尿石癥

1、尿石癥,Urinary calculi;,湖南省人民醫(yī)院泌尿外科 劉哲,一、總綱,背景分類影響結石形成的因素診斷治療預防,背景,泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位隨著泌尿系結石病因研究的深入，結石的代謝危險因素越來越為泌尿外科工作者所重視。體外沖擊波碎石術(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL)、輸尿管腎鏡取石術(URL)、腹腔鏡取石術的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展,分類,根據(jù)

2、病因分類：代謝性結石，感染性結石， 藥物性結石，特發(fā)性結石。根據(jù)晶體成分分類：含鈣結石，非含鈣結石根據(jù)部位分類：上尿路結石，下尿路結石根據(jù)是否透x線分類：陽性結石，陰性結石,根據(jù)病因分類,根據(jù)晶體成分分類,根據(jù)部位分類,影響結石形成的因素,影響結石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)對結石的形成影響很大身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。重視這些問

3、題，能夠減少結石的形成和復發(fā)。,診斷,影像學檢查．B超(推薦) 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結石。此外，超聲波檢查還可以了解結石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結石形成的誘因和并發(fā)癥。但是，由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。,尿路平片

4、(KUB平片)(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽性結石，能夠大致地確定結石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結石的化學性質。因此，可以作為結石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。,尿路平片(KUB平片)(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽性結石，

5、能夠大致地確定結石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結石的化學性質。因此，可以作為結石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。,CT掃描(可選擇) 泌尿系結石的診斷通常不需要做CT檢查。但是，由于CT掃描不受結石成分、腎功能和呼吸運動的影響，而且螺旋CT還能夠同時

6、對所獲取的圖像進行二維及三維重建，因此，能夠檢出其他常規(guī)影像學檢查中容易遺漏的小結石。CT診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。另外，結石的成分及脆性可以通過不同的CT值改變來進行初步的評估，從而對治療方法的選擇提供參考。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。,逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影(可選擇) 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段，僅在

7、靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結石、需要作進一步的鑒別診斷時應用,磁共振水成像(MRU)(可選擇) 磁共振對尿路結石的診斷效果極差，因而一般不用于結石的檢查。但是，磁共振水成像(MRU)能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等)可考慮采用。,．放射性核素(可選擇) 放射性核素檢查不能

8、直接顯示泌尿系結石，但是，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、。腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術方案的選擇以及手術療效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況,檢查結果評價,測定血清／血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(HPT)或其他與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣濃度高(>2．60mmol／L)，則應測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。X線陰性結石伴有高尿酸血癥者應考慮尿

9、酸結石，但CT片上可顯示。禁食晨尿pH>5．8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。,結石成分分析,結石成分分析是確診結石性質的方法，也是制定結石預防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)結石分析方法包括物理方法和化學方法2種。物理分析法比化學分析法精確，常用的物理分析法是紅外光譜法等,治 療(一) 腎絞痛的治療,1．藥物治療 (1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用藥物有雙氯芬酸鈉(

10、扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它們能夠抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，降低痛覺神經(jīng)末梢對致痛物質的敏感性，具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復發(fā)率，常用方法為50mg，肌肉注射,阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、強痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲馬朵

11、(100mg，肌肉注射)等。,解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg，肌肉注射；②黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對緩解腎絞痛有一定的作用；④α受體阻滯劑(坦索羅辛)，近期國內(nèi)外的一些臨床報道顯示，α受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療。腎絞痛中具有一定的效果。,2.外科治療 當疼

12、痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮采取外科治療措施(1)體外沖擊波碎石治療(ESWL)，將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。 (2)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。 (3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術。 (4)經(jīng)皮腎造瘺引流術，特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例,(二) 排石治療,(1)結石直徑小于0．6cm。 (2)結石表面光滑。 (3)結石以下尿路無梗阻。

13、(4)結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 (5)特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。 (6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療,2．排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結合等方法。 (1)每日飲水2000～3000Inl，晝夜均勻。 (2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風險，促進結石排出，推薦應用于輸尿管結石。(推薦級別A) (3)口服α-

