2018常州本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱

1、20182018年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱(2018年1月)一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理1.在職職職職工及用人工及用人單位按月位按月應繳納應繳納多少多少職工醫(yī)工醫(yī)療保險費險費？類別類別有單位人位人員靈活就靈活就業(yè)人員單位個人職工醫(yī)工醫(yī)療保險8%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實際工資）10%(每年公布的社會保險繳費基數(shù))醫(yī)療救助救助每人每月5元（所有參保人員，包括退休退職人員

2、）2.個人個人帳戶帳戶如何劃如何劃撥？劃撥時間撥時間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預劃撥。35周歲及以下的職工，本人繳費基數(shù)的2.9%3645周歲的職工，本人繳費基數(shù)的3.4%未退休(職)46周歲退休（職）前的職工，本人繳費基數(shù)的4.2%退休（職）人員，按劃撥上月當時的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的5%劃入建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當時的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的6%劃入個人個人帳戶

3、帳戶劃撥比例比例退休(職)70周歲及以下全年劃撥個人賬戶不滿540元按540元劃撥，71周歲以上的全年劃撥個人賬戶不滿600元按600元劃撥3.個人個人賬戶賬戶如何使用？如何使用？1.支付藥品和診療項目等醫(yī)療費用支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險費用支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險費用2.結余金額超出部分1500元以上購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險個人賬戶3.本金和利息可以結轉使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇門診門診待遇享

4、受整體原待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫(yī)保范圍內費用按相關政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。1.普通普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：支付比例支付比例人員類別員類別起付起付標準（元）（元）最高限最高限額（元）（元）首診機構機構轉診轉診機構機構在職3500退休4500建國前參加革命工

5、作的老工人1500550070%50%如何如何辦理享受普通理享受普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌？籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務機構、公立一級醫(yī)療機構就診，直接刷卡享受。轉診轉診：由首診醫(yī)療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。?？崎T診門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉診手續(xù)。急診搶診搶救：救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉診手續(xù)

6、。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉診制度的限制。哪些哪些門診費門診費用不用不納入普通入普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌？籌？答：（1）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務項目費用；（2）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛驮\療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機構轉診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉診機構發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)

7、療保險規(guī)定的其他費用。2.門診門診慢性病慢性病藥費補藥費補助參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。如何如何辦理享受理享受門診門診慢性病慢性病藥費補藥費補助？助？參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）至市政務服

8、務中心1號樓一樓B區(qū)申請，按指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學體檢。體檢結果經(jīng)醫(yī)學專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。關于關于門診門診慢性病高血慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病期）、糖尿病6個月病史要求的特個月病史要求的特別提醒：提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管?？疲ǜ哐獕海确置趯？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)就診至少6個月，期間應遵醫(yī)囑做相關的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細

9、記錄慢性病治療過程。支付比例支付比例支付限支付限額（元（元年）年）門診門診慢性病種慢性病種社區(qū)其他定點單位未退休（退職）退休（退職）1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種240029008.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）75%70%120015003.門診門診特

10、定特定診療項診療項目補助在定點醫(yī)療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。診療項診療項目支付比例支付比例體外沖擊波碎石高壓氧治療經(jīng)血管介入診療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%X線計算機體層(CT)掃描磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%4.門診門診特定病種特定病種補助門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥

11、精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。門診門診特定病種特定病種支付支付比例比例最高限最高限額定點定點單位使用范位使用范圍重癥精神?。ň穹至寻Y、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙200元月102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進三院白內障（超聲乳化加人工晶體植入術）3000元次設有眼科并具備手術條件的定點醫(yī)院丙型肝炎90%3200元月三院如何如何辦理享受理享受門診門診特定病種特定病種補

12、助？助？重癥精神?。褐匕Y精神?。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。丙型肝炎：丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫(yī)保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。5.門診門診大病大病補助一個年度內，在選定的定點醫(yī)療機構，進行以下大病門診治療時，

13、符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。門診門診大病病種大病病種起付起付線支付比例支付比例最高限最高限額（元）（元）1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費——2.器官移植后抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費術后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬3.惡性腫瘤放、化療費——4.血友病藥費80005.再生障礙性貧血藥費800元年在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%15000如何如何辦理享受理享受門診門診大病大病補助？

14、助？參保人員患以上病種，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構確診需要在門診進行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表》，后由定點醫(yī)療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇一個結算年度內，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內就醫(yī)市內就醫(yī)須持社會保障卡刷

15、卡就醫(yī)。持社會保障卡刷卡就醫(yī)。起付起付標準（退休人退休人員為標員為標準的準的80%）醫(yī)院等醫(yī)院等級險種次數(shù)次數(shù)三級二級一級支付比例支付比例第一次1000700500第二次600500400第三次240200160基本醫(yī)基本醫(yī)療保險第四次起及以后0在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%醫(yī)療救助救助醫(yī)保范圍內費用累計15萬元95%（建國前參加革命工作老工人98%）情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人情感性精神障礙（

