感染，誤按10%個人負擔(dān)

8、 事件：帶狀皰疹、單純皰疹、扁平疣、病毒感染。阿托伐他汀：動脈粥樣硬化并高脂血癥。 注意：是否同時滿足兩診斷 事件：高血壓病、糖尿病,2.超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥,15,3.超藥品說明書用藥,

9、,超量、超療程用藥,,,同類藥品，不同廠家，不同說明書,16,超說明書適應(yīng)癥用藥,沙利度胺片:皮膚病治療藥， 用于治療麻風(fēng)病。　注意：治療“再障”費用個人負擔(dān)。注射用法莫替丁：1.因消化性潰瘍、急性應(yīng)激性潰瘍、 出血性胃炎引起的上消化道出血；2 .卓-艾氏綜合征；3 .預(yù)防侵襲性應(yīng)激反應(yīng)（各種大手術(shù) 如：腦血管障礙、頭部外傷、多臟器衰竭、大面積燒傷等）引起的上消化道出血；

10、 4. 麻醉前給藥預(yù)防吸入性肺炎。 注意：在無潰瘍病史的急性胰腺炎等情況下使用。,17,改變給藥途徑或非正規(guī)方法給藥,抗生素改變用藥途徑 - 慶大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱沖洗、 - 鈴蘭欣、美平注射劑改為腹腔注射等注射劑改為口服 - 康萊特注射液、脂肪乳等注射劑改為霧化吸入 - 沐舒坦、糜蛋白酶注射液、慶大霉素等,18,改變給藥途徑或非正規(guī)方法給藥,N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液

11、 說明書要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有 氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸 注”，但某些定點醫(yī)療機構(gòu)將該藥與葡萄糖合用，不能達到用藥目的，造成了藥物的浪費 美施康定控釋片陰道或肛入 惠爾血注射液口含漱,19,超療程和超劑量用藥,復(fù)方苦參注射液 說明書規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml, 用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次。全身用藥總量200

12、ml為一個療程，一般可連續(xù)使用2-3個療程注意：單次劑量 連續(xù)用量,20,超療程和超劑量用藥,N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液： 說明書規(guī)定連續(xù)使用不能超過3周。 注意：21天的限定。帕米磷酸二鈉：30-60mg/次。 注意：常規(guī)用量≤60mg/次?？等R特注射液：21天為一療程，間隔3-5天后再進行

13、下一個療程。,21,超療程和超劑量用藥,其他容易超劑量藥品 - 注射用奧扎格雷鈉 - 血塞通注射液 - 參芪扶正注射液 - 七葉皂苷鈉 - 水樂維他 等。特別是抗生素容易超量、超療程使用,22,出院帶藥問題,醫(yī)療保險問題解答六規(guī)定出院帶藥原則不得超過7日、行動不便的可開兩周（14天）量。（不是15天）檢查中發(fā)現(xiàn)出院帶藥問題常見：出院帶藥超量，如華法林超量60片（最小包裝10片）；出院帶藥醫(yī)囑執(zhí)行兩次

14、，合并出院帶藥量最多45天量，藥品近30種；為腎移植術(shù)后參保人員帶抗排異治療藥品達50天量等非適應(yīng)癥用藥：住院期間未使用的藥品，且無相應(yīng)適應(yīng)癥，但出院帶藥中發(fā)生,23,其他藥品問題,住院期間需用住院中心藥房沒有的藥物 時，不得發(fā)生門診取藥，可寫臨時購藥申 請單、藥庫購藥證明；或者提前聯(lián)系轉(zhuǎn) 院。,24,二、 診療問題－基本原則,“北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文件”有的、且醫(yī)保有規(guī)定納入支付

15、范圍的項目，可以記帳?！氨本┦薪y(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文件”沒有的項目，必須要有物價的批件，才可以收費。向市醫(yī)保管理部門報批申請納入醫(yī)保支付范圍，等待正式批文。,25,二、診療項目方面,,26,1.改變物價計費單位,“負壓吸引”收費標(biāo)準(zhǔn)為6元/日，但個別定點醫(yī)療機構(gòu)違反物價規(guī)定，按次收費，住院33天共收152次（即多收6×(152-33)=714元）。搭橋術(shù)中使用的鈦夾不按實際個數(shù)收費，需按整包裝計費。,27,2.違

