呼吸內科急癥

1、呼吸內科急癥,青島大學醫(yī)學院附院 秦筱梅,,,重癥支氣管哮喘,重癥哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開始后短時間內進入危重狀態(tài)者，或稱為難治性急性重癥哮喘，他們容易迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現一系列的并發(fā)癥，成為危及生命的哮喘。,,一、診斷要點⒈誘發(fā)因素 ①哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在；②激素使用不當，如長期使用糖皮質激素突然減量或停用；③呼吸道感染：病毒感染是誘導哮喘發(fā)作最主要的感染因素；④精

2、神因素：精神過度緊張、不安、恐懼、憂慮等精神因素均可導致哮喘的發(fā)作和惡化；⑤酸中毒；⑥其它：并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫等。,,⒉臨床表現⑴癥狀：病人多有呼吸困難、喘息和咳嗽。重癥者常大汗淋漓、端坐位、不能斜臥、難以入睡、恐懼、痛苦、明顯的脫水和全身衰竭表現，不能講話，意識模糊是終末表現。,,⑵體征：呼吸頻率＞30次/分，呼吸微弱；可見輔助呼吸肌收縮，常表現”三凹征“；胸部呈過度充氣改變，聽診可聞及廣泛的哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯

3、降低甚至消失，表現為所謂的“沉默胸”。,,紫紺不常見，出現時則提示極重度發(fā)作；單側或雙側氣胸少見，約發(fā)生于0.5%的急性重癥哮喘發(fā)作者，是一種極其危險的并發(fā)癥；縱膈和皮下氣腫比氣胸常見，但危險性相對較小。上述體征中，以呼吸頻率＞30次/分，”沉默胸”和紫紺對識別哮喘重癥發(fā)作最為重要，存在其中任意兩項即提示非常嚴重的發(fā)作。,,二、治療原則及方法⒈氧療 危重哮喘均需盡早接受氧療，氧療的目的應該使動脈血氧分壓＞60mmHg，氧飽和度在90

4、%以上。氧療途徑和吸氧濃度應視缺氧程度而定，可用鼻導管或面罩給予充分飽和濕化的氧療。無二氧化碳潴留者吸氧濃度以30%～50%為宜，對已有二氧化碳潴留者，則給予24%～28%的氧濃度為宜。,,⒉擬腎上腺素能藥物⑴腎上腺素 無高血壓、心臟病的年輕患者，作為緊急措施可皮下注射腎上腺素0.3～0.5mg(0.3～0.5ml之1:1000腎上腺素)，必要時20min后可重復一次,最大總量不超過1mg。,,⑵β受體激動劑 氣霧吸入

5、法 可用定量氣霧劑（MDI）和霧化器吸入。吸入給藥應作為首選方法，對一些呼吸不好、吸入藥物有困難的患者可以采用其它的給藥途徑。沙丁胺醇（舒喘靈）等氣霧溶劑的劑量，可根據病情的輕重用3～10mg加入霧化器，面罩吸入，每日2～4次，吸入后10～15min支氣管擴張作用達高峰。,,⒊茶堿 ①安茶堿 未接受過茶堿治療的患者，首劑可給予安茶堿5mg/kg的負荷量，靜脈輸入的時間不少于20min，以盡快達到治療范圍的血清茶堿濃度（10～20μg

6、/ml）；也可用250mg安茶堿加入100ml液體中在30min滴完，作為首劑負荷量，這樣較為安全。以后用0.8～1.0mg/(kg.h)靜滴作維持劑量。每日原則不超過1g。 ②二羥茶堿（喘定） 肌注每次250～500mg或靜脈滴注。,,⒋膽堿能拮抗劑 聯合應用抗膽堿能藥物和β-激動劑具有相加的支氣管擴張作用，特別是對極其危重或對使用β-激動劑療效不理想

7、者。吸入溴化異丙阿托品（愛喘樂）60～80μg，每日4次。,,⒌糖皮質激素 在重癥哮喘的治療中具有十分重要的作用，及時、足量的使用激素常常是搶救成功的關鍵。原則上應盡量使用短效制劑，靜脈給藥，如氫化可的松，首劑給予200～400mg，以后每4～6小時1次，用量一般每日400～600 mg，必要時可達1000 mg以上，乙醇過敏者禁用。甲潑尼龍一般用量為40～80mg，每4～6h重復一次。地塞米松5mg~10mg靜推后，再用10mg加入

