耐藥機制與專家系統(tǒng)

1、耐藥機制與專家規(guī)則,盧先雷,本節(jié)課的主要內(nèi)容,天然耐藥與天然敏感耐藥機制簡介不常見結(jié)果的發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)或者修正常見耐藥表型與專家規(guī)則,細(xì)菌耐藥基本概念,耐藥的基本概念,天然耐藥：由于細(xì)菌種類的不同，受其基因決定的由基本結(jié)構(gòu)和代謝特征導(dǎo)致的對某種或某些抗生素的固有耐藥，與細(xì)菌是否接觸抗生素?zé)o關(guān)。獲得性耐藥：野生菌株在接觸某類原本敏感的抗生素后在其子代中產(chǎn)生的對這類抗生素的后發(fā)耐藥，耐藥的產(chǎn)生與細(xì)菌的不定向突變和抗生素篩選作用直接

2、相關(guān)野生株與獲得性耐藥株：未接觸某種抗生素的敏感菌株叫這種抗生素的野生株，接觸后產(chǎn)生耐藥的叫獲得性耐藥株,耐藥表型：在抗生素敏感性試驗或者臨床治療中表現(xiàn)出的對抗生素的耐藥特征耐藥基因型：微生物具有的能對某些抗生素產(chǎn)生耐藥的遺傳基因，由于基因表達(dá)的調(diào)控作用，耐藥基因又分為：穩(wěn)定表達(dá)基因可誘導(dǎo)性基因基因誘導(dǎo)去阻遏沉睡基因,天然耐藥,腸桿菌科天然耐藥,非發(fā)酵菌天然耐藥,1變形桿菌屬對多粘菌素B/粘菌素耐藥2 普羅威登斯菌屬對除了

3、阿米卡星和鏈霉素外的所有氨基糖苷類耐藥，對四環(huán)素耐藥3 沙雷菌屬對呋喃妥因耐藥4 銅綠假單胞菌還對卡那霉素、新霉素、復(fù)方新諾明天然耐藥5不動桿菌對氨曲南天然耐藥,苛養(yǎng)/微需氧G-菌天然耐藥,下列細(xì)菌除對糖肽類、林可酰胺類、達(dá)托霉素、利奈唑胺均天然耐藥外，各自天然耐藥情況如下：,G+細(xì)菌天然耐藥,真菌的天然耐藥,注：白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌暗色霉菌（鏈格孢屬、離蠕孢屬

4、/彎孢霉屬、外瓶霉屬）對表中所列抗真菌藥物無天然耐藥.。,與天然耐藥不符合結(jié)果的處理方法,屬于細(xì)菌生長不良導(dǎo)致的假敏感，延長培養(yǎng)時間當(dāng)細(xì)菌鑒定確認(rèn)無誤時，某種特定藥物的假敏感可以修正為耐藥當(dāng)同一家族多種藥物出現(xiàn)“假敏感”時，提示鑒定結(jié)果不可靠，應(yīng)重新鑒定或采用其他方法鑒定作為間接佐證,天然敏感,Β-溶血鏈球菌對所有β內(nèi)酰胺類、萬古霉素所有鏈球菌屬對萬古霉素產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對青霉素G炭疽桿菌對青霉素G星形奴卡菌對復(fù)方磺胺

5、其他：CLSI解釋標(biāo)準(zhǔn)中只有敏感，中介與耐藥用“-”表示的藥物，例如：葡萄球菌與腸球菌對托達(dá)霉素流感桿菌對阿奇霉素、三四代頭孢、碳青霉烯類、氨曲南、氟喹諾酮類,主要耐藥機制檢測方法,常見耐藥機制介紹,G+球菌：青霉素酶：葡萄球菌/腸球菌MRS：MRSA、MRCNSMLSb：葡萄球菌/化膿鏈球菌/無乳鏈球菌HLAR：腸球菌VRE：腸球菌VISA/VRSA：金黃色葡萄球菌PNSP：肺炎球菌,G-桿菌：對棒酸敏感不能水解

