基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)膀胱護(hù)理修訂版

1、膀胱護(hù)理,江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 丁慧,內(nèi)容,神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機(jī)制（1）脊髓損傷膀胱的評(píng)估(2)脊髓損傷引流尿液的方法(3)脊髓損傷泌尿系感染的護(hù)理(4)健康教育(5),,(1)神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機(jī)制,,,,,神經(jīng)源性膀胱,控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙它可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，并致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留 神經(jīng)源性膀胱是

2、康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的合并癥之一，尤其多見(jiàn)于脊髓損傷時(shí)。,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺(jué)經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞。,中樞排尿反射,腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開(kāi)始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱

3、完全排空。,,,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào),,,副交感神經(jīng),副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。,交感神經(jīng),來(lái)自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出

4、節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,,,,（2）脊髓損傷膀胱的評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容,生命體征（發(fā)熱、神經(jīng)過(guò)反射、痙攣加重）尿液有無(wú)渾濁、異味、絮狀物尿常規(guī)、尿培養(yǎng)每次排尿量及24小時(shí)總出量患者上肢功能和心理狀態(tài)目前排尿方式水柱法膀胱壓力和容量的測(cè)定膀胱B超、尿流動(dòng)力學(xué)檢查,尋求簡(jiǎn)易動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法,2005年 勵(lì)建安教

5、授與國(guó)際學(xué)術(shù)交流 “水柱法膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)”,17,,18,容量壓力測(cè)量裝置,可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水（ 500～1000ml ）帶刻度的集尿器一個(gè),19,測(cè)壓裝置,20,測(cè)定方法,1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿量3.接通所有測(cè)定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄

6、7.撤除測(cè)定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄,操作方法,22,記錄指標(biāo),殘余尿量充盈過(guò)程中的感覺(jué)（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動(dòng)對(duì)應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點(diǎn)膀胱內(nèi)壓力,23,正常的測(cè)定值,無(wú)殘余尿充盈過(guò)程中膀胱感覺(jué)正常，如灌注液體量為100~200ml時(shí)出現(xiàn)最初排尿感覺(jué)充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒(méi)有無(wú)抑制性收縮膀胱

7、總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制,24,安全容量是關(guān)鍵,對(duì)神經(jīng)原性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無(wú)多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。,神經(jīng)源性膀胱的分型,1) 逼尿肌過(guò)度活躍+括約肌過(guò)度活躍2) 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3) 逼尿肌弛緩+括約肌過(guò)度活躍4) 逼尿肌過(guò)度活躍+括約肌弛緩,1

8、 2 3 4,異常表現(xiàn),27,,,,,,29,,30,,31,,32,,,33,水柱法膀胱容量測(cè)定的意義,經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作評(píng)估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據(jù),34,康復(fù)治療目標(biāo),避免遠(yuǎn)期腎臟損害保持泌尿系低壓避免泌尿系感染不發(fā)生尿失禁，避免異味，從而保證正常的社會(huì)生

9、活。,膀胱功能障礙的護(hù)理,護(hù)士必須尋求最佳護(hù)理方法協(xié)助醫(yī)生解決患者排尿障礙問(wèn)題預(yù)防膀胱感染感染期的處理患者教育,（3）脊髓損傷引流尿液的方法,留置導(dǎo)尿（持續(xù)開(kāi)放、間斷開(kāi)放）恥骨上造瘺間隙性導(dǎo)尿反射性膀胱外部集尿器,留置導(dǎo)尿持續(xù)引流,適應(yīng)癥搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用脊髓損傷休克期各種原因必須大量輸液 流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿,注意,避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠

10、的飲水（每天飲水量達(dá)3000ml)集尿袋（抗逆流）更換導(dǎo)尿管選擇柔軟和管徑適宜的導(dǎo)尿管,留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn),感染和并發(fā)癥增加（膀胱攣縮，膀胱結(jié)石，附睪炎，尿道瘺，炎癥性尿道狹窄等并發(fā)癥，因此對(duì)于留置尿管的時(shí)間要仔細(xì)斟酌）膀胱容量減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加,導(dǎo)尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因,腔外途徑感染：尿道口細(xì)菌沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行種植于膀胱 腔內(nèi)途徑感染：導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行引流袋高于膀胱，尿液逆流膀胱沖洗液加用抗菌