16、躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)住院的醫(yī)療費療費用，在原個人自用，在原個人自付比例段分付比例段分別減免一半。減免一半。四、職工醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。五、目前職工基本醫(yī)療保險其它待遇政策（一）靈活就（一）靈活就業(yè)人員生育醫(yī)生育醫(yī)療費療費用補助待遇助待遇參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)

17、參保狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費用待遇，具體見下表。（二）（二）“大病保大病保險”待遇待遇大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。補償補償范圍起付起付標準（元）（元）基金支付比例基金支付比例最高最高限額結算方式算方式2萬5萬50%5萬10萬60%符合甲、乙類醫(yī)療費用特殊醫(yī)用材料單價4萬以內床位費最高限價以內2000010萬以上70%無超

18、過起付標準即時刷卡享受困難群眾發(fā)生的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用按下表享受大病保險待遇。補償補償范圍基金支付比例基金支付比例最高限最高限額結算方式算方式2萬以內50%2萬5萬60%5萬10萬70%乙類費用的個人自付部分（床位費最高限價以內，特殊醫(yī)用材料單價4萬以內）10萬以上80%無即時刷卡享受未按要求辦理轉診轉院手續(xù)，在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。（三）（三）“特藥補藥補助”

19、待遇待遇特藥范圍：經(jīng)省人社廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍的藥品。保障保障對象患有特藥藥品使用適應癥的參保人員，經(jīng)有資質的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。補償補償比例比例特藥藥藥藥品特藥藥藥藥店刷卡店刷卡市外市外轉院（診）未經(jīng)審經(jīng)審批市批市外轉院（院（診）醫(yī)保支付醫(yī)保支付標準原特藥（赫賽汀、格列衛(wèi)、達希納、格尼可）75%新特藥（按省人社廳發(fā)布的特藥操作指引執(zhí)行，陸續(xù)更新）65%按市內支付比例的基礎上降低1

20、0個百分點按市內支付比例的50%支付部、省確定的談判價如何如何辦理享受特理享受特藥補藥補助？助？參保人員持身份證、省社會保障卡、相關病歷資料到選定的定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦申請，經(jīng)責任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認蓋章后，至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)辦理《江蘇省醫(yī)療保險特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責任醫(yī)師開具的處方至特藥定點零售藥店購藥。特藥定點醫(yī)院：定點醫(yī)院：一院、二院、三院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、武進醫(yī)院。特藥

21、定點定點藥店：店：人壽天醫(yī)藥商場（新增特藥定點藥店陸續(xù)更新公布）。（四）（四）職工醫(yī)保困工醫(yī)保困難群眾救助群眾救助職工醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點機構就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在按基本醫(yī)療保險規(guī)定結付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標準給予醫(yī)療救助。人群人群機構機構支付比例支付比例最高最高限額結算方式方式門診門診市本級基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策涉及的市內定點醫(yī)療機構享受居民基本醫(yī)療保險待遇后，按80%救助500元困難群眾

22、(含精準扶精準扶貧人員)門診門診大病住院市本級基本醫(yī)療保險市內定點住院醫(yī)療機構起付線費用全額救助符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人現(xiàn)金支付部分按80%給予救助12.5萬元直接刷卡結算（五）特殊人（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇用血醫(yī)保支付待遇患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保報銷范圍。如何如何辦理手理手續(xù)？患有以上三種疾病的參保

23、人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)。六、市外就醫(yī)（一）市外（一）市外轉院轉診轉診1.市外市外轉院轉診轉診如何如何辦理？理？辦理市外轉院轉診手續(xù)應先向我市具有市外轉院轉診權限的三級醫(yī)療機構申請，經(jīng)審批同意后再到市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)備案。2.市外市外轉院轉診轉診如何如何報銷報銷？參保人員辦理市外轉院轉診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)手續(xù)后，可持省社會保障卡

24、至轉往醫(yī)院直接刷卡結算。若轉往醫(yī)院未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，可先由個人現(xiàn)金墊付，后至辦理轉院轉診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進行報銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內就醫(yī)支付標準的基礎上降低10個百分點。（二）異地就醫(yī)（二）異地就醫(yī)報銷結報銷結算1.什么人可以申什么人可以申請異地就醫(yī)？異地就醫(yī)？長期在外地居?。?個月以上）的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。2.如何申如何申請異地就醫(yī)？異地就醫(yī)？由參保人員本人提出申請，至市政務服務中心1號樓一