6、碳青酶烯類的絲氨酸酶（如ESBLs）可水解碳青酶烯類的金屬酶（MBL）與絲氨酸酶（KPC酶）對棒酸不敏感不能水解碳青酶烯類的AmpC酶,其他耐藥機制,膜孔蛋白缺失導(dǎo)致的膜通透性降低：如 oprD2孔蛋白缺失導(dǎo)致銅綠、鮑曼對亞胺陪能耐藥 ompC/F孔蛋白缺失導(dǎo)致大腸埃希菌、沙門菌、志賀菌對喹諾酮類的耐藥 penB孔蛋白缺失導(dǎo)致淋球菌的多重耐藥,質(zhì)子泵類主動外排系統(tǒng)導(dǎo)致多重耐藥： 傷

7、寒桿菌acrA/B基因 銅綠oprM與mexA/B基因 幽門螺桿菌的hefA/B/C基因,拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)構(gòu)改變： 基因：gyrA,parC、marOR等生物學(xué)效應(yīng)：編碼的拓?fù)洚悩?gòu)酶與喹諾酮類藥物親和力降低從而形成耐藥,耐藥的產(chǎn)生與擴散,基因突變：產(chǎn)生基礎(chǔ)耐藥機制基因重組：使耐藥發(fā)生擴散，復(fù)雜化R質(zhì)粒接合轉(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)化整合子拼接噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)溶源性噬菌體轉(zhuǎn)換,重要耐藥機制的檢測方法,G+球菌主要耐藥機制,MR

8、S,MRS產(chǎn)生機制： 原理：mecA基因突變導(dǎo)致PBPs結(jié)構(gòu)異常，與β-內(nèi)酰胺類藥物親和力的降低生物學(xué)效應(yīng)：導(dǎo)致所有β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥檢測方法：紙片法：30μgFOX紙片貼普通MHA，35℃ 18h培養(yǎng)，透光法；金葡≤21，CNS ≤24瓊脂稀釋法：4%高鹽MHA含6μg/ml OX，0.5McF 1μL，涂10-15mm大小斑點，35℃ 18h培養(yǎng)，透光法；＞1CFUMIC法：陽離子MH肉湯，金葡菌FOX≥8，OX≥4

9、；路鄧OX≥4；CNS OX≥0.5,MRSA,,,,,青霉素酶,OX誘導(dǎo)頭孢硝噻吩法：標(biāo)準(zhǔn)紙片法操作，貼1μg OX紙片，過夜培養(yǎng)，取抑菌環(huán)邊緣菌苔做頭孢硝噻吩法檢測β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）：變紅陽性；黃色陰性青霉素邊緣試驗：抑菌環(huán)大且邊緣模糊似沙灘樣——陰性抑菌環(huán)小且邊緣清晰如懸崖狀——陽性,誘導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶,+,-,陰性（沙灘樣）,陽性（懸崖狀）,青霉素邊緣試驗,大環(huán)內(nèi)酯-林可霉素-鏈陽霉素交叉耐藥（MLSb),原理：由e

10、rm基因表達(dá)甲基化酶，使23S rRNA核糖體小發(fā)生甲基化，導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類、林可胺類、鏈陽霉素類的多重耐藥特點：分為結(jié)構(gòu)型和誘導(dǎo)型兩種，前者表現(xiàn)為E “R”、CM “R”；后者表現(xiàn)為E “R”、CM “S”——需要D試驗檢測，如果“+”，就要將CM “S”修正為“R”檢測：D試驗,,,D試驗,陽性,高水平氨基糖苷類耐藥HLAR,原理：由AAC、ANT、APH等基因編碼的氨基糖苷小分子鈍化酶催化氨基糖苷類藥物與一些小分子有機物結(jié)合后

