桐鄉(xiāng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

1、桐鄉(xiāng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)桐鄉(xiāng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（一）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審核、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布。（二）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審核、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提

2、供醫(yī)療服務(wù)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）參保人員在桐鄉(xiāng)市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店、已開通異地就醫(yī)“一卡通”的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑醫(yī)保IC卡結(jié)算。二、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付范圍：二、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付范圍：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用和購藥費(fèi)用。（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例報(bào)支后

3、，屬參保人員自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。三、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)三、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（一）統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元；結(jié)算年度內(nèi)第二次住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的80%；第三次及以后各次住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）統(tǒng)籌基金報(bào)支比例在職退休（包括退職）一級(jí)及以下二級(jí)三級(jí)一級(jí)及以下二級(jí)三級(jí)統(tǒng)籌一段：起付線20000元87％84％81％92％89％86％統(tǒng)籌二段：20000（不含）40000元91％88％85％96％93％90％統(tǒng)籌三

4、段：40000(不含)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額65000元95％92％89％100％97％94％建國前參加革命工作的老工人，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為退休人員的50%。（三）對轉(zhuǎn)往桐鄉(xiāng)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，先由個(gè)人自負(fù)5％后，再按規(guī)定支付。（四）首次參保繳費(fèi)時(shí)間不滿一年的，在該期間內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需統(tǒng)籌基金支付的，其自負(fù)比例在現(xiàn)行各檔次規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個(gè)百分點(diǎn)。人員類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)費(fèi)

5、用分段（元教科審核蓋章后，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審定，從核定之日起，其針對性治療的門診醫(yī)療費(fèi)用可視同住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。從首次辦理規(guī)定病種審批手續(xù)的次年起，參保人員可在每個(gè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)的任一月份，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理規(guī)定病種備案手續(xù)，對不及時(shí)備案的，作自動(dòng)放棄規(guī)定病種待遇享受。（五）結(jié)報(bào)辦法：對符合規(guī)定病種范圍的門診針對性治療的醫(yī)療費(fèi)用，在本市范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可憑醫(yī)保IC卡直接結(jié)算

6、；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員本人墊付后，憑醫(yī)療費(fèi)用原始收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、門診病歷、醫(yī)保IC卡等資料到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，原則上一年報(bào)支一次，并要求在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)報(bào)支。七、家庭病床七、家庭病床（一）符合以下條件之一的參保人員，可申請建立醫(yī)保家庭病床：1、因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者；2、惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者；3、臨終關(guān)懷病人。（二）審批程序：符合建床條件的參保人員，由本人填

7、寫《桐鄉(xiāng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請表》，經(jīng)本市中心衛(wèi)生院以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有辦理家庭病床資格的經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)近期病史提出建床意見及醫(yī)教科審核蓋章后，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審定，從核定之日起建立家庭病床，其發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定列入報(bào)支。（三）家庭病床設(shè)床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元（不滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)算），統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%，月最高支付限額為2000元（建床時(shí)段內(nèi)

8、可統(tǒng)籌使用），隨醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度結(jié)報(bào)。（四）在建立家庭病床治療期間，涉及其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、復(fù)查、化驗(yàn)或因其它疾病需醫(yī)治的費(fèi)用，不列入家庭病床支付范圍。（五）在設(shè)立家庭病床期間突發(fā)急、重病需住院（轉(zhuǎn)院）治療的，家庭病床治療應(yīng)及時(shí)終止，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定結(jié)算，家庭病床不計(jì)入住院次數(shù)，出院后確需重新建立家庭病床的應(yīng)按規(guī)定重新審批。八、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的辦理八、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的辦理（一）參保人員在嘉興市范圍的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不視作轉(zhuǎn)外就醫(yī)，取消轉(zhuǎn)院

9、審批手續(xù)。(二)參保人員需轉(zhuǎn)往嘉興市外的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可憑相關(guān)的病史資料或病情診斷證明材料到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，憑市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院介紹方可轉(zhuǎn)院治療（急救、搶救病人，可先轉(zhuǎn)院，后辦理手續(xù)，但必須在七天內(nèi)補(bǔ)辦，節(jié)假日順延）；對轉(zhuǎn)往嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，可直接就診。（三）未辦轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)的外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用，符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，先由個(gè)人自付10％后，再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。（四）對轉(zhuǎn)嘉興

10、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需為治療地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，先由個(gè)人自付30％后，再按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。參保人員當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年結(jié)算，轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用年內(nèi)無法申報(bào)結(jié)算的，應(yīng)在次年1月31日前申報(bào)結(jié)算，逾期不再受理。（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：1、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)