牡丹江基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療費用補貼申請表

1、牡丹江市基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療費用補貼申請表牡丹江市基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療費用補貼申請表申報醫(yī)院名稱：姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號參保人員類型1、□城鎮(zhèn)職工2、□靈活就業(yè)照片家庭住址區(qū)辦事處（社區(qū)）小區(qū)樓號代辦人姓名與申報人關(guān)系聯(lián)系電話是否往診1、□是2、□否往診原因申報病種1、□糖尿病（合并四肢動脈病變、腎病或視網(wǎng)膜病變）2、□肝硬化失代償期（含原發(fā)性膽汁性肝硬化）3、□系統(tǒng)性硬化病4、□重癥肌無力（含運動神經(jīng)元?。?

2、、□慢性肺源性心臟病6、□冠心?。惻f性心肌梗塞、冠狀動脈搭橋術(shù)、支架術(shù)后）7、□精神分裂癥8、□風(fēng)濕性心臟病9、□系統(tǒng)性紅斑狼瘡10、□血友病參保人員填寫本人已經(jīng)了解特殊慢性病門診治療申請規(guī)定和病情診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加病情鑒定，同意支付全部體檢費用，并接受鑒定專家的鑒定結(jié)論。申請人或代辦人簽字：年月日病情初審人員填寫提供材料：1、身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件份2、住院病歷病志：份3、門診病歷病志：份4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料：頁5、檢查檢驗報告單：頁申

3、報醫(yī)院：資料認定人：病情初審情況：病情輔助檢查項目：初審醫(yī)生簽字：年月日說明：1、申請人填寫審批表時，須認真了解特殊慢性病門診病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，對不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，如病情鑒定不合格，將增加個人鑒定費用負擔(dān)，請申報時慎重考慮清楚。2、填寫“申報病種”時，在相應(yīng)的選項的“□”中打“√”，每申報一個病種填寫一張審批表，并提供相應(yīng)的申報材料。3、申報材料由醫(yī)保局統(tǒng)一收存歸檔，不返還申報人，不提供查檔和復(fù)印服務(wù)。病情材料復(fù)審意見：病情輔助檢查項目意

4、見：復(fù)審專家簽字：年月日輔助檢查結(jié)果檢查報告及相關(guān)資料粘貼處病情鑒定專家填寫病情摘要：鑒定意見：□通過符合（病種）病情診斷標(biāo)準(zhǔn)，________________________________________________________________________________________（項目內(nèi)容）?！醪煌ㄟ^鑒定專家簽字：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫醫(yī)療保險局意見：□符合病情診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予特殊特殊慢性病補貼待遇?！醪环喜∏樵\