11、喪失與核糖體的結(jié)合能力檢測：GM120、SM300紙片擴散法,耐萬古霉素腸球菌VRE,原理：萬古霉素可與腸球菌細(xì)胞壁上的肽聚糖前體小肽羧基末端丙氨酸5肽(D – Ala-)5相結(jié)合, 抑制轉(zhuǎn)肽反應(yīng), 使腸球菌不能合成細(xì)胞壁而死亡。耐萬古霉素腸球菌VRE的(D – Ala-)5末端被-Lac( 或- Scr ) 取代, 導(dǎo)致親和力下降至原來的1 ‰, 因而形成高度耐藥?；蚍中停篤anA、VanB、VanC、VanD、VanE、Va

12、nG，有臨床價值的主要是VanA、VanB，由若干基因和調(diào)空區(qū)構(gòu)成。,分布： VanA主要存在于糞腸球菌中，所占比例相對較低， VanB存在于屎腸球菌中，占主要地位； VanC存在于雞腸球菌、鉛黃腸球菌和黃色腸球菌中, 大部分是低水平固有耐藥。檢測：用含6μg/ml萬古霉素的BHA進(jìn)行檢測，接種10μl的0.5McF的菌液，24h后只要有一個菌落就認(rèn)為是VRE。,耐萬古霉素金黃色葡萄球菌萬古霉素中介金黃色葡萄球菌,VISA/VRSA

13、原理：帶vanA基因的糞腸球菌通過質(zhì)粒在信息素的參與下將vanA基因傳遞給金黃色葡萄球菌從而導(dǎo)致VRSA的產(chǎn)生；而VISA的產(chǎn)生與細(xì)胞壁增厚，PBPs超量表達(dá)彌補萬古霉素帶來的交鏈缺陷有關(guān)，VISA具有典型的異質(zhì)性。,檢測：VRSA：瓊脂稀釋法， BHA含6μg/ml VA，0.5McF 10μL，涂10-15mm大小斑點，35℃ 24h培養(yǎng)，透光法；＞1CFU異質(zhì)性VISA：亞群譜型分析-曲線下面積（PAP-AUC）法，用與

14、萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌參考菌株Mu3的不同稀釋倍數(shù)下菌落數(shù)對數(shù)（y軸）-不同抗生素濃度梯度（x軸）坐標(biāo)系中繪制的曲線下面積進(jìn)行比較（比值）來判斷分離菌是否屬于萬古霉素異質(zhì)性耐藥,操作步驟：待檢菌與標(biāo)菌Mu3平行測試,35℃，48 hour,結(jié)果評價,AUC待檢菌/AUCMu3：所有比值＜0.9，GSSA糖肽類敏感金葡菌其中一對介于0.9~1.2，hGISA糖肽類異質(zhì)性中介金葡菌所有比值＞1.3，GISA均一性性糖肽類中介金葡菌,

15、PNSP,定義：青霉素不敏感的肺炎鏈球菌原理：由青霉素敏感細(xì)菌通過轉(zhuǎn)座作用，以及噬菌體的溶源性轉(zhuǎn)換獲取草綠色鏈球菌的部分PBP基因，經(jīng)過拼接而產(chǎn)生特點：典型的多源性，七巧板樣拼裝檢測：通過常規(guī)MIC法進(jìn)行檢測,PNSP,PRSP,,PISP,,ATCC 49619,,G-桿菌主要耐藥機制,主要是β內(nèi)酰胺酶,Β內(nèi)酰胺酶分類,Bush分類：根據(jù)生化特征或氨基酸序列的同源性Frere分類/Ambler分類：基于酶的特殊性、動力學(xué)參

