放射性頜骨骨髓炎的診治)

1、早期有持續(xù)性劇痛，黏膜破潰，骨面暴露，如有繼發(fā)感染，則長(zhǎng)期有膿，久治不愈。病變影響咀嚼肌群時(shí)，因肌萎縮及纖維化，出現(xiàn)嚴(yán)重的牙關(guān)緊閉。由于骨的代謝能力低下(成骨及破骨細(xì)胞損害)，死骨的分離速度非常緩慢，與正常骨常無(wú)明顯界限。因軟組織也受到放射性損害，局部血運(yùn)障礙，極易因創(chuàng)傷或感染而壞死，形成與口腔相通的洞穿性缺損。全身癥狀也明顯，衰弱、消瘦、貧血等。放射性骨髓炎與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻并無(wú)明顯界限，而且呈進(jìn)行性發(fā)展。因此，治療

2、應(yīng)考慮全身及局部?jī)煞矫妗?.全身治療應(yīng)用抗菌藥物以控制感染。給藥周期較長(zhǎng)，一般持續(xù)1～3個(gè)月，癥狀緩解后可停藥。若有急性發(fā)作應(yīng)再次用藥。本病疼痛劇烈應(yīng)對(duì)癥給予鎮(zhèn)痛劑。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予輸血、高壓氧等治療，以加速死骨的分離。2.局部治療放射性骨壞死的死骨分離緩慢，但死骨塊往往穿破口腔黏膜或面頸部皮膚而裸露，并有不同程度的溢膿。(1)放射性骨髓炎的死骨未分離前，為了防止感染擴(kuò)散，每天應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)腔沖洗，更換敷料；對(duì)已露出的死骨，可用骨鉗分次咬

3、除，以減輕對(duì)局部軟組織的刺激。(2)外科手術(shù)方法適用于已分離后的死骨，予以摘除，原則對(duì)正常骨質(zhì)不應(yīng)涉及，以免造成新的骨壞死，故手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，切口適當(dāng)超過(guò)瘺口，以可摘除死骨為度，對(duì)殘腔稍加搔刮，去除炎性肉芽組織后，留置引流，待其自行愈合。對(duì)已經(jīng)確診為放射性骨髓炎的病例，死骨雖未分離，但結(jié)合照射野范圍、臨床檢查及X線攝片資料，初步確定病變部位后，在健康骨質(zhì)內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可達(dá)到預(yù)防病變擴(kuò)大，縮短病程的效果。遺留的組織缺損，可行血管化

4、組織移植或待二期整復(fù)。但對(duì)切除術(shù)，應(yīng)持慎重態(tài)度，必須在對(duì)病變范圍充分了解的前提下進(jìn)行，這樣不致造成過(guò)多正常骨的切除或病變骨的殘留。對(duì)于放射線損傷的口腔黏膜與皮膚，根據(jù)局部具體情況，在切除頜骨的同時(shí)一并切除，以免術(shù)后創(chuàng)口不愈合。3.非手術(shù)治療注意保持口腔衛(wèi)生。局部傷口沖洗、外敷。不少文獻(xiàn)介紹用2%羥甲纖維素、氧化鋅、過(guò)氧化氫，調(diào)成糊劑外敷。劇烈疼痛為臨床的主要表現(xiàn)之一，故控制疼痛為一重要治療環(huán)節(jié)。由于病程長(zhǎng)，在不能長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)，可考慮

5、以無(wú)水酒精做神經(jīng)干注射。抗生素是過(guò)去常用以治療NJ的主要方法，隨著新觀點(diǎn)的出現(xiàn)，抗生素治療是否必要，已發(fā)生爭(zhēng)論。Marx等認(rèn)為，全身或局部應(yīng)用抗生素均非必需。也因組織的血運(yùn)障礙，抗生素不能進(jìn)入病變區(qū)發(fā)揮功能。故多主張?jiān)诩毙岳^發(fā)性感染時(shí)，可以抗生素預(yù)防感染擴(kuò)散。3.放射前應(yīng)去除口腔內(nèi)固定的金屬義齒；有活動(dòng)義齒者，應(yīng)在放射療程終止后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期后再配戴，以免造成黏膜損傷。4.放療過(guò)程中，口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)，局部涂抗生素軟膏，加強(qiáng)口腔護(hù)理，以

6、防發(fā)生感染。5.放射后，一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的抗生素，控制繼發(fā)感染。NJ一旦發(fā)生，病程過(guò)長(zhǎng)，可有反復(fù)急性發(fā)作，病人痛苦非常，故預(yù)防其發(fā)生非常重要。在射線直接照射區(qū)內(nèi)的不能治療的牙齒，有較重的牙周病的牙齒，均應(yīng)在放療前拔除。甚至有人主張對(duì)口腔衛(wèi)生狀況高度不良，且病人很難保持口腔衛(wèi)生時(shí)，應(yīng)將全口牙拔除，同時(shí)修整牙槽嵴，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。上述處理完成后兩周，再開(kāi)始放療。有牙周病者亦應(yīng)

7、充分治療。指導(dǎo)病人保持口腔衛(wèi)生?？捎煤栏嗷蚱渌o氟方法(如含氟液體含漱等)防止齲的發(fā)生，放療前即開(kāi)始，以后一直使用。放療前應(yīng)做一次口腔潔治。放療前應(yīng)去除口內(nèi)的金屬修復(fù)體，以避免二次射線的產(chǎn)生。有可摘義齒者應(yīng)停止使用，放療后1年以?xún)?nèi)亦不應(yīng)使用，以防止對(duì)黏膜的創(chuàng)傷。由于常發(fā)生口干現(xiàn)象，應(yīng)使用各種唾液代用品或水等，保持口腔濕潤(rùn)。放療后如發(fā)生牙髓炎而牙可保留時(shí)，可進(jìn)行根管治療，但應(yīng)防止細(xì)菌進(jìn)入根尖周組織，可同時(shí)用抗生素。放療后必須拔牙時(shí)，應(yīng)

8、僅限于每次只拔1～2個(gè)牙，盡可能將創(chuàng)傷減至最小限度。過(guò)銳邊緣可以修整，但應(yīng)避免翻瓣。術(shù)前及術(shù)后皆給予抗生素。放療后何時(shí)方可拔牙，是一有爭(zhēng)論的問(wèn)題。一般認(rèn)為，任何時(shí)期拔牙都有可能誘發(fā)NJ，尤其在放療后3年內(nèi)拔牙更易誘發(fā)，應(yīng)視為拔牙的禁忌證。5病理病因頜骨N(以下稱(chēng)作NJ)的病因多認(rèn)為與放射線、創(chuàng)傷、感染3大因素有關(guān)，但分歧意見(jiàn)仍然存在。1.放射線放射線的種類(lèi)、劑量、照射方式、被照射組織的解剖生理特點(diǎn)等與引起的組織損害有關(guān)，而劑量為主要因素