專家教授類醫(yī)學(xué)課件整理-(19)

1、抗栓治療出血并發(fā)癥防治進(jìn)展,北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林,,版權(quán)歸原作者所有晉升網(wǎng)整理推薦,抗栓治療策略-------平衡,抗栓治療策略,ESC指南中出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,各大臨床研究大出血發(fā)生率,患者比例(%),Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;2

2、8:1193-1204,GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events )：大出血事件顯著增加ACS患者死亡率,,院內(nèi)死亡患者比例 (%),**p<0.001,全部ACS,不穩(wěn)定性心絞痛,NSTEMI,STEMI,,Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823,N=24045,出血事件顯著增加患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)(OASIS

3、注冊(cè)/OASIS-2及CURE),John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782,風(fēng)險(xiǎn)? 5倍P<0.0001,出血患者,未出血患者,30天死亡率( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(天),患者例數(shù)未出血出血,N=34146,輸血ACS患者30

4、天累積死亡率顯著增加,Sunil V. Rao, et al. JAMA.2004;292(13):1555-1562,ACS患者出血危險(xiǎn)因素多變量模型分析,Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,GRACE研究,患者出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素,,出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),CRUSADE出血評(píng)分主要的危險(xiǎn)因素：紅細(xì)胞壓積肌酐清除率女性充血性心力衰竭的征象外周血管疾病糖尿病收

5、縮壓和入院時(shí)心率分為5個(gè)等級(jí)：極低危（計(jì)分≤ 20），低危（計(jì)分21-30），中危（計(jì)分31-40），高危（計(jì)分41-50）和極高危（計(jì)分>50）,正確評(píng)估腎功能,,eGFR(腎小球?yàn)V過率估值),eGFR按MDRD公式計(jì)算：eGFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr)0.999×(年齡)－0.176×(白蛋白)＋0.318×(0.762女性)×(1.180黑

6、人),腎功能不全患者使用肝素需注意蓄積效應(yīng),普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除，分子量越小，越依賴腎臟清楚腎功能不全時(shí)，GFR?導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問題,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005Wendy Lim, et al. Thrombosis Res

7、earch 2006; 118: 409-416,對(duì)腎功能不全患者使用LMWH的建議,監(jiān)測(cè)抗Xa水平：皮下注射LMWH 4小時(shí)后監(jiān)測(cè)：抗Xa水平目標(biāo)值為0.6- 1.0 IU/mL抗凝治療后第二或三天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免過度抗凝。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全(GFR<30ml/min)患者尤為重要,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,對(duì)腎功能不全患者使用LMWH的建議,確認(rèn)患者是否有出血危險(xiǎn)

8、因素(近期胃腸道出血、活動(dòng)性潰瘍，血小板減少癥)，密切監(jiān)測(cè)高?；颊哂涗浕颊唧w重并計(jì)算eGFR，避免LMWH劑量不當(dāng)避免使用影響凝血的藥物(如抗血小板藥、非甾體消炎藥)使用“蓄積”風(fēng)險(xiǎn)較低的LMWH,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,GRACE：應(yīng)用LMWH患者出血發(fā)生率顯著低于UFH,,,住院期間大出血比例(%),住院期間大出血比例(%),單用藥物,聯(lián)合GpⅡb/Ⅲa抑制劑,p=0

9、.0006,P=0.0420,LMWH,UFH,LMWH,UFH,Jean-Philippe Collet, et al. EHJ 2005;26:2285-2293,低分子肝素和普通肝素導(dǎo)致大出血的比較,FDA批準(zhǔn)達(dá)肝素可安全用于老年患者,FDA Approves New Label informationSupporting Use of Fragmin in Geriatric Patients.2003,2765名>6

10、5歲患者和897名>75歲患者的臨床研究顯示：達(dá)肝素應(yīng)用于老年人的療效與年輕人無差異,消化道出血的高?；颊?監(jiān)測(cè)血常規(guī)及便潛血教育患者關(guān)注自己的大便性狀發(fā)現(xiàn)消化道出血時(shí)，及時(shí)減少抗栓藥物的劑量加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，積極治療,氯吡格雷代替阿司匹林以減少胃腸道出血(CAPRIE 研究的不良反應(yīng)),,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2.Prescribing i

11、nformation for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.,*p<0.05,,,,,,,,191,255,300,,,,,0,50,100,150,200,250,波立維,阿司匹林,因胃腸道出血事件住院,胃腸道出血,患者數(shù),104,71,氯吡格雷代替阿司匹林以減少胃腸道出血(CAPRIE 研究:

12、出血事件),阿司匹林組胃腸道出血更多見 (p<0.002),CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997.,出血并發(fā)癥的防治措施,氯吡格雷代替阿司匹林以減少胃腸道出血(