16、數(shù)及其基因的核苷酸序列,Bush分類,第一類：頭孢菌素酶（Amp-C酶），主要由G-桿菌產(chǎn)生，如假單胞菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬和克雷伯菌屬等，由染色體介導(dǎo)（也有質(zhì)粒介導(dǎo)）。 第二類：青霉素酶和廣譜酶，包括G+細(xì)菌的青霉素酶，質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM和SHV酶及其基因突變形成的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、羧芐青霉素酶、苯唑西林（OXA酶）以及非金屬離子依賴性碳青霉烯酶。 第三類：金屬酶，如IPM、VIM、SPM與GIM，由假單胞菌屬、

17、脆弱擬桿菌、黃桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌及嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生的可水解碳青霉烯類藥物的金屬離子依賴性碳青霉烯酶。 第四類：其他不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶。,Frere / Ambler分類,A類：活性部位為絲氨酸殘基，包括多種質(zhì)粒編碼的青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶，KPC也屬于該類。相對分子質(zhì)量29000B類：金屬酶，活性部位為Zn2+中心的半胱氨酸殘基，產(chǎn)金屬酶的細(xì)菌有嗜麥芽、嗜水氣單胞菌、脆性擬桿菌、銅綠假單

18、胞菌、黃桿菌等C類：活性部位為絲氨酸殘基，相對分子質(zhì)量為39000，它的產(chǎn)生與β-酶誘導(dǎo)劑有關(guān)，由一組可調(diào)控基因（Amp基因）控制。 D類：為青霉素酶，包括OXA型碳青霉烯酶。,首先是：青霉素酶：大多數(shù)G-菌。采用Nitrocefin紙片法廣譜β-內(nèi)酰胺酶：主要是TEM1/2、SHV1/2，多數(shù)G-桿菌。采用常規(guī)藥敏試驗超廣譜β-內(nèi)酰胺（ESBLs） ：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌。采用雙紙片增效法/協(xié)

19、同法，MIC降低4個梯度，或者是梅里埃VITEK AST-GN生長率降低等方法檢測K1型酶：產(chǎn)酸克雷伯菌，采用CXM“R”與CZ“S”聯(lián)合檢測,————特點：對棒酸多敏感，不能水解碳青霉烯類的酶,ESBL檢測,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30mm,24mm,0.10,4,雙紙片增效法,雙紙片協(xié)同法,E-test 法,,,,其次是：金屬酶（MBL）：沙雷菌、氣單胞菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、黃桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、洋蔥

20、伯克氏菌、脆弱擬桿菌等。采用EDTA/巰基丙酸做雙紙片協(xié)同試驗KPC酶（絲氨酸酶）：肺炎克雷伯菌。采用改良Hodge test進(jìn)行檢測。,————特點：能水解碳青霉烯類藥物的酶,MBL檢測,鮑曼,銅綠,銅綠,,,,,,,,陰性對照,1、雙紙片協(xié)同法,MBL檢測,2、雙紙片增效法,Modified Hodge test,KPC酶檢測,陽性,陰性,,,,,改良霍杰試驗,一株分離自我院ICU病人的肺克,KPC酶（+）,最后是：AMPC酶

21、染色體介導(dǎo)AMPC酶可誘導(dǎo)性：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、耶爾森菌屬、普通變形桿菌去阻遏高產(chǎn)：陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、弗氏枸櫞酸桿菌屬 質(zhì)粒介導(dǎo)AMPC酶（高產(chǎn)不可誘導(dǎo)）：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌檢測：采用三維試驗或者雙紙片平截試驗，協(xié)同試驗進(jìn)行,————特點：對棒酸不敏感不能水解碳青酶烯類的酶,AMPC酶檢測,陽性,陰性,,,,,,,,協(xié)同,協(xié)同,協(xié)同,,平截,,,,,,

