全民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人育嬰留職停薪在原投保單位繼續(xù)投保及異動(dòng)申報(bào)表

1、全民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人育嬰留職停薪全民健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人育嬰留職停薪在原投保單位繼續(xù)投保及異動(dòng)申報(bào)表在原投保單位繼續(xù)投保及異動(dòng)申報(bào)表（本表專(zhuān)供第一類(lèi)投保單位填用）投保單位代號(hào)壹、被保險(xiǎn)人基本資料壹、被保險(xiǎn)人基本資料國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)（填寫(xiě)居留證號(hào)碼者請(qǐng)於最後一格以英文字母註明性別男Ｍ、女Ｆ）姓名出生日期年月日郵遞區(qū)號(hào)戶籍地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里路市市區(qū)鄰街□同戶籍地址郵遞區(qū)號(hào)通訊地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里路市市區(qū)鄰街聯(lián)絡(luò)電話（日）（夜）被保險(xiǎn)人簽章：（蓋章）貳、

2、留職停薪期間及繼續(xù)投保生效日貳、留職停薪期間及繼續(xù)投保生效日投保單位填寫(xiě)投保單位填寫(xiě)健保局填寫(xiě)育嬰留職停薪期間核定生效日期起迄起迄年月日年月日年月日年月日參、留職停薪期間異動(dòng)參、留職停薪期間異動(dòng)投保單位填寫(xiě)投保單位填寫(xiě)健保局填寫(xiě)項(xiàng)目別（打v）□提前復(fù)職（僅填迄日）□展延期間核定生效日期起迄起迄年月日年月日年月日年月日肆、投保單位資料肆、投保單位資料受理資料鍵錄資料校對(duì)投保單位名稱：通訊地址：電話：負(fù)責(zé)人：（印章）經(jīng)辦人（印章）健保局填用