第三節(jié)頜骨骨髓炎詳解

1、頜骨骨髓炎,定 義,由于細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分發(fā)生的炎癥過(guò)程,分 類,化膿性頜骨骨髓炎按部位分—中央性和邊緣性按病變發(fā)展分—急性和慢性按炎癥范圍分—局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死：放療劑量＞60Gy,化膿性頜骨骨髓炎,定義：上下頜骨組織的化膿性炎癥病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混

2、合性感染,感染途徑,牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染：多見于兒童，經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨,（一）中央性頜骨骨髓炎,多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎,急性期臨床表現(xiàn),起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱39～40

3、℃，WBC↑，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動(dòng)，有伸長(zhǎng)感，不能咀嚼,急性期臨床表現(xiàn),炎癥向周圍組織擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限并發(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等,,,急性下頜骨骨髓炎：下頜牙齦發(fā)紅，有浮腫性腫脹，從牙齦溝處排膿，并有出血。,慢性期臨床表現(xiàn),在急性期未及時(shí)拔除病灶牙，膿腫未切開引流或引流不暢，一般在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期體溫正

4、?；虻蜔幔植坑杏驳难仔越?rùn)塊，不同程度的開口受限，睡眠飲食基本正常,慢性期臨床表現(xiàn),形成黏膜皮膚瘺管，長(zhǎng)期排膿，通過(guò)瘺管可探到粗糙骨面或游離死骨塊,大量死骨排出后，可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，發(fā)生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形病情經(jīng)久不愈，可造成機(jī)體慢性消耗等癥狀,典型病例 左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎,,,典型病例 左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎,下頜骨曲面斷層片,（二）邊緣性頜骨骨髓炎,常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙原性感染引起多見

5、繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進(jìn)一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多,急性期臨床表現(xiàn),與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動(dòng)感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等,慢性期臨床表現(xiàn),腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感病程延續(xù)較長(zhǎng)，或緩

6、解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型,增生型,,好發(fā)于抵抗力較強(qiáng)的青年人，致病菌毒力相對(duì)較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無(wú)急性炎癥局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無(wú)瘺管形成下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著,溶解破壞型,多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質(zhì)已被溶

7、解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長(zhǎng)期反復(fù)溢膿局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時(shí)不易分離X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面,典型病例 右下頜骨邊緣性骨髓炎,CT冠狀掃描,CT橫斷面掃描,（三）診斷,急性頜骨骨髓炎主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，X線片?？床坏矫黠@骨質(zhì)破壞慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是瘺管形成和溢膿，可從瘺孔中排出死骨，或通過(guò)瘺管觸知骨粗糙面，全身

8、癥狀不明顯，X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生,（四）治療,急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術(shù)治療,藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏試驗(yàn)，給予足量、有效的抗生素，同時(shí)注意全身必要的支持療法物理理療：炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限引流排膿及去除病灶，及早拔出病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，甚至鑿去部分骨外板,治療,慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈,治療,慢性

9、中央性骨髓炎常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，病灶清除以摘除死骨為主，局限型在發(fā)病后3～4周進(jìn)行，彌散型則需5～6周或更長(zhǎng)時(shí)間后 慢性邊緣性骨髓炎僅有淺表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后進(jìn)行,治療,護(hù)理診斷,疼痛體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)張口受限,護(hù)理措施：,1、休息 高熱患者降溫護(hù)理2、治療護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染。必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，使用抗生素前進(jìn)行藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。（2）引流患者觀察引流量及