8、液體中靜點較常用。癥狀緩解、氣道阻塞改善后，改為口服。在5天之內可以完全停藥，否則需逐漸減量。,,⒍補液及糾正酸堿失衡 不能經口補液的脫水病人，通常靜脈補液2500～3000ml/24h,無脫水的病人一般情況下1500 ml生理鹽水可維持水化。補液的同時應注意補充鉀、鈉。 若短時間內不能有效地改善通氣功能排出二氧化碳，且pH低于7.2時，可小劑量補充5%地碳酸氫鈉（40～60ml），使pH升高至7.2以上，切忌矯枉過正。以

9、代謝性為主的酸中毒補堿量可稍大。,,⒎機械通氣治療：經積極地藥物治療癥狀無好轉或加重者；經積極地藥物治療癥狀無好轉或加重者。8.其它 ：對于重癥哮喘病人，除非已建立人工氣道或正在應用人工通氣，否則應禁用對呼吸有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物。,氣 胸,,,是指氣體在胸膜腔內，即臟層和壁層胸膜之間有游離空氣。,臨床分型,根據肺－胸膜裂口的情況及對氣胸發(fā)生的影響，將氣胸分為三型： 1、單純（閉合）性自發(fā)性氣胸； 2、交通（開放

10、）性氣胸； 3、 張力（高壓）性氣胸。,,臨床表現 不同含氣量的氣胸和不同程度的肺內病變的臨床表現可極不相同。⒈癥狀：發(fā)展緩慢的氣胸，其癥狀一般可不明顯，有的僅有輕微的煩躁不安，而且隨著改變的生理狀態(tài)得到調整，一般即可消失。部分病人一開始出現突然劇烈的胸痛、呼吸困難，,,偶爾有干性頻咳，疼痛可放射到同側肩部，對側胸部或腹部，可出現類似急性心肌梗塞或急腹癥的臨床表現。嚴重者可出現極度呼吸困難、休克，甚至危及生命的呼吸衰竭和循

11、環(huán)衰竭。,,⒉體征：含氣量少的氣胸，臨床上可無明顯體征，或只有呼吸音的減弱。大量氣胸或張力性氣胸時，出現患側呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診鼓音，氣管和縱膈移位，后者表現為心臟濁音及心尖搏動移向健側。,,⒊輔助檢查：胸部X線檢查可見到典型的氣胸線，即邊緣部分有空氣而無肺紋理，在內側可見到壓縮的肺組織。輕微的氣胸在常規(guī)吸氣X線檢查易漏診，所以對疑診的病人，應進行呼氣相的X線檢查。嚴重的氣胸病人可有縱隔移位。應與肺大泡和胃、結腸及少見

12、的小腸穿過膈肌形成的疝相鑒別。,,二、治療原則及方法 根據氣胸的不同類型適當進行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的障礙，使肺臟盡早復張，恢復功能，同時也要治療并發(fā)癥和原發(fā)病。,,⒈閉和性氣胸：輕微的自發(fā)性氣胸積氣量少于該側胸腔容積的20%時，不需要特殊的治療，氣體可在幾天后自行吸收，但應動態(tài)觀察積氣量的變化。積氣量較大或原有的基礎肺功能較差時，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣量不超過1L，至肺組織大部分復張，余下積氣任其自行吸收。

13、,,⒉張力性氣胸：迅速排除空氣是挽救生命的措施。如果來得及作胸部X線檢查，穿刺點應避開肺臟被粘連而壓向胸壁的部位。根據病人的臨床情況，進行排除胸腔的積氣，直至胸廓切開插管及單側胸廓水封瓶引流完成為止。胸腔閉式引流部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間，或腋前線第4～5肋間；如果是局限性氣胸或是為了引流胸腔積液，則須在X線透視下選擇適當部位進行插管排氣引流。,,⒊交通性氣胸：對于破口較大的交通性氣胸，或因胸膜粘連而持續(xù)開啟癥狀明顯者，可通過胸腔

14、鏡或外科手術的辦法解決。⒋復發(fā)性氣胸：同側發(fā)生兩次自發(fā)性氣胸之后，一般需要手術治療。,成人呼吸窘迫 綜合征,,,ARDS是一種繼發(fā)的，以急性呼吸窘迫和低氧血癥為特征的綜合癥。,,一、診斷要點 臨床表現(1) 系多種原發(fā)疾病，如創(chuàng)傷、休克、嚴重感染等在病程中發(fā)生的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭。臨床上出現不易緩解的低氧征和呼吸困難,嚴重病例常合并多臟器衰竭。(2)呼吸道癥狀多在基礎疾病發(fā)病12～72小時內出現；(3)