13、基于CAPRIE研究)輸血治療停用抗栓藥物,合理應(yīng)用小劑量阿司匹林,歷史悠久出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低有總計(jì)約100,000例心血管高危人群心血管事件一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（BMD、HOT、PPP、PHS、TPT、WHS、J-PAD研究）最佳劑量75-150mg/dAHA推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于等于10%的患者口服低劑量的阿司匹林 CAPRIE研究中氯吡格雷（與325mg/d阿司匹林比較）的療效和安全性需要進(jìn)一步評(píng)估,防治出血并發(fā)

14、癥新觀點(diǎn),一項(xiàng)病例對(duì)照研究連續(xù)入選2777例上消化道出血的患者和5532例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)非阿司匹林抗血小板藥物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（校正RR 2.8；95%CI 1.9~4.2）與阿司匹林100 mg /d（校正RR 2.7；95% CI 2.0~3.6）相似Victor L等對(duì)51個(gè)研究共338,191例患者進(jìn)行了抗血小板藥物的薈萃分析，結(jié)果顯示，出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類有關(guān)，小劑量阿司匹林和雙嘧達(dá)莫的

15、出血危險(xiǎn)最低。當(dāng)阿司匹林劑量大于100 mg時(shí)，增加出血事件的風(fēng)險(xiǎn),與安慰劑相比，阿司匹林治療每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例顱內(nèi)出血新英格蘭醫(yī)學(xué)中心約書亞·科恩和彼德·紐曼教授研究結(jié)果顯示，50歲以上人群每日服用阿司匹林的死亡風(fēng)險(xiǎn)為10.4/10萬，自駕轎車的死亡風(fēng)險(xiǎn)為11/10萬,Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Ulcer

16、 Bleeding,前瞻性隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究， n=320服用阿司匹林發(fā)生上消化道出血潰瘍愈合且幽門螺桿菌陰性的患者服用阿司匹林(80mg/日)+埃索美拉唑或氯吡格雷(75mg/日)+安慰劑隨訪12個(gè)月氯吡格雷組反復(fù)發(fā)生上消化道事件的比例顯著高于阿司匹林聯(lián)合埃索美拉唑組,N Engl J Med. 2005, 20: 238,阿司匹林+PPI優(yōu)于單用氯吡格雷,,Clopidogrel versus Aspirin and Es

17、omeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding, N Engl J Med. 2005, 20: 238-244,* CI denotes confidence interval.,Recommendation: PPIs are the preferred agents for the therapy and prophylaxis of NSAID- and ASA-assoc

18、iated GI injury.,Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding, N Engl J Med. 2005, 20: 238-244,停止抗栓治療導(dǎo)致死亡率明顯增加,,Frederick A. Spencer, et al. Circulation 2007;116:2793-2801,院內(nèi)死亡率(%),Rec

19、ommendation: Decision for discontinuation of ASA in the setting of acute ulcer bleeding must be made on an individual basis, based upon cardiac risk and GI risk assessments to discern potential thrombotic and hemorrha

20、gic complications.,2008 ACCF/ACG/AHA專家共識(shí),建議胃腸道出血高危人群聯(lián)合使用阿司匹林與質(zhì)子泵抑制劑 對(duì)于存在復(fù)發(fā)消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用PPI,降低消化道出血發(fā)生率的流程圖（ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplat

21、elet Therapy and NSAID Use）,Figure 1. Steps for minimizing gastrointestinal bleeding. PPI therapy is believed to reduce the risk in all patients; the more risk factors present, the more cost-effective the additional ther

22、apy likely becomes. See text for additional considerations. GI indicates gastrointestinal; GERD, gastroesophageal reflux disease; and PPI, proton pump inhibitor.,Circulation October 28, 2008,ESC關(guān)于出血并發(fā)癥的建議,出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是決策過程的重要

23、組成部分?！?I-B)制定治療方案時(shí)應(yīng)該將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)。對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(血管途徑) (I-B)…嚴(yán)重出血時(shí)，需要停用和/或中和抗凝及抗血小板藥物治療，除非通過特殊止血治療能得到完全控制(I-C)輸血對(duì)預(yù)后有不良的影響，因此應(yīng)該根據(jù)個(gè)體情況作出決定，…(I-C),2007 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS,合并消化道

24、出血時(shí)治療原則,停用加重出血的藥物，避免使用全身性止血藥物禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液輸血（HCT<25%或HGB<8g/dl）降低心肌耗氧量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)使用質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等內(nèi)鏡下止血（據(jù)全身狀況決定）血管造影局部栓塞止血,晉升網(wǎng)簡(jiǎn)介,晉升網(wǎng)（www.js120.net）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國(guó)內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺(tái)；提供免費(fèi)醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量?jī)?yōu)秀

25、醫(yī)學(xué)論文檢索，獨(dú)立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫(kù)和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫(kù)；整合刊類、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨(dú)家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠(yuǎn)程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺(tái)，讓晉升網(wǎng)通過“專業(yè)”走入每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標(biāo)；晉升網(wǎng)(www.js120.net)標(biāo)準(zhǔn) 最便捷的晉升通道 最高效的學(xué)習(xí)方法 最豐富的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)