第二篇-神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué)---上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精品課程

1、鎮(zhèn)痛藥 analgesics,是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地減輕或緩解劇痛的藥物鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒,其它感覺不受影響,作用強(qiáng)大反復(fù)使用易產(chǎn)生依賴性,疼痛是臨床上許多疾病的常見癥狀按性質(zhì)可分為3類:,銳痛 感覺清晰、定位明確、速發(fā)速退,鈍痛 定位模糊、緩發(fā)緩?fù)?、?nèi)臟反應(yīng),絞痛 內(nèi)臟平滑肌痙攣性收縮, 難忍受,疼痛帶來痛苦生理功能紊亂,甚至休克但是患病時(shí)機(jī)體自我保護(hù)診斷疾病的重要依據(jù)診斷未明的疼痛不宜濫用藥物止痛,以免掩

2、蓋病情,貽誤診斷,第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥,阿片(opium) 罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物含20多種生物堿,分為2大類 菲類 嗎啡,可待因 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳 異喹啉類 罌粟堿 松弛平滑肌,,F.W.Sertuner(1783-1841)嗎啡 Morphine罌粟 Papaver somniferum菲類及異喹啉類,嗎啡(morphine),詞根來源“Morpheus”,意為“夢(mèng)神”,被稱為“God’s own

3、 medicine”藥動(dòng)學(xué)可通過胃腸道、鼻粘膜、肺吸收Sc, im 吸收快而完全口服首過消除明顯,吸收后迅速分布至全身,僅有少量透過血腦屏障,但已足以發(fā)揮中樞性藥理作用可透過胎盤屏障,可經(jīng)乳汁排出在肝臟內(nèi)代謝,由腎臟排泄少量經(jīng)乳汁和膽汁排出,嗎啡藥理作用1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、欣快euphoria 嗎啡類是目前最有效的鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)、選擇性高減輕各種鈍痛和銳痛,,提高患者對(duì)疼痛的耐受性“痛而不苦”消除

4、緊張、恐懼、焦慮更能顯著提高對(duì)疼痛的耐受力有欣快感(euphoria)易濫用和成癮,2）抑制呼吸 抑制呼吸中樞及降低中樞對(duì)CO2 的敏感性 治療量 呼吸頻率減慢, 通氣減少3）鎮(zhèn)咳 （延腦孤束核） 抑制咳嗽中樞, 較其它鎮(zhèn)咳藥強(qiáng),但臨床不用4）其他 縮瞳（中腦蓋前核）,興奮中腦蓋前核動(dòng)眼神經(jīng),縮瞳甚可達(dá)針尖樣興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ,引起惡心嘔吐,,2.外周作用1)消化道： 平滑肌張力 蠕

5、動(dòng),,,胃腸道括約肌張力,平滑肌蠕動(dòng)卻,便意、消化液,,,,,便秘(止瀉),奧狄括約肌收縮, 膽囊內(nèi)壓,,上腹不適, 甚至誘發(fā)膽絞痛,,2）心血管系統(tǒng)一般治療量時(shí)對(duì)心率、收縮力及節(jié)律無明顯影響擴(kuò)張血管使部分人出現(xiàn)體位性低血壓,抑制呼吸,CO2蓄積,腦血管擴(kuò)張,,,收縮支氣管平滑肌,膀胱、輸尿管括約肌收縮,排尿困難,尿潴留,,3)．其他：,3.免疫系統(tǒng) 抑制細(xì)胞及體液免疫,作用機(jī)制,體內(nèi)存在 阿片受體 內(nèi)源性配體：內(nèi)阿

6、片肽內(nèi)阿片肽包括腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽,,疼痛刺激,感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì),與受體結(jié)合,痛覺入腦,阿片樣物,末梢超極化,P物質(zhì)釋放,,,,,,作用機(jī)制:激動(dòng)阿片受體,激活K+電流,抑制鈣電流,膜超極化.1. 腦內(nèi)丘腦,腦室及導(dǎo)水管周灰質(zhì).2. 邊緣系統(tǒng)及蘭斑核3.孤束核（呼吸，咳嗽等）,臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)痛可緩解各種疼痛,但主要用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的劇痛血壓正常的心絞痛和心梗止痛,鎮(zhèn)靜消除焦慮,擴(kuò)管,減負(fù)內(nèi)臟絞痛應(yīng)與解痙藥