22、,,,,,三維試驗,協(xié)同試驗,G-桿菌其他重要耐藥,沙門菌喹諾酮類耐藥：沙門菌喹諾酮類耐藥不能選用氟喹諾酮類直接測試，因為這樣將會產(chǎn)生較多危險的假敏感結(jié)果正確做法：使用經(jīng)典喹諾酮類中的萘啶酸代替氟喹諾酮類做藥敏。當(dāng)萘啶酸耐藥時，無論氟喹諾酮類結(jié)果如何一律報告耐藥,不常見耐藥結(jié)果的發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)或者修正,不常見耐藥結(jié)果的發(fā)現(xiàn),————廣譜頭孢菌素：三、四代頭孢菌素,其他一些特殊表型的發(fā)現(xiàn),與CLSI解釋標(biāo)準(zhǔn)中只有敏感，無中介和耐藥的細(xì)菌

23、-抗生素組不符合的結(jié)果——復(fù)核變形桿菌、普羅威登菌、摩根菌對亞胺配能的測試結(jié)果較美羅培能更容易出現(xiàn)“中介”或耐藥結(jié)果，與臨床實際情況不符合。是一種未知的碳青霉烯酶以外的因素導(dǎo)致的——修正為敏感,不常見耐藥結(jié)果的分級與相應(yīng)處理辦法,如何確認(rèn)鑒定藥敏結(jié)果？,檢查有無數(shù)據(jù)傳輸錯誤有無菌懸液的污染：菌是否分純、鹽水是否污染核對歷史結(jié)果，確認(rèn)該分離菌在之前是否遇到過以及是否已經(jīng)做過確認(rèn)使用出現(xiàn)該結(jié)果的試驗方法再次重復(fù)試驗，看看結(jié)果能否再

24、現(xiàn)在本實驗室內(nèi)使用第二種方法確認(rèn)或送上級參考實驗室復(fù)查鑒定結(jié)果在本實驗室內(nèi)或送上級參考實驗室采用CLSI標(biāo)準(zhǔn)方法（微量肉湯稀釋法、擴散法或瓊脂稀釋法）或經(jīng)過FDA批準(zhǔn)的商品化試劑復(fù)查藥敏結(jié)果,實戰(zhàn)演習(xí),例1：違反天然敏感規(guī)則現(xiàn)象1：某菌株鑒定結(jié)果為屎腸球菌，但萬古霉素及替考拉寧為耐藥。處理方法：吸出萬古霉素及替考拉寧最高濃度孔中的菌液涂片染色常見污染：酵母樣真菌、G-桿菌（腸桿菌與不動桿菌）現(xiàn)象2：如果萬古霉素耐藥、替考拉寧

25、中介或敏感、氯霉素敏感，則可直接判斷為VRE,例2：違反天然敏感規(guī)則,現(xiàn)象：Lancefield乳膠凝集鑒定結(jié)果為化膿鏈球菌，但青霉素耐藥。血瓊脂上菌落為β溶血小菌落。處理方法：觀察VP、PYR試驗?；撴溓蚓鶹P-，PYR+；而咽峽炎鏈球菌VP+、PYR-。常見錯誤：單獨使用Lancefield乳膠凝集或者桿菌肽鑒定化膿鏈球菌，容易錯誤將A群咽峽炎鏈球菌鑒定為化膿鏈球菌。修正方法：使用CLSI草綠色鏈球菌藥敏規(guī)則重新判斷青霉素敏

26、感性（部分咽峽炎鏈球菌可以青霉素中介或耐藥）,例3：違反天然耐藥規(guī)則,現(xiàn)象1：鑒定結(jié)果為鮑曼不動桿菌或洛菲不動桿菌，藥敏結(jié)果對氨曲南敏感。處理方法：復(fù)查鑒定結(jié)果。確認(rèn)鑒定準(zhǔn)確后，將氨曲南結(jié)果修正為耐藥；常見原因分析：迪爾的鑒定藥敏板容易出現(xiàn)氨曲南的假敏感結(jié)果。其他，還有銅綠容易出現(xiàn)復(fù)方磺胺、四環(huán)素、米諾環(huán)素、氯霉素、頭孢噻肟假敏感；陰溝腸桿菌與肺克對呋喃妥因假敏感等,例4：違反天然耐藥規(guī)則,現(xiàn)象：鑒定結(jié)果為嗜麥芽窄食單胞菌，但磺胺