14、受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：坦索羅辛是一種高選擇性腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結石排出。(推薦級別B),(4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結。常用的成藥有尿石通等；常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。針灸療法無循證醫(yī)學的證據(jù)，可以作為輔助療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 (5)溶石療法：推薦應用于尿酸結石和胱

15、氨酸結石。尿酸結石：口服別瞟呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調整藥量；口服構櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6．5～6．8。胱氨酸結石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7．0以上。治療無效者，應用青霉胺，注意藥物副作用。 (6)適度運動：根據(jù)結石部位的不同選擇體位排石。,腎結石的治療,治療選擇 目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術以及

16、開放手術等。上述的這些治療方法都可供臨床選擇使用，但是，對于具體的患者來說，應該根據(jù)結石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。,體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已應用于臨床20余年ESWL治療的禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等。,E

17、SWL的療效除了與結石的大小有關外，還與結石的位置、化學成分以及解剖異常有關,1)結石的大?。航Y石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于20mm的結石和鹿角形結石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL)或聯(lián)合應用ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。,2)結石的位置：腎盂結石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。對于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角

18、為銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結石的清除不利,)結石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。,4)解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。,5)ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機而定)，否則，應該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術。治療的

19、間隔時間目前無確定的標準，但多數(shù)的學者通過研究腎損傷后修復的時間，認為間隔的時間以10～14天為宜。,3．經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL),(1) 適應證 1)所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。 2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1．5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。 3)特

20、殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。,(2) 禁忌證 1)未糾正的全身出血性疾病。 2)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。 3)未控制的糖尿病和高血壓者。 4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。 5)脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或

21、仰臥斜位等體位進行手術。 6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。,須充分地認識到手術的目的是為了解除梗阻、降低結石對腎功能的損害；結石的殘留在術前是難以預料的，殘留的結石可以在術后結合ESWL和中藥進行治療；對于無意義的殘石可以定期復查。應該強調必須將術中術后均可能會發(fā)生出血、周圍器官損傷、情況嚴重時需中轉開放手術、甚至需要行腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。,6)常見并發(fā)癥及其處理

22、：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。如果術中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。 遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。 腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺

23、傷，重在預防和及時發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理。,4．輸尿管鏡取石術逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石(<2cm)和腎盞憩室結石取得了良好的,．開放性手術 近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術的應用，使腎結石的治療取得了突破性的進展，開放性手術在腎結石治療中的運用已經(jīng)顯著減少

24、。在一些結石治療中心，腎結石病例中開放手術僅占1％～5．4％。但是，開放性手術取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應用價值。,1)適應證 1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。 2)ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處理。 3)存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。,溶石治療 溶石治療是

25、通過化學的方法溶解結石或結石碎片，以達到完全清除結石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術取石后的輔助治療。特別是對某些部分或完全性鹿角型結石的病例，化學溶石與取石手術聯(lián)合治療是一種可行的治療選擇。此外，口服藥物治療尿酸結石也是一項很有效的方法。,1)感染性結石：由磷酸鎂銨和碳酸磷灰石組成，能被10％的腎溶石酸素(pH值為3．5～4的酸性溶液)及，Suby’s液所溶解。具體的方法是在

26、有效的抗生素治療的同時，溶石液從一根腎造瘺管流入，從另一根腎造瘺管流出,)胱氨酸結石：胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應多飲水、保持每日尿量在3000ml以上，特別注意保持夜間尿量要多。口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液，維持尿液pH值在7．0以,)尿酸結石：經(jīng)皮化學溶石可使用THAM液。口服藥物溶石要求大量攝入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值。推薦口服藥物溶解尿酸結石的方案：①大量飲水使24小時尿量至少達到2000～25