15、出現煩躁不安，進行性呼吸困難氣促（35次／min)，鼻翼扇動，紫紺，肺泡呼吸音減弱，伴濕性羅音，或出現支氣管呼吸音。,,2、實驗室檢查胸部x線表現：早期可無異常，以后出現肺紋理增多及少量肺間質浸潤，呈網狀結節(jié)影“磨砂玻璃”樣表現，以后則迅速發(fā)展至肺部彌漫性斑片狀陰影，最終融合成大片實變。,,(1)動脈血氧分析：動脈血氧分壓(PaO2)降低＜60mmHg或吸入氧濃度Fio2 60％時，Pa02＜50mmHg或吸純氧15分鐘后PaOz＜

16、350mmHg，并在氧療過程中仍繼續(xù)下降。早期動脈血二氧化碳分壓(PaC02)正常或偏低，后期則出現PaCO2增高。動脈血酸堿值(pH)在早期因通氣過度呈呼吸性堿中毒，后期則合并代謝性或／及呼吸性酸中毒；肺分流量增加，肺泡—動脈氧分壓差(PA—aDO2)于吸純氧15分鐘后仍>200mmHg有診斷意義。,,3、診斷主要依據：（1）在原發(fā)疾病(包括心、肺疾病)的搶救或醫(yī)治過程中，出現進行性呼吸頻數、困難、缺氧，經一般氧療難以改善，不

17、能用原發(fā)病來解釋；,,（2）動脈血氣分析在早期Pa02＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg；后期PaCO2可高于正常，吸純氧15分鐘后，Pa02＜350mmHgPA-aO2＞200mmHg，肺分流量(QS／QT)＞10％；,,（3）X線表現：早期胸部x線可無異常，或呈輕度間質改變，表現為紋理增多，邊緣模糊，繼之出現斑片狀以至融合大片狀陰影，晚期兩肺呈廣泛實變，在大片陰影和廣泛實變中可見支氣管氣象；

18、 （4）除外其他病因如心源性或非心源性肺水腫引起的呼吸衰竭。,,二、治療原則及方法治療原則： ARDS的治療原則包括糾正缺氧、呼吸機治療和基礎疾病的治療兩方面。 1、護 理和監(jiān)護 隨時觀察患者的呼吸狀態(tài)，經常變換體位，鼓勵咳嗽排痰，并注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)，防止蛋白攝入和熱量不足。,,2.氧療 動脈血氧分壓(Pa02)＜60mmhg者應作氧療。多數須吸入高濃度氧，吸入氧濃度達60％左右。氧療面罩氧療便于精確調節(jié)

19、。一般氧療無效者可作呼氣末正壓呼吸 (PEEP)。,,3．機械呼吸 目的是糾正缺氧，維持適當的組織供氧，渡過急性病期，以等待肺組織逐步恢復，同時防止因呼吸肌疲勞所致后期呼吸性酸中毒。,,4.腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素 主要用于胰腺炎、胃液吸入、氧中毒及呼吸道灼傷、膿毒性休克，脂肪栓塞引起的呼吸窘迫綜合征患者。開始時用甲基強的松龍5mg／kg，每6小時一次(或相當量的其他皮質激素），共48～72小時。,,6．表面活性劑，

20、毒性氧基團清除劑(乙酰半胱氨酸、過氧化物歧化酶、過氧化氫酶)，蛋白酶阻滯劑(溶酶體酶)，非激素類抗炎劑如布洛芬(1buprofen)，磷酸脂酶抑制劑如已酮可可堿（pentoxifyllin)，血管擴張劑(前列腺素E1)，作用于微循環(huán)的藥物(栓溶劑，纖維蛋白溶解劑，血小板激活因子拮抗劑)和單克隆抗體等治療方法正在研究之中。,急性肺栓塞,,,內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，稱為肺栓塞。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺

21、梗塞。,,一、診斷要點1、有引起肺栓塞的危險因子存在，如外科手術、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病（尤其合并房顫）、肥胖及下肢深靜脈炎等。,,2、癥狀和體征 突然出現呼吸困難或原有呼吸困難加重、胸痛、咳嗽、咯血、紫紺、心律紊亂、休克甚至暈厥、發(fā)作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。,,3、應與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗死、急性左心衰、降主動脈瘤破裂或夾層動脈瘤、