27、耐藥、亞胺配能敏感、氨基糖苷類敏感。處理方法：復(fù)查氧化酶及OF。氧化酶-，OF發(fā)酵的重新上腸桿菌鑒定板；氧化酶+或±，OF氧化或不利用的仔細(xì)查看其他各項生化反應(yīng)，修改儀器自動判讀錯誤結(jié)果（例如賴氨酸、硝還、七葉苷、ONPG、麥芽糖等），再重新判定。常見錯誤分析：產(chǎn)堿假單胞菌、不活波大腸埃希菌、放線桿菌屬細(xì)菌容易被錯誤判斷為嗜麥芽,例5：違反藥理學(xué)原則,現(xiàn)象1：鑒定結(jié)果為陰溝腸桿菌或氟勞地枸櫞酸桿菌，一代頭孢、頭孢西丁耐藥，

28、而頭孢呋辛與阿莫西林/棒酸及氨芐西林/舒巴坦敏感。解決方法：復(fù)核鑒定結(jié)果。如果確認(rèn)鑒定無誤，則修正頭孢呋辛、阿莫西林/棒酸、氨芐西林/舒巴坦為耐藥原因分析：迪爾腸桿菌藥敏板容易出現(xiàn)這種不合理結(jié)果。,例6：違反藥理學(xué)原則,現(xiàn)象1：鑒定結(jié)果為銅綠，菌純。藥敏結(jié)果哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他定等均敏感，但亞胺配能及美羅培能耐藥處理方法：再次確認(rèn)菌落形態(tài)及色素符合鑒定。進(jìn)行金屬酶測試。如果金屬酶陽性，修正哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他定為耐藥。

29、原因分析：某些銅綠產(chǎn)生的金屬酶對碳青霉烯類以外的β內(nèi)酰胺類藥物親和力低導(dǎo)致的一種假敏感結(jié)果?，F(xiàn)象2：如果是亞胺配能耐藥而美羅培能敏感，金屬酶測試陰性的則無需修正。直接報告即可。因為細(xì)菌的耐藥機制可能為OprD2孔蛋白缺失導(dǎo)致,例7：鑒定結(jié)果與細(xì)菌固有耐藥機制不符,現(xiàn)象：鑒定結(jié)果為大腸埃希菌，但一二代頭孢耐藥、頭孢西丁耐藥、阿莫西林/棒酸耐藥、三代頭孢敏感。處理方法：復(fù)核鑒定結(jié)果。注意賴氨酸、鳥氨酸、吲哚、七葉苷結(jié)果。大腸為+

30、77;+-，而氟勞地枸櫞酸桿菌為-±-+。用微量生化管復(fù)查H2S結(jié)果。錯誤分析：迪爾鑒定板常常將氟勞地枸櫞酸桿菌（H2S弱陽極鳥氨酸陽性）錯誤鑒定為大腸桿菌。而大腸桿菌不含可誘導(dǎo)性AmpC酶基因,例8：鑒定結(jié)果與細(xì)菌固有耐藥機制不符,現(xiàn)象：鑒定結(jié)果為潘尼變形桿菌。但一二代頭孢耐藥、頭孢西丁耐藥、阿莫西林/棒酸耐藥、氨芐西林/舒巴坦耐藥。處理方法：復(fù)核生化反應(yīng)結(jié)果。注意吲哚、七葉苷、水楊素結(jié)果。潘尼為---，而普通變形菌為+

