外科學(xué)7麻醉

1、第七章 麻 醉,麻醉學(xué)教研室 彭道珍,第一節(jié) 緒 論,麻醉最基本的任務(wù)：在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務(wù)，但其他如急救復(fù)蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容和范疇。,麻醉方法及分類：,1全身麻醉 吸入全麻 靜脈

2、全麻 表面麻醉 2局部麻醉 局部浸潤麻醉 鎖骨上徑路 區(qū)域阻滯 臂叢阻滯 肌間溝徑路 神經(jīng)阻滯 腋徑路

3、 頸叢阻滯 3椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 4復(fù)合麻醉5基礎(chǔ)麻醉,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備。,麻醉前病情評估,圍手術(shù)期潛在的危險因素：手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。

4、外科疾病本身所引起的病理生理改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。,評估的方法和措施具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）五級分類法（表8-2）進(jìn)行評估。,麻醉前準(zhǔn)備事項,（一）體格方面的準(zhǔn)備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。,營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充分認(rèn)識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100mmHg較為安全。患呼吸系統(tǒng)疾病者，應(yīng)檢

5、查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險仍較大。,精神狀態(tài)的準(zhǔn)備：胃腸道的準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁 飲4小時。小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4—8小時，禁水2—3小時。麻醉設(shè)備、用具及藥物的準(zhǔn)備： 麻醉前用藥,目的,消

6、除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強(qiáng)全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。,藥物的選擇,麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時間。,常用藥物,,麻醉選擇的原則,總的原則是要在滿足手術(shù)要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。應(yīng)根據(jù)病人的情況包括年齡、所擬行手術(shù)的部位、方式、術(shù)者的特

7、殊要求和技術(shù)水平，以及并存病的嚴(yán)重程度，重要臟器功能，病人情緒與合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外還應(yīng)考慮包括麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等。,麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理,麻醉期間的監(jiān)測和管理：（一）呼吸功能的監(jiān)測 : 保持呼吸功能正常是一項十分重要的任務(wù)：1.麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：2麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險的，應(yīng)及時處理。3.監(jiān)測：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功

8、能正常的指標(biāo)：氧分壓80-100毫米汞柱，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.4。,其他監(jiān)測：除以上監(jiān)測還應(yīng)密切觀察全身情況。如非全麻病人應(yīng)注意神志和表情的變化。小兒的體溫監(jiān)測，全麻病人的尿量監(jiān)測，心功能不良者應(yīng)行心電監(jiān)測。,麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理,（一）監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、給氧。特殊病人心電監(jiān)測，脈搏氧飽和度，尿量和體溫監(jiān)測。（二）全麻后清醒延遲的處理：（三）保持呼吸道通暢：（四）維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：（五）

9、惡心嘔吐的處理：,主要是保持呼吸道通暢，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及注意麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處理。,全 身 麻 醉,定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。,全身麻醉藥,常用吸入麻醉藥：（1）氣態(tài)吸入性麻醉藥：（2）液態(tài)吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。,理化性質(zhì)與藥理性能：,（1） 吸入麻醉藥的強(qiáng)度

10、是以最低肺泡有效濃度（MAC）來衡量的：MAC越小，其麻醉效能越強(qiáng)。從表8-4可見，吸入麻藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，即油/氣分配系數(shù)越高，其麻醉強(qiáng)度越大，而MAC則越小。MAC也可以作為衡量麻醉深度的指標(biāo)。（2） 吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān):血/氣分配系數(shù)越低，其誘導(dǎo)和蘇醒的速度則越快。,理化性質(zhì)與藥理性能：,（3）代謝與毒性：主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝

11、過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。,常用靜脈麻醉藥及其優(yōu)缺點：,肌肉松弛藥：作用特點：它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術(shù)操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來的危害。作用機(jī)制和分類：肌松藥的作用機(jī)制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒

12、堿為代表的非去極化肌松藥。,應(yīng)用肌松藥的注意事項：為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨應(yīng)用。應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。低溫降低可延長肌松藥的肌松作用。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質(zhì)者慎用。,麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)

13、用,氣管內(nèi)插管術(shù),全身麻醉的實施全麻的誘導(dǎo)：病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神態(tài)消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。吸入誘導(dǎo)法：靜脈誘導(dǎo)法：全麻的維持：全麻五要素就是意識喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,全麻深度的判斷：乙醚吸入麻醉的典型體征：乙醚本身特點是：麻醉深度變化較慢，層次分明，臨床上易理解和掌握其分期基本點仍為當(dāng)今麻醉深度的判斷參考。乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是：以對意識

14、、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全麻過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。,全麻深度的辨認(rèn)要點：應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對意識、感官、運動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。,全麻的并發(fā)癥及處理反流與誤吸：（二）呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通氣量不足：主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥，血氣分析示PaCO2>

15、50mmHg，PH100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。心律失常：高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）：先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。,局 部 麻 醉,定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)點是：簡便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識清醒。,局麻藥的藥理,化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類。國內(nèi)常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布

16、比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬酰胺類。,理化性質(zhì)和麻醉性能：離解常數(shù)能影響：起效時間：PKa愈大，離子部分愈多，它不具親脂性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時起效時間延長。彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng)蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，其作用時間越長。根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類：麻醉效能弱和作用時間短的普魯卡因。麻醉效能和作用時間均為中等的利多卡因。麻醉效能強(qiáng)而作用時間

17、長的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。,局麻藥毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應(yīng)，其程度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴(yán)重者可致死。如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者稱高敏反應(yīng)。1．常見原因：（1）一次用量超過病人耐量。（2）誤注入血管內(nèi)。（3）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。（4）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低。2.癥狀：3預(yù)防,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：1．吸收與分布：從作用部位

18、吸收 血液循環(huán) 分布 肺 血流灌注較好的器官 心、腦、腎 肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響：藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為避免血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成人一次用藥的限量。作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴(kuò)張，故能加速局麻藥吸收。血管收縮藥：在局麻藥中添加少

19、量腎上腺素（1：20萬）可使血管收縮，延緩麻藥吸收，延長局麻藥作用時間并減少毒性作用。生物轉(zhuǎn)化和清除：,處理：（1）輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定5～10mg。（2）如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉1～2mg/Kg。如驚厥反復(fù)發(fā)作，應(yīng)靜注琥珀膽堿1mg/Kg，立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸。（3）如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率<60次/分，可靜注阿托品0.5mg。（4）呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插管，進(jìn)

20、行心肺復(fù)蘇。,局部麻醉方法表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱為表麻。局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用稱為局部浸潤麻醉?；静僮鞣椒ǎ撼Ｓ盟幬铮鹤⒁恻c：,區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。,神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它所支配的區(qū)

21、域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。實施原則：操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。臂叢神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)支配上肢，它主要由C5—8和T1脊神經(jīng)的前支組成。①常用方法：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和腋徑路。②常用局麻藥為：。③適應(yīng)證與并發(fā)癥：,頸叢神經(jīng)阻滯：頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌肉和皮膚。① 常用局麻藥： ② 適應(yīng)證與并發(fā)癥：可用于