11、藥物，促進(jìn) 耐藥菌群的生成 不合理使用抗生素,,,,導(dǎo)尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因,導(dǎo)尿操作：導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)，帶入細(xì)菌種植于膀胱侵入性操作損傷尿道黏膜，破壞保護(hù)屏障導(dǎo)尿管選擇不當(dāng) 導(dǎo)尿管留置：異物留置體內(nèi)，破壞生理環(huán)境，降低機(jī)體防御功能，感染率與留置時(shí)間成正比。,,,,留置導(dǎo)尿間斷開(kāi)放,適應(yīng)癥脊髓損傷后脊髓休克恢復(fù)期 膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱內(nèi)壓明顯升高的患者，可避免造成膀胱輸尿管尿液返流引起“隱匿腎積水”的可

12、能。,留置導(dǎo)尿間斷開(kāi)放：放尿方法,在制定飲水計(jì)劃的前提下，找放尿時(shí)間點(diǎn)并觀察放出的尿量為間歇性導(dǎo)尿做準(zhǔn)備容量感覺(jué)刺激可提高拔管后自主排尿順利率（不完全性SCI）膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，壓力明顯升高，配合藥物治療期間觀察壓力和容量,留置導(dǎo)尿：拔管時(shí)機(jī),病情平穩(wěn)恢復(fù)期、意識(shí)清楚能配合脊髓休克期結(jié)束已經(jīng)明確下一步治療方案,外部集尿器,尿失禁逼尿肌過(guò)度活躍+括約肌弛緩 逼尿肌弛緩+括約肌弛緩盆底肌松弛,失禁產(chǎn)品

13、系列,,外部集尿器缺點(diǎn),女性患者使用困難需要經(jīng)常更換使用不當(dāng)可引起會(huì)陰部皮膚潰瘍有異味影響社交活動(dòng),恥骨上造瘺,適應(yīng)癥同留置導(dǎo)尿尿路感染率低有創(chuàng)手術(shù)，不是每一個(gè)患者都可以接受,51,間歇性導(dǎo)尿技術(shù),第二次世界大戰(zhàn)后，由英國(guó) Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進(jìn)清潔式導(dǎo)尿法,,適應(yīng)證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100 ml）神志清楚并主動(dòng)配合（手功能好）,禁忌證,尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，

14、以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。下尿路梗阻。手功能障礙。,間歇性導(dǎo)尿,開(kāi)始間歇性導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)多為脊髓休克期后 。在開(kāi)始導(dǎo)尿前，要向患者詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)尿目的，消除患者的顧慮。住院患者由護(hù)理人員進(jìn)行操作。,55,按計(jì)劃飲水：1、每日液體攝入量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過(guò)度充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4

15、點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水各200ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，盡量不大量飲水。,間歇性導(dǎo)尿的飲水計(jì)劃,56,間歇性導(dǎo)尿頻次,開(kāi)始時(shí)每4~6小時(shí)導(dǎo)尿一次，臨床一般每天4-5次。每次導(dǎo)尿量在300~500ml不完全性脊髓損傷患者自主排尿恢復(fù)后，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量200ml~300ml時(shí)，每天導(dǎo)尿3次殘余尿量100ml~200ml時(shí)，可每日導(dǎo)尿1-2次殘余尿量 80ml~100ml時(shí)，可隔天導(dǎo)尿1次,手法和腹壓法,配合間歇性導(dǎo)尿使

16、用，徹底排除殘余尿Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)屏氣（Valsava）: 增加腹壓>50cmH2O。腹壓增加時(shí)可以增加膀胱壁壓力，促使逼尿肌收縮引起排尿手法使用時(shí)以坐位、站位最佳，達(dá)到徹底排除膀胱的尿液,藥物治療,單純導(dǎo)尿術(shù)已經(jīng)被其它治療方法取代或結(jié)合其它治療措施以期提高療效（間歇性導(dǎo)尿﹢藥物治療）　 有抗膽堿能類藥物、腎上腺素能藥物、膽堿能藥物、腎上腺素能阻滯劑、平滑肌松馳劑和骨骼肌松弛劑等藥物

17、。,59,殘余尿量低于80ml無(wú)泌尿系統(tǒng)感染,間歇性導(dǎo)尿停止指征,60,,,間歇導(dǎo)尿簡(jiǎn)圖,61,間歇導(dǎo)尿管,,,,間歇導(dǎo)尿管,,無(wú)觸摸式導(dǎo)尿管,反射性膀胱,適應(yīng)癥逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)較好高位SCI患者可恢復(fù)反射性排尿,反射性膀胱排尿法,尋找刺激逼尿肌排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)來(lái)促進(jìn)排尿觸發(fā)點(diǎn)：扣擊恥骨上區(qū)、擠捏陰莖、牽拉陰毛、刺激肛門(mén)或擴(kuò)張肛門(mén)等以激發(fā)膀胱逼尿肌反射收縮和外括約肌松弛。叩擊的力度適宜，速度50~100次／min每次