31、++。七葉苷與水楊素陽性的為普通變形菌原因分析：迪爾鑒定板吲哚易脫色，儀器容易錯誤判斷為陰性而導(dǎo)致鑒定錯誤。應(yīng)注意普通變形菌產(chǎn)固有AmpC酶，而潘尼變形菌則不具有該基因。,例9：生長不良導(dǎo)致假敏感,現(xiàn)象：銅綠假單胞菌。MIC法藥敏結(jié)果全敏感，生長對照孔+。處理方法：復(fù)核菌落形態(tài)，確認(rèn)是否為粘液型銅綠。如果為粘液型，則改用擴散法重做藥敏，48h讀取結(jié)果。原因分析：粘液型銅綠在液體培養(yǎng)基中生長不良導(dǎo)致假敏感。因而不能用液體MIC法做粘

32、液型銅綠的藥敏。,例10：定向試驗錯誤導(dǎo)致鑒定板選錯,現(xiàn)象：模仿葡萄球菌，萬古霉素耐藥、苯唑西林耐藥、頭孢西丁敏感。處理方法：仔細(xì)觀察菌落形態(tài)，復(fù)查革蘭染色、拉絲試驗。觀察細(xì)菌是否能在含萬古霉素巧克力上生長。錯誤分析：革蘭染色不過關(guān)，將G-球菌染成G+球菌，錯誤將用于G-桿菌的氧化酶試驗用于球菌（G+球菌的氧化酶試劑用的是6%的二/四甲基對苯二胺的二甲亞砜溶液）。沒有用拉絲試驗進(jìn)行復(fù)核，導(dǎo)致將奈瑟菌當(dāng)成葡萄球菌，錯誤的選用了葡萄球菌

33、鑒定藥敏板。,常見耐藥表型與專家規(guī)則,常見耐藥表型可能的耐藥機制,Β內(nèi)酰胺類藥物,氨芐西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦頭孢呋辛頭孢西丁頭孢噻肟頭孢他定頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南亞胺配能或美羅培能解釋分離率高低,氨芐西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦頭孢呋辛頭孢西丁頭孢噻肟頭孢他

34、定頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南亞胺配能或美羅培能解釋分離率高低,氨芐西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦頭孢呋辛頭孢西丁頭孢噻肟頭孢他定頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南亞胺配能或美羅培能解釋分離率高低,氨芐西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦頭孢呋辛頭孢西丁頭孢噻肟

35、頭孢他定頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南亞胺配能或美羅培能解釋分離率高低,,青霉素G,氨芐西林或阿莫西林,阿莫西林棒酸,頭孢克洛,頭孢曲松頭孢噻肟,美羅培能,亞胺培能,解釋,分離率高低,淋病奈瑟菌,流感嗜血桿菌,青霉素G,氨芐西林或阿莫西林,阿莫西林棒酸,頭孢克洛,頭孢曲松頭孢噻肟,美羅培能,亞胺培能,解釋,分離率高低,腦膜炎奈瑟菌,卡他莫拉菌,,氨基糖苷類藥物,AAC，?；D(zhuǎn)移酶；ANT，腺苷酸轉(zhuǎn)移酶；APH

36、，磷酸轉(zhuǎn)移酶,AAC，?；D(zhuǎn)移酶；ANT，腺苷酸轉(zhuǎn)移酶；APH，磷酸轉(zhuǎn)移酶,AAC，酰基轉(zhuǎn)移酶；ANT，腺苷酸轉(zhuǎn)移酶；APH，磷酸轉(zhuǎn)移酶,AAC，?；D(zhuǎn)移酶；ANT，腺苷酸轉(zhuǎn)移酶；APH，磷酸轉(zhuǎn)移酶,大環(huán)內(nèi)酯、林可胺及鏈陽霉素類,MLSb誘導(dǎo)型采用“D”試驗可以檢測出，但結(jié)構(gòu)型不具有誘導(dǎo)作用，故無“D”效應(yīng)。主動外排系統(tǒng)導(dǎo)致的耐藥也無“D”效應(yīng)。,MLSb誘導(dǎo)型采用“D”試驗可以檢測出，但結(jié)構(gòu)型不具有誘導(dǎo)作用，故無“D”效應(yīng)。主動外排系