27、00ml以上；②口服別嘌呤醇300mg，2～3次／d，以減少尿液尿酸的排泄，24小時尿酸排泄的總量應低于4mmol；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3mmol，3次／d，或者枸櫞酸鉀6～10mmol，2、3次／d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18mmol，2～3次／d，以堿化尿液，使尿液的pH值達到6．8～7．2之間。,特殊類型腎結石的治療,)鹿角形腎結石：鹿角形腎結石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結石。部分性鹿角狀結石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結

28、石則填充整個腎集合系統(tǒng)。新發(fā)的鹿角形腎結石都應該積極地治療，患者必須被告知積極治療的益處與相關的風險。在大多數(shù)的情況下，PNL應作為首選的治療手段；若采用聯(lián)合治療，PNL則是大多數(shù)能最終解決問題的治療方法；單用ESWL或開放手術不應作為一線的治療方法。若腎解剖正常，體積小的鹿角形腎結石可考慮單用：ESWL治療，碎石前應先保證充分的引流；若結石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術處理，可考慮采用開放手術。,(2)馬蹄腎腎結石：馬蹄腎的兩腎下極多在脊

29、柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉不良，各組腎盞朝向背側。因腎臟位置較正常低，腎上極更靠后外側，故穿刺時多從背部經(jīng)腎上盞或中盞入路。 由于輸尿管上段在峽部前側位跨越行走并與腎盂連接，UPJ處成坡狀，腎盞漏斗部狹長，造成術后殘石很難自行排出，尤其是腎下盞結石，所以手術中應盡量清除所有結石，必要時進行多通道碎石取石術。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。,孤立腎腎結石：孤立腎病人由于代償性腎增大，腎

30、皮質厚，在經(jīng)皮腎手術中，穿刺、擴張時容易出血，微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺只需將皮質腎通道擴張至14～18F，對腎皮質的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術較安全。,移植腎腎結石：移植腎為孤立功能腎，病人長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，合并腎結石時應采取創(chuàng)傷小、效果確切的治療方法。推薦腎移植伴腎結石的患者采用ESWL和PNL治療。由于移植腎位于髂窩，位置表淺，經(jīng)皮腎穿刺容易成功。,腎盞憩室結石：腎盞憩室結石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行輸尿管

31、軟鏡來處理。后腹腔鏡手術也可用于治療腎盞憩室結石。如果腎集合系統(tǒng)和憩室之間的連接部相對狹窄，即使碎石效果較好，結石仍有可能停留在原處而無法排出。也可以采用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法直接穿刺腎盞憩室，必要時X光協(xié)助監(jiān)測，術中經(jīng)預置的導管逆行注入亞甲藍幫助尋找狹小的漏斗部開口，取石后予以切開擴張狹小的漏斗部，放置一根6 F雙J管越過腎盞憩室漏斗部切開重建處進入腎盂及輸尿管，并留置30天,)盆腔腎腎結石：對于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL治療。P

32、NL的難度大，一般不宜采用，必要時可采取開放手術或腹腔鏡手術。,海綿腎結石：海綿腎表現(xiàn)為腎髓質集合管的囊狀擴張，形成的結石一般位于腎乳頭的近端，結石細小呈放射狀分布。經(jīng)皮腎取石術難以處理此類結石，而且極易損傷腎乳頭，日后形成的瘢痕會造成集合管的梗阻。較大的結石或結石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用：ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B。增加液體的攝入以抑制結石的生長。,)小兒腎結石：小兒腎結石一般可用ESWL治療，因小

33、兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結石梗阻嚴重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側同時碎石或經(jīng)皮取石。,(9)過度肥胖病人：對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術。標準經(jīng)皮腎取石術使用的腎鏡太短，不適合這類病人的手術操作，過去曾被認為是手術的禁忌證。但是，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術由于

34、使用了長而纖細的窺鏡，只需在擴張通道時使用加長的工作鞘。,輸尿管結石的治療,治療選擇 目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療,體外沖擊波碎石術(ESWL) 大多數(shù)輸尿管結石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓的狀態(tài)，其周圍缺少一個有利于結石粉碎的液體環(huán)境，與同等大小的腎結石相比，粉碎的難度較大,輸尿管鏡取石術,1)適應證