16、反物價收費規(guī)定,北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心《關(guān)于下發(fā)<北京市基本醫(yī)療保險診療項目庫修改及增補內(nèi)容（七）﹥的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2004]45號）明確規(guī)定：超薄細胞檢測（TCT）:150元/人次， 限二級以上（含）醫(yī)療機構(gòu)婦科使用。但個別定點醫(yī)療機構(gòu)對男性患者檢測后向醫(yī)保申報?！翱谷后w抗體”限腎移植術(shù)前使用，個別定點醫(yī)療機構(gòu)對腎移植術(shù)后的病人進行此項化驗并申報。,28,3.掛靠收費,個別定點醫(yī)療機構(gòu)對“尿液”、“腹水”行病理檢驗，

17、按活體組織病理診斷收費。經(jīng)研究，“尿液”、　“腹水”不屬于活體組織，因此不能按活體組織病　理診斷收費。個別定點醫(yī)療機構(gòu)行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺，按超　聲引導(dǎo)下手術(shù)（60分鐘內(nèi)　150元/人次）＋胸腔　閉式引流術(shù)（156元/例）收費，而物價規(guī)定胸腔　穿刺不屬于手術(shù)項目，應(yīng)按超聲引導(dǎo)下穿刺、定　位收費。,29,4.多收費,北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心《關(guān)于下發(fā)<北　　京市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的解答（八）﹥的　　通知》（京

18、醫(yī)保發(fā)[2005]53號）明確規(guī)定：血液　　透析收費包含血液透析整個過程中發(fā)生的全部　　醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)如使用低分子肝素等　　替代肝素的藥品，不能單獨收取費用。但個別　　定點醫(yī)療機構(gòu)仍違反規(guī)定對肝素另收費。,30,5.缺少記錄、醫(yī)囑與清單不符,定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在缺少報告和醫(yī)囑與清單不符的情況，特別是理療科治療項目沒有記錄情況較為普遍。干化學(xué)血糖快速測定記錄次數(shù)少于收費次數(shù)。放療記錄缺失。放療費用不按實際發(fā)生記費，將

19、出院后的門診放療記到住院費用中。 收取心電監(jiān)護費用無心電監(jiān)護記錄。大換藥收費與醫(yī)囑不符，多收2次。,31,三、手術(shù)費,,32,1.重復(fù)收費,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，已收取手術(shù)費用1186元，同時又收取髖關(guān)節(jié)松解術(shù)749×30%。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)按例（406元/例）收費后，同時按所用螺釘數(shù)每個加收30%（如所用6個螺釘，共收手術(shù)費406+406×6×30%=1136.8元）。術(shù)前已明確診斷 “子宮肌

20、瘤”，在收取“子宮全切術(shù)”費用733元，同時又收取“開腹探查術(shù)”437×30%=131.1 元。,33,2.違反物價規(guī)定,多功能監(jiān)護和多導(dǎo)聯(lián)心電圖的電極費、呼吸機和透析的管路費都不能夠單獨加收。導(dǎo)管科目前只有標(biāo)測電極、管狀竇電極、 RFCA大頭電極可以收費。根據(jù)物價規(guī)定，在行冠狀動脈搭橋手術(shù)時對自身血管進行取材，“自身血管取材術(shù)”是按例收費(499元/例)，而個別定點醫(yī)療機構(gòu)按所取血管的數(shù)量（即根數(shù)）進行收費，不符合物

21、價規(guī)定，醫(yī)療保險基金不予支付。物價規(guī)定“冠狀動脈球囊擴張＋支架植入”按1500元/人次收費，但個別定點醫(yī)療機構(gòu)按植入支架個數(shù)收費，即一次植入3個支架，按1500元×3收費。,34,四、醫(yī)用材料費問題,診療項目“留置針穿刺”包含留置針專用貼膜，部分醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收取貼膜費用醫(yī)療機構(gòu)行腹腔置管引流術(shù)，由于物價沒有收費標(biāo)準(zhǔn)，因此所需的相關(guān)一次性材料也不能向醫(yī)療保險申報，如：腹腔（胸腔）置管引流收取中心靜脈導(dǎo)管費用醫(yī)保不予支付。