37、統(tǒng)導(dǎo)致的耐藥也無“D”效應(yīng)。,專家規(guī)則,以梅里埃和BD系統(tǒng)的專家規(guī)則為例介紹,梅里埃專家規(guī)則,分為三級一級，對應(yīng)CLSI不常見耐藥結(jié)果分級中的一級，為不可能表型二級，對應(yīng)CLSI中的二級，為罕見表型三級，對應(yīng)CLSI中的三級，為常見表型。當(dāng)出現(xiàn)常見表型錯誤時，專家系統(tǒng)將會自動修正結(jié)果,例如：,001一級專家系統(tǒng)如果藥敏表型對三代或四代頭孢類抗生素>S(I或R)，而對頭孢1、2和頭孢克肟、頭孢泊肟、氨芐青霉素為"S

38、"，則是不可能出現(xiàn)的生物表型，因為對3、4代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌往往交叉耐藥其他頭孢類抗生素和氨芐青霉素。應(yīng)進(jìn)一步證實鑒定結(jié)果和或重復(fù)藥敏試驗。003二級專家系統(tǒng)如果腸桿菌科細(xì)菌對亞胺配能或美羅培能耐藥，這是罕見生物表型，因為腸桿菌科細(xì)菌通常對泰能是敏感的，但除外多重耐藥的腸桿菌屬和沙雷氏菌。應(yīng)進(jìn)一步證實鑒定結(jié)果或重復(fù)藥敏試驗。020三級專家系統(tǒng)如果是奇異變形桿菌或沙門氏菌并且對全部氨基類青霉素藥敏結(jié)果=R，對全部三

39、代頭孢菌素結(jié)果=S，則耐藥性可能由于獲得性β-內(nèi)酰胺酶引起，導(dǎo)致青霉素類和一代頭孢菌素抗菌活性下降。修改羧芐青霉素藥敏結(jié)果呈R，酰脲類青霉素和一代頭孢菌素結(jié)果>S（即NS，不敏感）。其他,BD系統(tǒng)專家規(guī)則,根據(jù)分離菌藥敏結(jié)果給出相應(yīng)的專家規(guī)則無分級不自動修正，但會提示用戶修正,舉例：,分離菌：流感嗜血桿菌當(dāng)標(biāo)本為痰液時，給出如下規(guī)則：β內(nèi)酰酶實驗陽性預(yù)示著對青霉素、氨芐西林、阿莫西林耐藥對流感嗜血桿菌檢測阿莫西林/克拉

40、維酸、阿齊霉素、克拉霉素、頭孢克洛、頭孢丙稀、氯碳頭孢、頭孢狄尼、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛（酯）等對病人無意義，但對耐藥性監(jiān)測和流行病學(xué)研究有意義。,如果氨芐西林耐藥，但β內(nèi)酰酶陰性。則給出如下規(guī)則： beta內(nèi)酰酶陰性、氨芐西林耐藥（BLNAR）的流感嗜血桿菌是罕見的，阿莫西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢他美、頭孢尼西、頭孢丙烯、頭孢呋新、氯碳頭孢、哌拉西林/三唑巴坦藥敏結(jié)果顯示為敏感或中介的應(yīng)改為耐藥

41、如果標(biāo)本是腦脊液，則給出如下規(guī)則：分離自腦脊液的流感嗜血桿菌的藥敏結(jié)果只報告氨芐西林、三代頭孢菌素、氯霉素和美洛培南。其他,專家規(guī)則的作用,一方面：針對微生物實驗室工作人員，提示某些重要信息另一方面：針對臨床醫(yī)生，提示診斷和治療過程中需要注意的重要信息再則：提示感染控制部門（醫(yī)院院感科或疾控中心）需要注意的特殊耐藥菌方面的重要信息,謝謝大家！,歡迎注冊和登陸：http://www.CLSI.com.cnhttp://bbs