35、 1)輸尿管下段結石。 2)輸尿管中段結石。 3)ESWL失敗后的輸尿管上段結石。 4)：ESWL后的“石街”。 5)結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6)X線陰性的輸尿管結石。 7)停留時問長的嵌頓性結石而ESWL困難,近期并發(fā)癥及其處理：①感染：應用敏感抗生素積極抗感染治療；②黏膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流1～2周；③假道：放置雙J支架管引流4～6周；④穿孔：為主要的急性并發(fā)癥之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流2～4周，如

36、穿孔嚴重，應進行手術修補(輸尿管端端吻合術等)；⑤輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一，應積極手術重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術或回腸代輸尿管術等,遠期并發(fā)癥及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0．6％～1％，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管黏膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險因素。遠期并發(fā)癥及其處理如下：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術；②輸尿

37、管閉塞：狹窄段切除端端吻合術或輸尿管膀胱再植術；③輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術。,膀胱和尿道結石的治療,膀胱結石膀胱結石的病因主要有兩方面，一是腎、輸尿管的結石進入膀胱，尤其是輸尿管下段的結石。在治療這類膀胱結石的同時也要治療腎、輸尿管的結石。二是原發(fā)于膀胱的結石，這類結石往往伴隨著下尿路梗阻的存在，在治療的同時要糾正這些梗阻病變,治療選擇：膀胱結石治療原則：①取出結石；②糾正形成結石的原因。 膀胱結石外科治療的方

38、法包括內(nèi)腔鏡手術、開放性手術和ESWL,膀胱結石的開放手術治療：恥骨上膀胱切開取石手術不應作為膀胱結石的首選治療方法，僅適用于需要同時處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。 開放手術治療的相對適應證：①較復雜的兒童膀胱結石；②巨大結石；③嚴重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結石；⑥同時合并需開放手術的膀胱腫瘤。,尿道結石 尿道結石比較少見，多以男性為主。常見于膀胱結石排出時停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位為前列腺部

39、尿道、球部尿道、舟狀窩及尿道外口。少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結石。,①雙側輸尿管結石，如果總腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值<178．0µmol／L，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。②雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。③一側輸尿管

40、結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。,雙側上尿路結石的治療原則,④雙側腎結石，一般先治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結石。⑤孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，待患者一般情況好轉后再

41、選擇適當治療方法。⑥對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者，建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結石,2．合并尿路感染的結石的處理原則,所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養(yǎng)。當菌尿試驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細菌生長，或者懷疑細菌感染時，在取石之前應該使用抗生素治療，對于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結石患者，需進行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮

42、腎穿刺造瘺術等處理,上尿路結石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染，而此類患者單用抗生素治療又難以奏效，此時亦不易行輸尿管鏡取石。通過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能的進一步損害。經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術的應用擴大了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的適應證，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩者合并應用是上尿路結石梗阻伴感染的理想治療方法。,

43、妊娠合并結石的治療,鑒于X線對胎兒的致畸等影響，妊娠合并結石患者禁用放射線包括CT檢查。MRI檢查對腎衰竭患者以及胎兒是安全的，特別是結石引起的腎積水，采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地顯示擴張的集合系統(tǒng)，能明確顯示梗阻部位。B超對結石的診斷準確率高且對胎兒無損害，可反復應用，為首選的方法。通過B超和尿常規(guī)檢查結合臨床表現(xiàn)診斷泌尿系結石并不困難。,妊娠合并結石首選保守治療，應根據(jù)結石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無腎實質損

44、害以及臨床癥狀來確定治療方法。原則上對于結石較小、沒有引起嚴重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、適當增加活動量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進排石。,對于妊娠的結石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。通過局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結石排出或為以后治療結石爭取時間。妊娠期間麻醉和手術的危險很難評估，妊娠前3個月(早期)全麻會導致畸胎的幾率增加，但是，一般認為這種機會很小。提倡局麻