7、合用癌癥劇痛可長期用,心源性哮喘迅速緩解病人氣促和窒息感,促進(jìn)肺水腫液的吸收機(jī)制,擴(kuò)張血管,外周阻力,鎮(zhèn)靜,消除焦慮恐懼,心臟負(fù)荷,,,,,,但若病人伴休克、昏迷、嚴(yán)重的肺疾病及痰液過多時(shí)禁用,降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性,減弱過度的無效反射性呼吸興奮,,3．止咳4. 止瀉,不良反應(yīng) 1.一般不良反應(yīng)，惡心、嘔吐、 眩暈、嗜睡、縮瞳、呼吸輕 度抑制、口干便秘等 2.耐受性及成癮性成癮后，一旦停用產(chǎn)生戒斷癥狀：煩躁、

8、分泌增加、腹部,,癥狀、虛脫、意識(shí)喪失 機(jī)制: P-糖蛋白表達(dá)增加 孤啡肽增加,耐受和成癮機(jī)制,反復(fù)連續(xù)用藥,內(nèi)阿片肽釋放,,負(fù)反饋,,外源性需求,,,(耐受),一旦停用,內(nèi)外源均無,戒斷癥狀,,,,,為尋求嗎啡類的欣快感,避免戒斷癥狀帶來的痛苦,成癮者常反復(fù)無節(jié)制地不擇手段覓藥、用藥人格喪失,道德淪喪,危害本人家庭社會(huì)!,成癮的治療：1.常用替代療法 美沙酮療法2.可樂定療法3.心理性依賴難以戒除

9、 復(fù)吸情況嚴(yán)重,,急性中毒昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔往往死于呼吸麻痹 納絡(luò)酮解救,阿片受體拮抗藥 納洛酮 naloxone t1/2 1.1 小時(shí) 拮抗阿片受體.0.2-0.4mg翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用,禁忌證 分娩止痛,支氣管哮喘，哺乳婦女，新生兒，肺心病，嚴(yán)重肺疾患、顱腦外傷及占位性病變、嚴(yán)重肝功能不全等,可待因 codeine (甲基嗎啡)在肝臟內(nèi)去甲基變?yōu)閱岱炔派?鎮(zhèn)痛<嗎啡 (1

10、/12) 鎮(zhèn)咳<嗎啡 (1/4) 成癮性<嗎啡 臨床用于鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛,哌替啶(pethidine,度冷丁),人工合成Sc或im吸收迅速,起效快代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有中樞興奮作用,,藥理作用及機(jī)制,與嗎啡類似激動(dòng)阿片受體鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10,持續(xù)時(shí)間短有成癮性,但較嗎啡弱無止咳作用,易致眩暈、惡心對(duì)平滑肌作用弱,臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)痛各種劇痛,幾乎完全代替嗎啡新生兒對(duì)

11、其抑制呼吸極為敏感心源性哮喘麻醉前給藥及人工冬眠,不良反應(yīng),眩暈、口干、惡心嘔吐、心悸及體位性低血壓呼吸抑制、散瞳、心動(dòng)過速、口干等阿托品樣作用中樞興奮、震顫、驚厥最終抑制反復(fù)使用易成癮,其它鎮(zhèn)痛藥,美沙酮戒毒替代品噴他左辛（鎮(zhèn)痛新）無明顯欣快感和成癮性芬太尼短效，麻醉輔助用藥,噴他佐辛 Pentazocine激動(dòng)? ? 受體、部分拮抗?受體。作用 鎮(zhèn)痛 30mg ,IM t1/2 2小時(shí),心血管作用，心率增快

12、,血壓 成癮性小。 用于慢性劇痛.,,常 用 嗎 啡 類 鎮(zhèn) 痛 藥 比 較 表藥物 劑量mg 持續(xù)時(shí)間h 成癮性 便秘嗎啡 10 4-5 +++ +++哌替啶 80-100 2-4 ++ ?芬太尼 0.05-0.1 1-2 + ?美沙酮10 4-6 + +噴他佐辛 30 2-3

13、 ? ?曲馬朵 100 6 + ?,,,,羅痛定 Rotundine延胡索 延胡索乙素 羅痛定(左旋體) 作用：鎮(zhèn)痛>aspirin 2-5 小時(shí) 用于慢性飩痛, 機(jī)制:增加腦,內(nèi)啡肽的表達(dá)及釋放. 可用于胃,腸,肝的飩痛,頭痛等 不易成癮,復(fù)習(xí)及思考題,解熱鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛藥有何區(qū)別阿司匹林的藥理學(xué)作用、機(jī)制及臨床應(yīng)用阿司匹林的不良反應(yīng)嗎啡的藥理學(xué)作用