18、誘發(fā)時(shí)間5~10分鐘,反射性膀胱注意點(diǎn),逼尿肌過(guò)度活躍+括約肌過(guò)度活躍，因膀胱流出道阻力高，有造成膀胱輸尿管返流的可能植物神經(jīng)過(guò)反射已有腎臟積水慎用,（4）脊髓損傷泌尿系感染的護(hù)理,菌尿常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者無(wú)癥狀者一般不需處理膿尿約96%伴隨感染癥狀SCI患者因膀胱感覺(jué)消失，常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙,護(hù)理,休息多飲水,至少300

19、0ml以上觀察體溫，做好物理降溫留置尿管持續(xù)引流，待體溫正常后拔管,護(hù)理,膀胱沖洗 尿液有渾濁、絮狀物、異味封閉式：通過(guò)輸液式膀胱沖洗器點(diǎn)滴生理鹽水灌注膀胱，沖洗量500~1000ml開(kāi)放式：用注射器每次抽吸50ml生理鹽水，反復(fù)沖洗20次在沖洗前后做好尿液樣本留取遵照醫(yī)囑正確使用抗菌藥物，觀察療效,腎積水護(hù)理,保持膀胱低內(nèi)壓（儲(chǔ)尿期<40cmH2O,排尿期<60cmH2O）是首要原則留置尿管能有效

20、解決下尿路梗阻問(wèn)題留置導(dǎo)尿﹢藥物治療,,(5)健康教育,對(duì)象：病人和家屬內(nèi)容：脊髓損傷各階段膀胱處理，明確自己所處的階段，預(yù)防膀胱感染的目的膀胱的安全壓力和正常生理容量飲水計(jì)劃和間歇性清潔導(dǎo)尿出入量的記錄,,72,,,73,74,間歇導(dǎo)尿物品準(zhǔn)備,1。導(dǎo)尿管（成人通常用No.10-12） 2。洗手液 3。消毒液 4。開(kāi)水 5。有刻度尿壺 6。污物袋 7。一面鏡子（女病人）,75,操作程序,男性病人：

21、1。準(zhǔn)備環(huán)境，如圍屏障，調(diào)整充足之光線。2。用流水及洗手液清潔雙手及抺干3。調(diào)整適當(dāng)體位，通常為半坐臥或坐臥，除下褲子，將兩腿分開(kāi)。將量杯放于兩腿之間。,76,4.打開(kāi)導(dǎo)尿管膠套 ，往膠套內(nèi)加滿溫開(kāi)水，貼在床邊。5. 再用一塊紗布蘸滿洗必泰 清潔尿道口及其周 圍之皮膚。6.用手拿起導(dǎo)尿管（距離管尖約四寸）,77,7.用拇指及食指將 導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)，見(jiàn)有尿液流出時(shí)，再插入少許。8.當(dāng)尿液流停止時(shí)，可用手法和腹壓法，排

22、空膀胱內(nèi)的尿液。9.如無(wú)尿液再流出時(shí)，將導(dǎo)尿管完全拉出。10. 記錄自排尿量和殘余尿量。,78,1.準(zhǔn)備環(huán)境，如圍屏障，調(diào)整充足之光線。2.預(yù)備體位，將量杯及鏡子放于兩腿之間。 3.用拇指及食指將導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)。4.其余同男性病人。,女性病人：,79,1、脊髓休克期過(guò)后才開(kāi)始，避免留置導(dǎo)尿引起泌尿系感染應(yīng)開(kāi)始間歇導(dǎo)尿。2、選擇合適的導(dǎo)尿管，管壁前端潤(rùn)滑充分3、手法輕柔熟練，防止損傷尿道4、導(dǎo)尿完畢后，拔管

23、時(shí)需緩慢，到達(dá)膀胱頸部時(shí)，稍稍停頓，同時(shí)用手壓迫下腹部，最后使全部尿液引出，達(dá)到真正的排空膀胱。5、建立排尿日記。,清潔導(dǎo)尿術(shù)健康教育：,80,6、在間歇性導(dǎo)尿開(kāi)始階段，每星期檢查尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌計(jì)數(shù)。7、耐心教會(huì)家屬或患者本人掌握間歇性導(dǎo)尿術(shù)。8、指導(dǎo)患者根據(jù)自己的殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。9、定期到醫(yī)院復(fù)查，并帶上自己的排尿日記。 10、如發(fā)現(xiàn)尿液的顏色、性狀、量異?；蝮w溫異常及時(shí)尋求醫(yī)生幫助。,清潔導(dǎo)尿術(shù)健康教育：,小