22、食道破裂、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細鑒別。,,4、輔助檢查(1)常規(guī)實驗室檢查 胸片、心電圖、血氣分析、血液生化試驗，必要時可作纖維支氣管鏡檢查、痰細菌學檢查等。 測定D－二聚體定量是本病首選的監(jiān)測指標。,,(2)胸片 1)肺梗死的典型形態(tài)為楔狀或截斷的圓錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，下肺肋膈角區(qū)多見。2)肺動脈高壓征象，右肺下動脈逐漸增粗，橫徑＞15mm，外周的肺紋理突然變纖細，或突然終止

23、，如殘根樣。3)一側膈肌抬高，肺動脈造影可出現充盈缺損或肺動脈截斷現象，可確診PE。,,(3)心電圖 大多數有心電圖異常改變，如電軸右偏、電軸左偏、傳導障礙（包括不完全性右束枝傳導阻滯和完全性右束枝傳導阻滯），ST段壓低, 右心前導聯、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯乃至V1-V6導聯T改變，心律失常（室性早搏、房性早搏和心房顫動）。典型的急性肺心病心電圖表現包括SⅠQⅢTⅢ(僅占20%-40%),完全性右束枝傳導阻滯，肺型P波或電軸右偏, 有的病

24、人僅有V1-V3R-5R。導聯S波粗頓、挫折。,,(4)肺通氣和灌注核素顯像 對可疑肺栓塞者可進一步行肺通氣灌注顯像，如果結果正常，可除外肺栓塞，如灌注顯像不正常，應行通氣顯像。顯示Vn/Q0，就可以確診PTE。(5)肺動脈造影（CPA） 經V/Q顯像及靜脈造影后不能確診的可疑病人應行CPA，可使其中15%～50%得到PTE的診斷。,,二、治療原則及方法㈠一般治療 1、鎮(zhèn)靜，絕對臥床、吸氧。嚴重胸痛可用嗎啡5～10mg。糾正急

25、性右心衰竭及心律失常、支氣管痙攣。應避免用洋地黃，如需應用，宜從小劑量開始。2、有休克應予補液擴容，合理應用血管活性藥物。3、避免病人突然用力，尤其大便時，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。4、重視下肢深靜脈血栓的治療,如臥床、緊急溶栓、抗凝、抗炎、應用抗血小板凝集的藥物，抬高患肢等。內科治療無效的病人，可考慮通過心導管植入下腔靜脈濾器。,,㈡抗凝治療 可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。1、肝素療法 應立即開始足量及足夠時間的肝

26、素治療。肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負荷劑量為2000～3000IU/h靜注后，繼之以750～1000IU/h或15～20IU/(kg.h)維持，根據凝血時間（試管法）和凝血酶生成時間進行調節(jié)，前者應為正常的2～2.5倍，后者應為正常的1.5～2.5倍。亦可應用低分子量肝素。肝素一般用到臨床情況平穩(wěn)，通常為7～10天。,,2、口服抗凝劑治療 一般在應用肝素1周后，開始口服抗凝劑,至少與肝素重疊用藥4日。常用藥物：抗凝新片、雙香豆素或新雙香豆

27、素，使INR維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幍寞煶虨?～6個月；并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，療程延長。,,㈢溶栓治療 溶栓主要用于2周內的新鮮血栓栓塞，指征是：①大快肺栓塞（超過2個肺葉血管）；②肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的次大快肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。溶栓治療的具體方案：,,1、鏈激酶 常規(guī)用25～50萬單位鏈激酶溶于100ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液中，30分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時10萬單位水平，連續(xù)靜滴24～72

28、小時。給藥前應先作皮試，可與少量地塞米松2.5～5mg同時靜滴。如近2～3個月內有過鏈球菌感染者，鏈激酶可能無效，應及時改為尿激酶。,,2、尿激酶 首次在10分鐘內靜脈內輸入尿激酶25萬IU（4000～4400IU/kg），以后12～24h內靜注4400u/kg/h，并按凝血時間增減藥量。3、重組組織纖維溶酶原激活劑 50～100mg靜滴2小時，必要時再追加40mg，靜滴4小時。因劑量固定，不需作劑量判斷及實驗室檢查。,,㈣外科手

29、術和介入治療1、肺動脈栓子摘除術 用于伴有休克的大快肺栓塞，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內科治療失敗或不宜內科治療者。手術死亡率較高。2、心導管肺動脈血栓切除術 經心導管吸出肺動脈血栓。適用于15天以內的新近大快肺栓塞及肺動脈平均壓＜50mmHg者，即刻療效為61%。3、靜脈內血栓摘除術 可防止再發(fā)性肺栓。深靜脈血栓形成的治療原則是臥床、溶栓（急性期）、抗凝、消炎、抗血小板聚集及抬高患肢。4、腔靜脈