呼吸內(nèi)科病程記錄

1、1.首次病程記錄應(yīng)將病人的主訴、主要癥狀、體征及檢查結(jié)果進(jìn)行概括描述，不得與入院記錄內(nèi)容雷同，并提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計劃。2.診斷分析將主要癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行綜合歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診斷理由及主要鑒別診斷。診斷明確者可列舉診斷依據(jù)。診斷依據(jù)要充分。有多個診斷時，按主次逐條分析。各項診斷依據(jù)按順序排列。3.診療計劃根據(jù)診斷或初步診斷，有針對性地確定進(jìn)步檢查項目及具體完成時間，如“行肝功能、‘腎功能檢

2、查，于2002年4月I日前完成”不可用“對癥處理，完成術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句。治療上，針對主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用藥時寫出具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。對外科住院病人中的擇期手術(shù)者，要寫出擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前準(zhǔn)備、注意有無手術(shù)禁忌證，必要時可建議用何醫(yī)學(xué)專用。上級醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督才旨導(dǎo)實施。4.對新入院的疑難危重病人應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師實施三級檢診。對一般病人，上級醫(yī)師必須在

3、24小時內(nèi)進(jìn)行檢診。首次病程記錄要較詳細(xì)地記錄上級醫(yī)師對病情的分析及診治意見，要有具體內(nèi)容及上級醫(yī)師的姓名、技術(shù)職務(wù)，不得含糊地記為“上級醫(yī)師看過病人”5主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行檢診并書寫首次病程記錄時，要注明技術(shù)職務(wù)或行政職務(wù)，如“主治醫(yī)師：徐曉”.一般病人的首次病程記錄可不寫上級醫(yī)師檢診情況，但一周內(nèi)要有科主任查房記錄。（二）一般病程記錄一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序書寫。1.患者

4、當(dāng)前的主訴、病情變化、體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進(jìn)行情況。2.診斷及治療性穿刺過程、取材送檢結(jié)果的初步分析及處理情況。3.臨床治療性手術(shù)操作如心導(dǎo)管、射頻消融術(shù)、電除顫、入療法、ERCP等操作過程及結(jié)果。4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診意見是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，宜詳細(xì)確切地記錄。5.有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血氣分析，免疫學(xué)指標(biāo)，心電圖及聲像學(xué)結(jié)果等，均應(yīng)及時結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨

5、時記錄其糾正情況。6一切診療手術(shù)記錄及有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。7.對長期住院病人要寫階段小結(jié)，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今后診療打算，必要時重新修訂診療計劃。8.他科或外院會診的意見，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據(jù)。9.行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，家屬及有關(guān)人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內(nèi)容。10.病程經(jīng)過中的其他各項記錄，如會診記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記

6、錄等。11.患者出院時寫出院小結(jié)，總結(jié)入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時情況，最后診斷及囑咐?；颊咚劳鰰r寫搶救記錄、死亡小結(jié)及死亡討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。轉(zhuǎn)科（院）患者，寫轉(zhuǎn)科（院）記錄。節(jié)活動無異常，雙肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)及脛骨前皮下可觸及多個直徑約35毫米大小的結(jié)節(jié)，較硬，不與皮膚勃連，有輕度壓痛。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及踩關(guān)節(jié)腫脹，指關(guān)節(jié)無異常。實驗室檢查：RBC3.4x102LHbllOgLWBC7.1、10LN28%L72%血沉60mmhA

7、SO1:2000）。ECG示①竇性心律；②ST段：II、AVF、V3一v5下移0.05一0.075mV伴有T波低平。診斷分析：依據(jù)：①患者為青年女性；劇是期間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛；③四肢關(guān)節(jié)附近有皮下小結(jié)；④第一心音低鈍，心尖區(qū)聽到不傳導(dǎo)的收縮期雜音；⑤血沉增快，ECG有sr一T改變。診斷：風(fēng)濕熱（活動期）。診療計劃：①臥床休息，軟食，測體溫一日4次；②青霉素80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風(fēng)濕治療，先行檢查觀察

8、；④查肝功、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、E玫瑰花結(jié)試驗、狼瘡細(xì)胞等，以排除其他結(jié)締組織??；⑥皮下小結(jié)活檢。趙某某主治醫(yī)師上午檢診病人，同意風(fēng)濕熱（活動期）診斷，共同制定了診療計劃，并囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項檢查。李某某2.一般病程記錄示范患者入院兩天，病情穩(wěn)定，仍有低熱（37.5℃38t），關(guān)節(jié)腫痛未加重。今日上午王某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報及查體后，認(rèn)為根據(jù)病人表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、皮下小結(jié)、血沉增快、心電圖