25、樓B區(qū)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或《居住證》；（3）或省社會保障卡；（4）代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案表》（一式兩份），選擇實際居住地3家醫(yī)保定點醫(yī)療機構（一式兩份）就診。3.異地就醫(yī)有哪些注意事異地就醫(yī)有哪些注意事項異地就醫(yī)自辦理之日起生效，6個月內不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、住院、門診大病除外）不予

26、報銷補助。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其省社會保障卡在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內除外）。4.長期住在金期住在金壇、溧陽的參保人、溧陽的參保人員可以直接刷卡可以直接刷卡結算嗎？在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院、溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院等已開通常州醫(yī)保的定點單位，可以直接刷卡就醫(yī)。后續(xù)新增醫(yī)療機構將陸續(xù)更新。5.辦理上海異地就醫(yī)的人理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費療費如何如何處理？理？已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在

27、市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)審核報銷，也可在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務中心報銷，地址：上海市魯班路390號，電話：02163030099。6.辦理異地就醫(yī)手理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)后醫(yī)療費療費如何如何報銷報銷？請于工作日至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)等候審核，報銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）省社會保障卡；（3）有效發(fā)票原件；（4）詳細清晰的醫(yī)療費用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄（住院提供）；（6）參保人員本人銀聯(lián)借記卡

28、。7異地就醫(yī)人異地就醫(yī)人員如何申如何申請門診請門診慢性病、慢性病、門診門診大?。看蟛。恳艳k理異地就醫(yī)人員可持具有相關疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)申請，按規(guī)定鑒定或辦理準入手續(xù)。8未未辦理異地就醫(yī)、市外理異地就醫(yī)、市外轉院轉診轉診手續(xù)在外地在外地發(fā)生的醫(yī)生的醫(yī)療費療費如何如何處理？理？A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清

29、單、社會保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用（限住院和門診大?。蓴y帶社會保障卡、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補助，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內就醫(yī)支付標準的50%給予補助。（三）異地就醫(yī)（三）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算1.什么是異地就醫(yī)什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算？算

30、？我市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)（市外轉院）手續(xù)并確認聯(lián)網(wǎng)結算后，在異地就醫(yī)時直接刷卡結算就醫(yī)費用。2.異地就醫(yī)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算有哪幾種？算有哪幾種？省內聯(lián)網(wǎng)結算和跨省聯(lián)網(wǎng)結算兩種。辦理省內聯(lián)網(wǎng)結算后，門診、住院待遇均可聯(lián)網(wǎng)結算；跨省聯(lián)網(wǎng)結算按上級要求，目前僅支持住院待遇聯(lián)網(wǎng)結算。3.什么人可以申什么人可以申請異地就醫(yī)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算？算？異地長期居住的參保人員；因病經(jīng)參保地定點醫(yī)療機構診斷確需轉異地醫(yī)療機構住院的參保人員。4.如何申如

31、何申請異地就醫(yī)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算？算？參保人員至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)申請辦理方可聯(lián)網(wǎng)結算。A、異地長期居住人員須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或《居住證》；（3）省社會保障卡；（4）代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案表》（一式兩份）。B、市外轉院人員須提供以下資料：（1）身份證；（2）省社會保障卡；（3）具備市外轉院權限醫(yī)療機構出具轉診意見的《常州市基本醫(yī)療保險市外轉院（診）

32、備案表》，經(jīng)市本級經(jīng)辦機構備案確認后。5.異地就醫(yī)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算有哪些注意事算有哪些注意事項？A、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，受就醫(yī)地及其定點醫(yī)院是否支持聯(lián)網(wǎng)結算的限制。B、辦理聯(lián)網(wǎng)結算后，在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖。七、其它遺失、失、損壞省社會保障卡省社會保障卡怎么怎么辦？市民可撥打12333或登錄常州社保微信公眾號、市人社局網(wǎng)辦大廳進行臨時掛失（社保功能臨時掛失有效期為7天，逾期將自動解掛；金融功能臨時掛失有效期按照合作銀行規(guī)

33、定執(zhí)行）。社會保障卡正式掛失補卡，須本人攜帶有效證件原件至卡面對應銀行相關網(wǎng)點辦理正式掛失補卡手續(xù)，掛失補卡期間亟需就醫(yī)的人員需本人憑有效證件原件至市政務服務中心1號樓一樓C區(qū)社會保障卡窗口申領社會保障臨時卡。如果您想如果您想進一步了解我市市本一步了解我市市本級職級職工醫(yī)保政策工醫(yī)保政策規(guī)定及具體定及具體辦理流程理流程可以致可以致電市勞動勞動保障保障電話電話咨詢服務中心中心051912333，或登，或登錄市人社局官網(wǎng)，同市人社局官網(wǎng)，同